兒科護(hù)理學(xué) (Pediatrics Nursing),泌尿系統(tǒng)疾病 患兒的護(hù)理,瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 兒科 陳玲玲,主要內(nèi)容,小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn),急性腎小球腎炎,病 因,發(fā) 病 機(jī) 理,臨 床 表 現(xiàn),治 療 原 則,護(hù) 理,概 述,教學(xué)目的與要求,了解：小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn) 急性腎小球腎炎的病因與發(fā)病機(jī)理 熟悉：急性小球腎炎的治療原則 掌握：急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)、護(hù) 理診斷及護(hù)理措施,小兒泌尿系統(tǒng) 解剖生理特點(diǎn),解剖特點(diǎn) 生理特點(diǎn) 小兒排尿及尿液特點(diǎn),腎：相對(duì)大，位置低,輸尿管：長而彎曲，易被壓扁,膀胱：位置較高，充盈時(shí)可入腹腔,尿道：較短，且靠近肛門；男嬰尿道雖長，但常有包莖，可引起上行感染。,1、解剖特點(diǎn),2、生理特點(diǎn),新生兒出生時(shí)腎單位已達(dá)成人水平，也具備大部分成人的功能,但由于發(fā)育尚未成熟,整個(gè)機(jī)體和腎臟的調(diào)節(jié)能力較弱,腎功能僅能滿足健康狀態(tài)下的需要而缺乏儲(chǔ)備,一般至11.5歲才達(dá)到成人水平。,生理特點(diǎn),1.胎兒腎功能（通過胎盤完成機(jī)體的排泄和調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定） 2.腎小球?yàn)V過率 3.腎小管重吸收及排泄功能 4.腎小管濃縮和稀釋功能 5.酸堿平衡（碳酸氫鹽的閾低，新生兒及嬰幼兒易發(fā)生酸中毒） 6.腎臟的內(nèi)分泌功能（腎素、血管緊張素、醛固酮均等于/高于成人）,腎小球?yàn)V過率,生后一周為成人的1/4 早產(chǎn)兒更低 36個(gè)月為成人的1/2 612個(gè)月為成人的3/4 11.5歲達(dá)成人水平 不能有效地排出過多的水分和溶質(zhì),腎小管重吸收及排泄功能,新生兒腎糖閾較成人低，iv輸入/大量口服G.S時(shí)易出現(xiàn)尿糖； 新生兒排鈉能力較差，輸入過多鈉，鈉潴留和水腫； 低體重兒排鈉較多如輸入不足，可出現(xiàn)鈉負(fù)平衡而致低鈉血癥。,腎小管濃縮和稀釋功能,腎小管濃縮和稀釋功能較差 大量水負(fù)荷/輸液過快時(shí)易出現(xiàn)水腫 入量不足時(shí)發(fā)生脫水甚至誘發(fā)急性腎功能不全,3、小兒排尿及尿液特點(diǎn),(1)尿量和排尿次數(shù) (2)排尿控制 (3)尿的性質(zhì),(1) 尿量和排尿次數(shù),尿量為每小時(shí)13ml/kg 為正常 每小時(shí) 1.0ml/kg 為少尿 幼 兒 200ml/m 學(xué)齡前 300ml/m 學(xué)齡期 400ml/m 每小時(shí) 0.5ml/kg 為無尿（ 3050ml/日） 正常每日尿量(ml)約為(年齡-1)100+400,排尿次數(shù)（日） 尿量（ml/日）,新生兒期 2025 80200 嬰兒期 1516 400500 幼兒期 67 500600 學(xué)齡前期 600800 學(xué)齡期 8001400,(2)排尿控制,脊髓反射完成，以后建立腦干大腦皮層控制 3歲左右小兒能控制排尿 通過控制尿道外括約肌和會(huì)陰肌控制排尿 若3歲以后仍保持這種排尿機(jī)制，不能控制膀胱逼尿肌收縮，則出現(xiàn)不穩(wěn)定膀胱，表現(xiàn)為白天尿頻尿急，偶然尿失禁和夜間遺尿。