老年病三科,肝硬化腹水病人的護理查房,2,疾病介紹,護理程序,內(nèi)容,病例導入,健康教育,4,3,一種由不同病因引起的慢性、進行性、 彌漫性肝病。以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié) 節(jié)形成為特征,臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要 表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦 病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥。,概念,4,我國最常見,病因,5,各種病因反復作用肝臟,肝細胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生,將肝小葉重新分割形成假小葉,再生結(jié)節(jié)形成,肝硬化,肝功能減退 門靜脈高壓,發(fā)病機制,6,代償期,失代償期,肝硬化有哪些 臨床表現(xiàn)呢,肝功能減退 門靜脈高壓,7,（一）肝功能代償期 早期癥狀較輕，缺乏特異性,癥狀,乏力、納差、惡心 腹脹、腹瀉、 上腹隱痛,體征,消瘦 肝、脾輕度腫大,實驗室檢查,肝功基本正常,8,（二）肝功失代償期,1.肝功能減退 （1）全身癥狀： 肝病面容 （2）消化道癥狀 食欲減退,消瘦,乏力,肝病病容,厭食,黃疸,9,（二）肝功失代償期,1.肝功能減退 （3） 出血、貧血： 凝血因子減少 脾功能亢進 毛細血管脆性增加有關(guān) 營養(yǎng)不良 腸道吸收障礙 胃腸失血 脾功能亢進,出血,貧血,胃腸道紫癜,10,（二）肝功失代償期,1.肝功能減退 （4）內(nèi)分泌紊亂,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房發(fā)育,色素沉著,雌激素 腎上腺皮質(zhì)功能 醛固酮 抗利尿激素,11,（1）脾大、脾功能亢進： 全血細胞減少 RBC WBC PC,2.門脈高壓癥,12,（2）側(cè)支循環(huán)的建立與開放,食管胃底靜脈曲張：破裂出血 腹壁靜脈曲張：水母頭狀 痔靜脈擴張,13,（3）腹水：是最突出的臨床表現(xiàn),腹水、臍疝形成,蛙腹 行走困難 呼吸困難 臍疝、胸水,14,患者，女性，88歲，主因腹脹、納差1年，加重1周于2016-12-01-10:19入院。,病例導入,15,病例導入,現(xiàn)病史：患者1年前無誘因出現(xiàn)腹部憋脹、膨隆，伴雙下肢浮腫，未系統(tǒng)診治。今年7月患者因腹脹、納差就診太鋼醫(yī)院，診斷肝硬化、腹腔積液、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，給予靜點人血白蛋白、營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂治療。病情好轉(zhuǎn)后出院。院外腹脹逐漸加重，1周前在太鋼醫(yī)院門診給予腹腔穿刺，抽取出650ml積液。近1周患者因腹部憋脹，影響進食，活動后氣短入住我科，自發(fā)病以來精神、食欲差，小便少，大便正常。 既往史：否認肝炎、結(jié)合病史。否認高血壓、糖尿病史。無外傷、手術(shù)史。有血漿輸注史 過敏史：對磺胺類藥物過敏。 心理和社會支持情況：患者神清，精神差，社會支持情況一般，擔心治療效果。 自理能力評分：50分 壓瘡評分：12分 跌倒評分：4分,16,查體： 入院時查體：體溫36.2，呼吸20次/分，血壓118/73mmhg，血氧飽和度91%，神志清楚，言語流利，回答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，口唇無紫紺，咽無充血，雙肺呼吸音弱，未聞及濕性啰音。未聞及胸膜摩擦音，心率84次/分，律齊，未聞及心包摩擦音，腹部膨隆，全腹無壓痛，反跳痛，肝、脾觸診不理想，雙下肢中毒浮腫。于2016-12-01-19：00，患者皮膚彈性差，血管質(zhì)量差，與家屬溝通同意后給予中心靜脈置管術(shù)，于19:30患者腹腔大量積液，腹部憋脹難忍，協(xié)助患者取平臥位，左下腹部為穿刺點，給予行腹腔穿刺置管引流術(shù)，引出淡黃色腹水約1100ml。,病例導入,17,病例導入,實驗室檢查： 2016-12-01查： 生化全套示：總膽紅素15.66umol/L，直接膽紅素9.06umol/L，白蛋白28.86g/L，球蛋白34.15g/L， 血常規(guī)示：白細胞計數(shù)4.00x109/L，中性粒細胞百分率65.70% ，血紅蛋白99.0g/L，血小板計數(shù)62.00x109/L。 