急性缺血性腦血管病病情評(píng)估及臨床意義,東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 馬榮,四個(gè)問(wèn)題,評(píng)估的由來(lái) Where 誰(shuí)來(lái)評(píng) Who 臨床意義 Why 評(píng)估內(nèi)容 What,病情評(píng)估的由來(lái)-Where,醫(yī)院管理年、醫(yī)院評(píng)級(jí)開(kāi)始正式引入 病歷質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量和水平,誰(shuí)來(lái)評(píng) Who,首診醫(yī)生 ?？漆t(yī)生,意義-Why,判斷病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后 治療方案制定的依據(jù),內(nèi)容-What,診斷 治療 手段、方法,具體評(píng)估內(nèi)容及方法,1、一般內(nèi)容：病情輕重、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸 體查 ：生命征，T P R BP、意識(shí) 決定病人入住普通病房、重癥病房、ICU 是否告病重 病情預(yù)后轉(zhuǎn)歸,2、?？苾?nèi)容及方法 詳詢病史：起病時(shí)間（現(xiàn)病史、既往史、家族史） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)、語(yǔ)言、偏癱 輔助檢查：CT、MR、TCD、彩超、DSA 量表 血液檢查,依據(jù)病因?qū)W,一、血液動(dòng)力學(xué) 血壓：分級(jí)危險(xiǎn)度 心臟：心律失常、心電圖、彩超,二、血管壁（斑塊，炎癥） TCD 頸部血管彩超 MRA、CTA DSA,（一）尋找易損斑塊 1、易損斑塊的直接形態(tài)學(xué)證據(jù) CTA、 DSA 頸動(dòng)脈超聲,2、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的間接證據(jù) 腦結(jié)構(gòu)影像（急性多發(fā)梗死灶） DWI Flair/T2,3、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞的直接證據(jù)（血液動(dòng)力學(xué)） 腦血流微栓子信號(hào) （TCD-MES）,（二）炎癥證據(jù) 梅毒TRUST 血管炎P-ANCA，C-NACA,三、血液成分,凝血四項(xiàng) 血糖 血脂 同型半胱氨酸 血常規(guī),依據(jù)量表,Glows評(píng)分 （略） NISSH評(píng)分（略） ABCD2 ESSEN卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（ESRS）,TIA卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,ABCD2評(píng)分越高卒中風(fēng)險(xiǎn)越高,ABCD2評(píng)分,缺血性卒中發(fā)生比率%,危險(xiǎn)分層： 卒中穩(wěn)定的門診病人0-2分 低危， 3-6分 中危 6分 高危 卒中急性期病人：3分低危，3分高危,非房顫缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（ESRS）,治療策略評(píng)估,圍繞評(píng)估制定方案 溶栓 抗凝 抗血小板最佳方案單一？聯(lián)合？哪種？ 降纖 降脂 其他 管理血壓,溶栓,藥物 起病時(shí)間窗 適應(yīng)癥 禁忌癥,中國(guó)腦血管病防治指南,藥物及時(shí)間選擇建議,1、發(fā)病3小時(shí)以內(nèi)應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療，首選rtPA ， 無(wú)條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶替代； 2、發(fā)病36小時(shí)可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者 應(yīng)該更嚴(yán)格； 3、發(fā)病36小時(shí)在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行 動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究； 4、基底動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng) 放寬。 5、超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注 損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁止溶栓 治療。,2019/8/26,24,可編輯,rtPA治療的選擇標(biāo)準(zhǔn),1、神經(jīng)功能缺損由缺血性腦卒中引起，無(wú)顱內(nèi)出血史. 2、神經(jīng)體征不能自然恢復(fù). 3、血壓控制 收縮壓185mmHg，舒張壓110mmHg。 4、神經(jīng)體征較嚴(yán)重且不是孤立性的。 5、體檢時(shí)無(wú)活動(dòng)性出血或急性創(chuàng)傷(如骨折)的證據(jù). 6、未口服抗凝藥，如口服抗凝藥國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR)應(yīng)1.5.,rtPA治療的選擇標(biāo)準(zhǔn),7、排除蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH),最近48小時(shí)內(nèi) 如進(jìn)行肝素治療，aPTT應(yīng)在正常范圍。 8、癥狀出現(xiàn)3小時(shí)內(nèi)進(jìn)行治療。 9、血小板計(jì)數(shù)100 l09/L。 