,(3)尿的性質(zhì),尿 色 正常小兒尿色淡黃 酸堿度 PH值在57范圍 尿液滲透壓和尿比重 尿蛋白 尿細(xì)胞和管型,尿液滲透壓和尿比重,尿液滲透壓從新生兒時(shí)期逐漸增加,一歲約接近成人水平 兒童通常為500800mmol/L; 尿比重為1.0111.025 尿滲透壓(mmol/L)大致相當(dāng)于(尿比重-1.000)40000,尿蛋白,定性為陰性 定量150mg/日 一般為4080mg/日,尿細(xì)胞和管型,少量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和透明管型 12小時(shí)Addis計(jì)數(shù)： 紅細(xì)胞50萬 白細(xì)胞100萬 管型5000個(gè),小兒腎小球疾病臨床分類,急性腎小球腎炎 腎小球腎炎 急進(jìn)性腎小球腎炎 遷延性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎 1.原發(fā)性腎小球疾病 腎病綜合征 單純性腎病 腎炎性腎病 家族性腎炎 遺傳性腎炎(Alport綜合征) 家族性復(fù)發(fā)性血尿 單純性血尿或蛋白尿 紫癜性腎炎 2. 繼發(fā)性腎小球疾病 狼瘡性腎炎 藥物中毒性腎炎 乙肝相關(guān)性腎炎,急性腎小球腎炎,急性腎小球腎炎,概述 病因和發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 治療要點(diǎn) 護(hù)理,急性腎小球腎炎（AGN），指一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變。 主要表現(xiàn)為：急性起病，血尿、水腫、蛋白尿和高血壓。預(yù)后良好。,一、概述1,但如處理不當(dāng)也可于急性期死于肺水腫、高血壓腦病或急性腎功能不全（ARF） 絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，稱之為急性鏈球菌感染后腎炎（APSGN），即通常臨床所謂的急性腎炎。 514歲多見，男女比例為2：1。,概述2,二、病因和發(fā)病機(jī)制,1、病因 細(xì)菌A組-溶血性鏈球菌 病毒流感、腮腺炎、乙肝 其他肺炎支原體、真菌,鏈球菌致腎炎菌株感染 抗原成分,形成循環(huán)免疫復(fù)合物,腎小球免疫和炎癥反應(yīng),腎小球?yàn)V過率,腎小球基底膜破壞,少尿 無尿,血尿 蛋白尿 管型尿,機(jī)體,沉積于腎小球基底膜激活補(bǔ)體,產(chǎn)生抗體,水腫 高血壓 急性循環(huán)充血,內(nèi)皮C腫脹，系膜C增生,毛細(xì)血管腔閉塞,球管失衡,鈉/水潴留 血容量增加,2、發(fā)病機(jī)理,3、病理,APSGN典型病理表現(xiàn)是： 彌漫性、滲出性和增生性腎小球腎炎,三、臨床表現(xiàn),前驅(qū)感染,典型表現(xiàn),嚴(yán)重并發(fā)癥,不典型表現(xiàn),呼吸道感染 皮膚感染,水腫 少尿 血尿 高血壓,嚴(yán)重循環(huán)充血 高血壓腦病 急性腎功衰,無癥狀病例 腎外癥狀性腎炎 具腎病表現(xiàn)的急性腎炎,典型表現(xiàn),水腫、少尿,血尿,高血壓,2019/8/23,35,可編輯,水腫、少尿,最早出現(xiàn)和最常見的癥狀，同時(shí)伴尿量減少 70有水腫 水腫特點(diǎn)： 下行性 非凹陷性,3050%有肉眼血尿，12周后轉(zhuǎn)為鏡下血尿,血尿,高血壓,約3070%可有高血壓 學(xué)齡前兒童 (120/80mmHg) 學(xué)齡兒童 (130/90mmHg),急性期嚴(yán)重并發(fā)癥,多發(fā)生在起病12周 嚴(yán)重循環(huán)充血 高血壓腦病 急性腎功能不全,嚴(yán)重循環(huán)充血,胸悶不適、煩躁不安 咳嗽、端坐呼吸 肺底細(xì)濕羅音、吐粉紅色泡沫痰 心率增快、心界擴(kuò)大、奔馬律 肝頸征陽性、肝大壓痛,高血壓腦病,嘔吐 劇烈頭痛 視力障礙 驚厥 昏迷,急性腎功能不全,尿量減少（24h尿量250ml） 氮質(zhì)血癥 電解質(zhì)紊亂 代謝性酸中毒,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,尿常規(guī) 