新生兒呼吸衰竭的診治,定義,是指各種原因?qū)е碌闹袠泻?或外周性的呼吸生理功能障礙，導(dǎo)致機體出現(xiàn)低氧血癥和/或二氧化碳潴留，動脈血氧分壓 ( PaO250mmHg )、二氧化碳分壓（PaCO250mmHg）,即為呼吸衰竭 新生兒期以急性呼吸衰竭多見,一、病因（以呼吸系統(tǒng)疾病為主，中樞神經(jīng)系統(tǒng)次之）,1、氣道梗阻：后鼻孔閉鎖、皮羅綜合征、聲帶麻痹、氣道分泌物阻塞等 2、肺部疾?。篟DS、新生兒濕肺、吸入綜合征、肺炎、肺出血、肺發(fā)育不良等 3、肺擴張受限：張力性氣胸、縱隔氣腫、腹脹、膈疝 4、心血管系統(tǒng)疾病：先心病、心肌炎、動脈導(dǎo)管未閉等伴心力衰竭和肺水腫所致的呼吸功能不全 5、神經(jīng)、肌肉疾病：HIE、早產(chǎn)兒頻發(fā)呼吸暫停、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、破傷風(fēng)等 6、其它：代謝紊亂（低血糖、低血鈣）、貧血、敗血癥等,新生兒呼吸衰竭的易感因素,1、呼吸肌薄弱，在新生兒，膈肌的作用更為重要，兩側(cè)膈神經(jīng)麻痹就會引起呼吸窘迫，另外膈肌中耐疲勞的肌纖維少易疲勞 2、氣管細小、阻力大，纖毛運動差，容易發(fā)生氣道分泌物阻塞致通氣功能障礙 3、肺泡結(jié)構(gòu)和功能不成熟。肺泡數(shù)量少，肺間質(zhì)血管豐富，使肺組織含氣少而含血多 ；肺泡面積小、肺泡膜較厚，易致?lián)Q氣障礙 4、肺泡表面活性物質(zhì)可因窒息缺氧、感染或酸中毒等減少 5、免疫功能低下，容易發(fā)生肺部感染 6、各種原因所致窒息，使肺血管阻力增加，容易出現(xiàn)肺動脈高壓，導(dǎo)致心衰和呼衰,二、分型,1、按病理生理分型 1）換氣功能障礙型呼吸衰竭 ：又稱低氧性型呼吸衰竭或I型呼吸衰竭。主要由肺實質(zhì)病變引起，血氣PaO2下降 2）通氣功能性障礙型呼吸衰竭： 又稱II型呼吸衰竭 3）混合型呼吸衰竭 2、根據(jù)動脈血氣分析分型 1）低氧血癥型呼吸衰竭（I型呼吸衰竭） PaO250mmHg， PaCO2正?；蚪档?2）低氧血癥伴高碳酸血癥型呼吸衰竭（II型呼吸衰竭） PaO250mmHg， PaCO2 50mmHg,3、按功能部位分型 1）肺衰竭：是由于氣道、肺泡等疾患所致。 2）呼吸泵衰竭：與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患、神經(jīng)肌肉疾患、呼吸機功能不全或呼吸肌疲勞有關(guān) 4、按病因部位分型 1）中樞性呼吸衰竭 2）周圍性呼吸衰竭,三、病理生理,實質(zhì)是缺氧和二氧化碳潴留 完整的呼吸功能包括外呼吸、內(nèi)呼吸及血液攜帶O2和CO2的能力。呼吸衰竭通常指的是外呼吸功能障礙，可分為通氣和換氣功能障礙。 （一）呼吸衰竭的病理生理,1、通氣功能障礙：肺泡與外界氣體交換不足 （1）阻塞性通氣障礙：比較常見，氣道阻力增加引起。新生兒的氣道直徑?。夤堋⒓氈夤艿闹睆椒謩e是成人的 1/3 和1/2 ），氣道阻力明顯大于成人；毛細支氣管的平滑肌薄而少，呼吸道梗阻主要是黏膜腫脹和分泌物堵塞；支氣管壁軟弱，易于塌陷，增加氣道阻力 在新生兒肺部疾病時易于發(fā)生阻塞性通氣功能障礙,（2）限制性通氣障礙：肺和胸廓的擴張與收縮受限引起肺通氣量減少 肺外病變：腦部病變或藥物使呼吸中樞抑制或受損；神經(jīng)肌肉疾病累及呼吸??；胸壁和肺的順應(yīng)性降低，使肺泡不易擴張和回縮（如胸腔積液、積氣、膈疝） 肺部實質(zhì)性病變：如RDS、肺炎、肺纖維化等使肺僵硬不易擴張 胸廓呈水平位，胸骨軟弱，呼吸肌發(fā)育不良（特別是耐疲勞的膈肌纖維較成人少的多，易于疲勞衰竭），呼吸快、橫膈下降程度小等有利于限制性通氣不良的發(fā)生。,2、換氣功能障礙：換氣是肺泡與肺毛細血管網(wǎng)之血流間氧和二氧化碳氣體交換的過程 （1）通氣/血流比值（V/Q）失調(diào) 正常肺內(nèi)V/Q平均為0.8 V/Q過高（0.8）：肺泡通氣正常，而血流量減少，吸入的氣體很少或沒有參與交換，增加了肺泡的死腔量，稱死腔樣通氣 V/Q過低（0.8）：有效肺泡通氣量減低，而肺泡毛細血管血流量正常，類似肺動靜脈短路（功能性分流）,（2） 肺循環(huán)短路（肺內(nèi)分流） 肺部的某些病變，或先天血管異?？