腹部彩超示：1.肝臟彌漫性病變（肝硬化） 2. 膽壁增厚型改變-考慮：繼發(fā)性改變3.慢性膽囊炎伴膽結(jié)石 4.腹水大量 全胸片示：兩肺紋理增粗、胸腔積液 心電圖示：竇性動過速，平均心室率134次/分，平均心房率134次/分，室性早搏。,18,入院診斷：肝硬化 腹水、肝癌？ 低蛋白血癥 、 低鈉血癥,病例導入,19,護理診斷,1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。與肝功能減退引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。 2、體液過多:與門靜脈高壓、肝功能減退引起的鈉水潴留有關(guān)。 3、 活動無耐力：與肝功能減退、腹水有關(guān). 4、有感染的危險：與機體抵抗力低下等因素有關(guān)。 5、氣體交換受損：與肺部炎癥，咳嗽頻繁有關(guān)。 6、焦慮：與擔心疾病預后、經(jīng)濟負擔等有關(guān)。 7、潛在并發(fā)癥：上消化道出血，肝性腦病，肝腎綜合征.,20,護理目標,1.病人能描述營養(yǎng)不良的原因，遵循飲食計劃，保證各種營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。 2.能敘述腹水和水腫的主要原因，腹水和水腫有所減輕，身體舒適感增加。 3.監(jiān)測各項指征，病人無并發(fā)癥的發(fā)生。,21,體液過多：與肝功能減退引起水鈉潴留有關(guān),護理措施： 1.體位：平臥位，腹脹明顯時取半臥位休息，以使隔下降，有利于呼吸。下肢水腫可抬高下肢，以利水腫消退。 2.避免腹內(nèi)壓驟增：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。 3.用藥護理：使用利尿劑（螺內(nèi)酯40mg口服bid、呋塞米片40mg口服qd）時應注意水電解質(zhì)的平衡。如果出現(xiàn)軟弱無力、心悸等要及時通知醫(yī)生。推注利尿劑（托拉塞米10mg）時速度宜慢。并注意觀察藥效反應。 4.病情觀察：觀察腹水和下肢水腫的消長，準確記錄出入量。遵醫(yī)囑應用利尿劑或放腹水后更應密切觀察。檢測血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，以及及時發(fā)現(xiàn)并糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，防止肝性腦病、功能性腎衰竭的發(fā)生。,22,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與肝功能減退引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān) 護理措施： 1)飲食護理：原則：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、清淡易消化 能量來源：以碳水化合物為主，戒除煙酒，避免刺激性食物 蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞、瘦肉） 血氨升高時限制或禁食蛋白質(zhì)，選擇植物蛋白 維生素：多食蔬菜、水果，如：西紅柿、柑橘等富含VitC 限制水鈉：水：1000ml/天 鈉每天500800mg 氯化鈉1.22.0g 少食用高鈉食品：咸肉、醬油、醬菜、含鈉味精、罐頭食品 多食用低鈉食品：糧谷類、瓜茄類、水果等 可添加檸檬汁、食醋等改善食品調(diào)味 ，增加食欲。,23,咸肉,罐頭,醬油,含鈉味精,24,活動無耐力：與肝功能減退、腹水有關(guān).,護理措施： 1.囑病人臥床休息，保證充足的休息和睡眠，調(diào)節(jié)室溫、整理床單位、營造舒適環(huán)境，提供更佳的睡眠環(huán)境。 2.協(xié)助病人日?；净顒?。 3.與病人一起制定活動計劃，注意循序漸進，適應個體活動量，以病人耐受為主。,25,有感染的危險：與機體抵抗力低下等因素有關(guān)。,1、做好生活護理：保持床單位及衣服的清潔干燥。 2、遵醫(yī)囑合理應用抗生素 2、適當活動，翻翻身拍拍背，防止肺部感染 3、加強營養(yǎng)支持,26,氣體交換受損：與肺部炎癥，咳嗽頻繁有關(guān)。,1、提供安靜舒適、空氣潔凈的環(huán)境，溫度和濕度適宜。 2、保持呼吸道通暢：遵醫(yī)囑予以低流量給氧（3L/min）,指導并鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠不易咳出者，予以霧化吸入。