血液檢查 腎功能檢查 病灶細(xì)菌檢查 抗鏈球菌的抗體檢查,尿常規(guī),尿蛋白+ 尿沉渣紅細(xì)胞+ 白細(xì)胞+ 可有透明、顆粒和紅細(xì)胞管型,血液檢查,常有輕中度貧血 白細(xì)胞可增高或正常 血沉增快,腎功能檢查,BUN（血尿素氮）可增高 Ccr（內(nèi)生肌酐清除率測定）降低,五、治療要點(diǎn),一般處理 休息 飲食 抗生素 青霉素連用710天, （控制鏈球菌感染和清除殘留病灶）青霉素過敏改用紅霉素 對(duì)癥治療 利尿、降壓、止痙等,利尿,有明顯水腫、少尿或有高血壓及全身循環(huán)充血者，應(yīng)用利尿劑 呋噻米(速尿)12mg/kg/次 Po, im或iv注射68小時(shí)1次。,降壓,如舒張壓持續(xù)升高在90mmHg (12.0kPa)以上時(shí)，可用降壓藥 降壓藥首選: 硝苯地平(心痛定) po或舌下含服 也可用肼苯達(dá)嗪po 利血平口服或肌注(0.07mg /kg.次 必要時(shí)加用卡托普利（巰甲丙脯酸）口服,止痙,選用： 水合氯醛 苯巴比妥（魯米那） 1.52.5mg/kg im、iv,0.1(100mg)/支 地西泮（安定）0.10.3mg/kg,im、iv 慢推（呼吸抑制）10mg/支（2ml）,嚴(yán)重病例的治療,高血壓腦病的治療 嚴(yán)重循環(huán)充血的治療 急性腎功能衰竭的治療,高血壓腦病的治療,降壓常用硝普鈉 用法：25mg加入5%GS500ml（50ug/ml） 開始按每分鐘0.02ml/kg(1ug/kg)速度靜脈滴注 嚴(yán)密監(jiān)測血壓,調(diào)節(jié)藥物滴速 最大不超過每分鐘0.16ml/kg(8ug/kg)以防發(fā)生低血壓,嚴(yán)重循環(huán)充血的治療,嚴(yán)格限制水、鈉入量 用強(qiáng)利尿劑,速尿或利尿酸靜脈注射 伴肺水腫可用硝普鈉 適當(dāng)使用快速強(qiáng)心劑,如毛花甙丙(西地蘭) 難治者采用透析治療,急性腎功能衰竭的治療,尿少或無尿：呋噻米2mg/kg.次,速度4mg/分靜脈注射,無效時(shí)可增加至每次5mg/kg,若仍無利尿效果,則不必再用 嚴(yán)格控制液體入量：日入量按以下公式: 24小時(shí)攝入量=前一日尿量+異常丟失量+不顯性失水量-內(nèi)生水量400ml/M224小時(shí),即不顯性失水減去內(nèi)生水量,六、護(hù)理評(píng)估,健康史 身心狀況 心理社會(huì)狀況,健康史,發(fā)病前14周有無上呼吸道感染或皮膚感染史。 有無發(fā)熱、乏力、頭痛、嘔吐及食欲下降等全身癥狀。 水腫開始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生部位、發(fā)展順序、程度。 24小時(shí)排尿次數(shù)、尿量、尿色。,身心狀況,神志、體位、呼吸、脈搏、血壓及體重 有無頸靜脈怒張及肝大 肺部有無啰音 心率是否增快、有無奔馬律 查看血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化及免疫學(xué)等檢查結(jié)果,心理社會(huì)狀況,了解患兒及家長的心態(tài) 了解對(duì)本病的認(rèn)識(shí)程度 了解患兒及家長對(duì)患兒健康的需求,七、護(hù)理診斷,體液過多 活動(dòng)無耐力 潛在并發(fā)癥 知識(shí)缺乏 有受傷的危險(xiǎn) 皮膚完整性受損的危險(xiǎn),八、預(yù)期目標(biāo),尿量增加、水腫消退。 肉眼血尿消失、血壓維持在正常范圍。 食欲恢復(fù)，進(jìn)食增加，滿足生長需要。 掌握限制活動(dòng)量及飲食調(diào)整方法。 焦慮減輕或消失，情緒穩(wěn)定，能愉快愉快接受治療和護(hù)理。,九、護(hù)理措施,休息 飲食 觀察病情變化 觀察治療效果和藥物副作用 健康教育,十、護(hù)理評(píng)價(jià),浮腫是否減輕或消退，肉眼血尿是否消失，血壓是否恢復(fù)到正常； 是否有效的防止了高血壓腦病及嚴(yán)重循環(huán)充血，活動(dòng)耐力