10、最近3個(gè)月無(wú)頭部創(chuàng)傷和腦卒中病史。 11、排除血糖濃度400mg/dl。 12、最近3個(gè)月無(wú)心肌梗死。,rtPA治療的選擇標(biāo)準(zhǔn),13、無(wú)發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損的癲癇。 14、最近21天無(wú)胃腸道或泌尿道出血。 15、 CT排除多個(gè)腦葉梗死(低密度范圍1/3大腦半 球)。 16、最近l4天無(wú)重大手術(shù)，患者家屬理解治療的可 能危險(xiǎn)性和益處。 17、最近7天無(wú)不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。 18、頭顱CT提示陳舊性腔梗或白質(zhì)疏松并非溶栓的 禁忌條件。,禁忌證,1、昏迷或眼固定偏向一側(cè)的嚴(yán)重阻塞患者: 2、癥狀輕微的卒中患者。 3、前6周內(nèi)有過(guò)卒中的患者; 4、任何已經(jīng)存在的神經(jīng)功能缺損(NISSH評(píng)分22), 5、伴有顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、 顱內(nèi)腫瘤者; 6、收縮壓185mmHg，或舒張壓1l0mmHg, 7、膿毒性栓塞. 8、最近30天內(nèi)有心肌梗死。 9、凝血功能障礙者。,抗凝,藥物：低分子肝素鈉、華法令 適應(yīng)癥 房顫 規(guī)范治療中反復(fù)TIA 進(jìn)展性卒中 禁忌癥 特別強(qiáng)調(diào)急性大面積腦栓塞水腫明顯,抗血小板,阿司匹林 氯比格雷 緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)方 西洛他唑 研究中,缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防 抗血小板藥物規(guī)范化應(yīng)用 專家共識(shí),專家共識(shí)建議一,對(duì)于非心源性栓塞的缺血性卒中建議抗血小板而不能以其他任何藥物代替（I，A) 缺血性卒中TIA應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板（I，A) 如無(wú)禁忌癥，長(zhǎng)期使用抗血小板藥物,專家共識(shí)建議二,1、下列均可作為首選（I，A) 氯比格雷75mg/d 阿司匹林50-325mg/d 緩釋雙嘧達(dá)莫200mg與阿司匹林25mg復(fù)方制劑2次/d,專家共識(shí)建議二,2、(IIa，C) 依據(jù) 各種抗血小板藥物的獲益 風(fēng)險(xiǎn) 費(fèi)用 進(jìn)行個(gè)體化治療,專家共識(shí)建議二,3、（ I.B） 動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA 以及以往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病、或周圍血管病者 優(yōu)先考慮使用氯比格雷（75mg/d）,專家共識(shí)建議二,4、（I，A） 伴有不穩(wěn)定心絞痛、無(wú)Q波MI或冠脈支架植入術(shù)者 氯比格雷300mg此后75mg/d+阿司匹林75-150mg/d，9-12個(gè)月,專家共識(shí)建議二,5、(IIa，C) 近期接受腦動(dòng)脈支架置入術(shù)者 首次給予氯比格雷300mg，此后氯比格雷75mg+阿司匹林75-150mg，30天。 然后改為單用氯比格雷75mg，9-12個(gè)月。 重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定選擇下一步抗血小板藥物,專家共識(shí)建議二,6、（I，A） 不適用抗凝的心源性腦栓塞患者 應(yīng)給予抗血小板治療,腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥 （共識(shí)）,氯吡格雷75mg/d,其它非心源性 缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA， 1、動(dòng)脈粥樣硬化性 2、伴有重要危險(xiǎn)因素（既往卒中史、糖尿病、冠心病、外周血管?。?缺血性卒中/TIA，伴 1、腦動(dòng)脈支架或其他成形術(shù) 2、不穩(wěn)定性心絞痛或無(wú)Q波心梗,臨床描述,氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林75-150mg/d,治療方案,危險(xiǎn)分層,極 高 危,高危,中度高危,阿司匹林75-150mg/d 或 氯吡格雷75mg/d,降脂,血脂異常分類 他汀 貝特 飲食,腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中他汀藥物的分層用藥,其它缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素： 顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化 糖尿病 冠心病 代謝綜合征 持續(xù)吸煙,缺血性卒中或TIA，屬于以下 任一種情況： 有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù) 有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù),臨床描述,強(qiáng)化降脂,2.1mmol/L （80mg/dl）,極高危(II),強(qiáng)化降脂,立即啟動(dòng),標(biāo)準(zhǔn)降脂,2.6mmol/L （100mg/dl）,高危,LDL-C 目標(biāo)值,他汀 治療方案,啟動(dòng)他汀 的LDL-C,危險(xiǎn)分層,極 高 危 (I),極 高 危 (II),高危,2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40%,40%,他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議. 中華內(nèi)科雜志.