（布地奈德1mg+沙丁胺醇10mg霧化bid） 3用藥護理：遵醫(yī)囑給與抗生素（22/424/4哌拉西林他唑巴坦3.375g靜滴bid,25/4至今拉氧頭孢1.0+vitk1 5mg靜滴bid）；止咳、祛痰藥物（氨溴索60mg靜推bid,復方甘草口服液10ml口服tid）,掌握藥物的療效和不良反應。,27,焦慮：與擔心疾病預后、經(jīng)濟負擔等有關(guān)。,護理措施： 1.耐心解釋病情及療效，并以同病房其他病情穩(wěn)定的患者為例，鼓勵患者，消除患者的心理顧慮，保持心情舒暢，將使病情進展緩慢甚至病變趨于靜止，從而幫助病人樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣 。 2.經(jīng)常巡視病房，態(tài)度和藹，充滿自信，增加于病人的交談時間，一起討論 其可能面對的問題，對所提疑問應耐心給以解答，在精神上給予病人真誠的安慰和支持，在交談中要防止無意間傷害病人。 3.鼓勵患者講出內(nèi)心的感受和憂慮,了解不良情緒產(chǎn)生的起因。 4.引導病人親屬從情感上多關(guān)心病人。,28,潛在并發(fā)癥：上消化道出血，肝性腦病，肝腎綜合征. 護理措施： 1.上消化道出血是導致肝硬化患者死亡的重要原因之一，上消化道大出血期間，患者要絕對臥床休息，頭偏向一側(cè) 、保持呼吸道通暢、清除口腔內(nèi)積血、預防口腔感染；做好皮膚護理、保持皮膚清潔、干燥、經(jīng)常更換臥位。應按時為患者翻身、最長不超過4小時，對大小便失禁者尤應注意保持皮膚和床褥干燥，按摩骨突出部位，促進局部血液循環(huán)，預防褥瘡的發(fā)生，出現(xiàn)嘔血黑便時，應禁食24-72小時，待病情穩(wěn)定。出血停止，且無嘔血癥狀可給予溫涼流質(zhì)飲食，逐漸改為低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白易消化的半流質(zhì)飲食。飲食宜少量多餐，不易過飽。 2.肝性腦病是肝硬化腹水最嚴重的并發(fā)癥，死亡率極高?；颊弑３执蟊阃〞?， 遵醫(yī)囑使用導瀉藥，如：乳果糖，開塞露，減少腸內(nèi)毒素的吸收。 3.遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測血氨、血紅蛋白、血細胞比容等指標。 4.密切觀察病人意識狀態(tài)，生命體征、和嘔吐及排泄物的情況；最好有專人陪護，做好安全防護措施；做好消毒隔離制度防止交叉感染。,29,3.用藥護理,靜脈滴注： 阿莫西林克拉維酸鉀1.2gTid抗炎抗感染；10% 葡萄糖補液；人血白蛋白qd補充白蛋白； 口服藥物：枸櫞酸鉀2g口服qid補鉀 利尿消腫：托拉塞米10mg靜推bid；,30,4.皮膚護理 保持清潔衛(wèi)生，防止壓瘡。（常有皮膚搔癢、長期臥床等） 保持皮膚清潔干燥，患者消瘦，受壓部位皮膚給予透明貼貼膜保護，定時協(xié)助患者更換體位 清潔皮膚可使用性質(zhì)柔和的潤膚品。 必要時給予約束以防抓撓皮膚，致感染。 保持床單元的整潔、干燥、無渣屑，及時更換床單。,31,5、管路的護理,腹腔穿刺放腹水的護理： 術(shù)前說明注意事項，測量體重、腹圍和生命體征，排空膀胱以免誤傷； 術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測生命體征，觀察有無不良反應； 術(shù)后用無菌紗布覆蓋穿刺部位，有積液可用明膠海棉。 術(shù)畢束緊腹帶，以免腹內(nèi)壓驟然下降； 記錄腹水量、性狀、顏色，腹水培養(yǎng)接種應在床旁進行，每個培養(yǎng)瓶至少接種10ml腹水，標本及時送檢。,32,效果評價,. 1天后腹脹有所減輕，仍有雙下肢水腫， 能陳述減輕水鈉潴留的有關(guān)措施，正確測量和記錄出入量和腹圍和體重，腹水和皮下水腫及其引起的身體不適有所減輕。 .未發(fā)生上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。 .病人恐懼焦慮減輕，能配合治療。病人能自己選擇符合飲食治療計劃的食物，保證每天所需熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)成分的攝入。,33,2016-12-03：復查血 白細胞計數(shù)5.57x109/L,中性粒細胞百分率58.2%， 血紅蛋白99.0g/L，紅細胞計數(shù)2.69x109/L。,34,1、疾病知識指導 心理調(diào)適：樹立信心，保持愉快心情 飲食調(diào)理：遵循飲食治療原則和計劃，忌酒煙 預防感染：注意保暖和個人衛(wèi)生 2、休息與活動 睡眠應充足，生活起居有規(guī)律 視病情適當活動，以