稍黾咏馄史至鳎蛇_心排量30%50%），是換氣功能障礙中最嚴重的一種，臨床紫紺嚴重，普通吸氧難以糾正 分流可源于肺外也可源于肺內(nèi)肺外：右向左分流的先心病 高氧高通氣試驗，紫紺不能糾正者，則是心臟水平的右向左分流；PaCO2是衡量肺泡通氣的指標,（3）肺泡彌散障礙：指氣體分子通過肺泡膜（肺泡毛細血管膜）進行氣體交換的過程發(fā)生障礙 肺泡膜面積：越小彌散量越少。足月兒肺泡數(shù)目只有成人的 8%，呼吸儲備能力小，在肺實質(zhì)病變肺不張時，易于引起彌散功能不足 肺泡膜增厚：彌散量小 血液與肺泡氣體接觸時間過短：氣體彌散量下降。在體力負荷加大、血流加快時，血液與肺泡氣體接觸時間縮短而發(fā)生明顯的彌散障礙 單純換氣障礙致血氣變化特點：僅有PaO2下降， PaCO2正?；蚪档停?PaO2/FiO2值明顯減低,（二）、缺氧對機體的影響 1、機體對缺氧的代償和耐受 PaO280mmHg 外周化學(xué)感受器 呼吸加深加快 （通氣量逐漸增加） 中樞化學(xué)感受器（神經(jīng)元線粒體氧化供能減少） 呼吸中樞抑制 機體對缺氧的耐受程度受缺氧發(fā)生的速度、循環(huán)情況、代謝水平、體溫等因素影響；不同臟器對氧的需求量不同,2、缺氧對機體的損傷 1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦的代謝最旺盛，缺氧受損傷也最重，腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦細胞死亡 2）心血管系統(tǒng)：早期可反射性引起心率、心排血量增加，血壓升高；晚期，損害心肌，造成心率變慢，心排量下降，血壓降低；肺動脈高壓（PPHN） 3）腎臟：與缺氧程度、腎血流灌注不足 4）消化系統(tǒng)：胃腸動力障礙、胃腸黏膜出血、壞死 5）內(nèi)分泌系統(tǒng)：代酸，電解質(zhì)紊亂，T3、T4分泌降低；腎上腺皮質(zhì)醇分泌異常 6）其它：免疫功能受損；高膽血癥等,2019/8/30,15,可編輯,（三）高碳酸血癥對機體的影響 1、機體對高碳酸血癥的代償和耐受 高碳酸血癥對腦血管、冠脈及皮膚血管有直接擴張作用，而對其他臟器的血管是收縮的 CO2潴留加重 心血管系統(tǒng)抑制，心率減慢、心輸出量降低、血壓下降 人體對呼吸性酸中毒有較好的代償和緩沖能力,2、高碳酸血癥對機體的損傷 1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：血腦屏障通透性增高，腦間質(zhì)水腫；腦血管擴張，腦血流量增多 2）心血管系統(tǒng)：血壓下降、循環(huán)衰竭；末梢小血管擴張，皮膚潮紅、結(jié)膜充血和水腫 3）對其它系統(tǒng)的影響：腎血管收縮、血流量減少、腎衰,四、呼吸衰竭的臨床表現(xiàn),除原發(fā)病的特殊表現(xiàn)外，呼吸衰竭因有相似的病理生理基礎(chǔ)，臨床表現(xiàn)有許多共同之處 1、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 1）中樞性呼吸衰竭：主要表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不整。早期多為潮式呼吸，晚期出現(xiàn)抽泣樣呼吸 、嘆息樣呼吸、比奧呼吸、呼吸暫停及下頜運動等 2）呼吸器官障礙性呼呼衰竭：主要表現(xiàn)為輔助呼吸肌補償活動增強，并表現(xiàn)出三凹征，鼻翼扇動，發(fā)紺，早產(chǎn)兒可出現(xiàn)呻吟。上呼吸道以吸氣困難為主，下呼吸道以呼氣困難為主。 3）呼吸肌麻痹：呼吸肌群活動減弱、呼吸輻度減小甚至消失 4）呼吸窘迫綜合征：進行性呼吸困難、呼吸窘迫癥狀，即呼吸費力但呼吸頻率快，缺氧明顯,2、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：心率快，血壓升高或降低，心率慢，甚至心搏驟停。發(fā)紺，一般 PaCO250mmHg或SaO285%時出現(xiàn)發(fā)紺。但嚴重貧血時不易表現(xiàn)出發(fā)紺 3、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：煩躁不安，易激惹，意識模糊，視神經(jīng)乳頭水腫，驚厥及昏迷 4、消化系統(tǒng)表現(xiàn)：消化道出血，NEC，肝功能損害 5、泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：蛋白尿，白細胞及管型，少尿或無尿，腎衰竭 6、電解質(zhì)平衡紊亂表現(xiàn)：鉀鈉異常，血糖異常,五、診斷,診斷標準（新生兒呼吸衰竭的診斷標準至今尚無統(tǒng)一的認識，其診斷可通過病因、臨床和實驗室多方面的指標進行判斷） 1、有引起呼吸衰竭的病因存在 2、臨床指標 呼吸困難：RR60次/分（或30次/分）；三凹征、呻吟 青紫：中心性發(fā)紺 神志改變：精神萎靡、反應(yīng)差，肌張力低下 循環(huán)改變：肢端涼，毛細血管再充盈時間延長（4秒），心率減慢100次/分,3、實驗室指標 I型呼吸衰竭：PaO250mmHg（吸入室內(nèi)空氣時） II型呼吸衰竭： PaO250mmHg，PaCO250mmHg 輕癥：PaCO2在5070mmHg；重癥： PaCO270mmHg 注：臨床指標中1、2為必備條件，3、4為參考條件。無條件做血氣分析時，若具備臨床指標的1、2兩項，可臨床診斷為呼吸衰竭,注意： 單憑血氣分析的血氧分壓降低和（或）二氧化碳分壓增加來定義新生兒呼吸衰竭是不夠全面的。低氧可由呼吸衰竭引起，但也可以是心力衰竭所致，所以單純以低氧血癥并不能判斷患兒是否需要呼吸支持； 而高碳酸血癥是相對較可靠的呼吸衰竭指標； 當PaCO2進行性增高60mmHg同時伴動脈PH7.25時常是需要進行輔助機械通氣的指征。,4、呼吸衰竭評估 當懷疑有呼吸衰竭時，應(yīng)快速評估患兒通氣狀態(tài)及肺氣體變換障礙程度 1）通氣障礙評估：呼吸運動強弱、呼吸頻率、幅度、發(fā)紺、是否存在上呼吸道梗阻，是否有意識改變 2）換氣障礙評估：肺泡-動脈氧分壓差、PaO2/PA02、PaO2/Fi02,六、治療原則, 保證足夠的通氣和氧供，改善氧合和促進二氧化碳排出 改善肺循環(huán)，維持心腦腎等臟器的功能 糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 降低機體氧耗量 治療原發(fā)病及并發(fā)癥,（一）病因治療 病因治療是呼吸衰竭治療的根本，如對RDS采用PS替代治療；先心病心力衰竭伴肺水腫所致呼吸 功能不全應(yīng)采用正性肌力藥和利尿劑；對于肺部感染先用合理的搞感染治療；有后鼻孔梗阻者給以口腔人工氣道的放置 （二）恢復(fù)通氣和改善換氣 1、保持呼吸道通暢 1）保持適當體位，盡量打開氣道 2）清除呼吸道分泌物 吸痰 吸入氣體的濕化和溫化 胸部物理治療：翻身、拍背等 3）氣管插管和氣管內(nèi)吸引,2、氧療與呼吸支持 吸氧：低氧血癥較高碳酸血癥的危害更大，故在呼吸衰竭早期應(yīng)給以吸氧。常用鼻導(dǎo)管、面罩及頭罩給氧 氧療注意問題：不能增加CO2的排出 長時間、高濃度 （FiO260%70%）:氧中毒、高氧損傷、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP） 輔助機械通氣：盡管吸氧可能糾正低氧，嚴重的呼吸衰竭常常需要氣管插管和機械通氣給以支持，機械通氣已成為呼吸衰竭治療的主要手段 特殊呼吸支持：高頻通氣，一氧化氮吸入治療，體外膜肺（ECMO）。,（三）支持和對癥處理 1、保暖、保持安靜，降低氧耗 2、保證能量供給，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 （1）維持血糖在正常高值，防止低血糖發(fā)生 （2）糾正各型酸堿平衡紊亂 （3）維持水、電解質(zhì)平衡 3、維持正常血壓和組織器官的良好灌注 （1）循環(huán)狀況及血壓的監(jiān)護 （2）維持組織器官的良好灌注：必要時可使用膠體液和血管