妊娠劇吐的診斷及臨床處理,主講人 韋建迪,妊娠早期約50的孕婦會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐，25 僅有惡心而無嘔吐，25無癥狀。這些癥狀多始于 孕4周，孕9N時(shí)最為嚴(yán)重；60的孕婦孕12周后癥 狀自行緩解，91的孕婦孕20周后緩解，約10的 孕婦在整個(gè)妊娠期持續(xù)惡心嘔吐u。，。再次妊娠惡 心嘔吐復(fù)發(fā)率為15281O”。1。妊娠劇吐是妊 娠嘔吐最嚴(yán)重的階段，往往因醫(yī)患對(duì)早孕期用藥安 全性的顧慮而延誤就診或治療不足導(dǎo)致孕婦嚴(yán)重 并發(fā)癥甚至危及母親生命，被迫終止妊娠。因此， 早期識(shí)別、正確處理具有重要臨床意義。中華醫(yī)學(xué) 會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織國內(nèi)有關(guān)專家參考 國際妊娠劇吐的診療指南，以及止吐藥物在妊娠早 期應(yīng)用的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合國內(nèi)臨床實(shí) 踐，制定了“妊娠劇吐的診斷及臨床處理專家共識(shí) f2015)”，旨在規(guī)范和指導(dǎo)婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)妊娠劇吐的 臨床處理，改善妊娠結(jié)局，減少不必要的醫(yī)源性終 止妊娠。,一、定義 妊娠劇吐指妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的惡 心、嘔吐引起脫水、酮癥甚至酸中毒，需要住院治 療。有惡心嘔吐的孕婦中通常只有0310發(fā) 展為妊娠劇吐，是否需要住院治療常作為臨床上判 斷妊娠劇吐的重要依據(jù)之一m1。,二、診斷 1臨床表現(xiàn)9叫：(1)病史：妊娠劇吐為排除性診 斷，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，排除可能引起嘔吐的其他疾 病，如胃腸道感染(伴腹瀉)、膽囊炎、膽道蛔蟲、胰 腺炎(伴腹痛，血漿淀粉酶水平升高達(dá)正常值510 倍)、尿路感染(伴排尿困難或腰部疼痛)、病毒性肝 炎(肝炎病毒學(xué)陽性，肝酶水平升高達(dá)1 000 UL以 上)或孕前疾病(如糖尿病引起的嘔吐、Addison,病)。應(yīng)特別詢問是否伴有上腹部疼痛及嘔血或其 他病變(如胃潰瘍)引起的癥狀。(2)癥狀：幾乎所有 的妊娠劇吐均發(fā)生于孕9周以前，這對(duì)鑒別診斷 尤為重要t”。典型表現(xiàn)為孕6周左右出現(xiàn)惡心、嘔 吐并隨妊娠進(jìn)展逐漸加重，至孕8周左右發(fā)展為持 續(xù)性嘔吐，不能進(jìn)食，極為嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模 糊、譫妄甚至昏迷、死亡。,2體征：孕婦體質(zhì)量下降，下降幅度甚至超過 發(fā)病前的5，出現(xiàn)明顯消瘦、極度疲乏、口唇干裂、 皮膚干燥、眼球凹陷及尿量減少等癥狀。 3輔助檢查n牛5-：(1)尿液檢查：饑餓狀態(tài)下機(jī) 體動(dòng)員脂肪組織供給能量，使脂肪代謝的中問產(chǎn)物 酮體聚積，尿酮體檢測(cè)陽性；同時(shí)測(cè)定尿量、尿比 重，注意有無蛋白尿及管型尿；中段尿細(xì)菌培養(yǎng)以 排除泌尿系統(tǒng)感染。(2)血常規(guī)：因血液濃縮致血紅 蛋白水平升高，可達(dá)150 gL以上，紅細(xì)胞比容達(dá) 45以上。(3)生化指標(biāo)：血清鉀、鈉、氯水平降低， 呈代謝性低氯性堿中毒，67的妊娠劇吐孕婦肝酶 水平升高，但通常不超過正常上限值的4倍或300 UL； 血清膽紅素水平升高，但不超過4 mgd!f1 mgdl= 171 IxmolL)；血漿淀粉酶和脂肪酶水平升高可達(dá) 正常值5倍；若腎功能不全則出現(xiàn)尿素氮、肌酐水 平升高。(4)動(dòng)脈血?dú)夥治觯憾趸冀Y(jié)合力下降 至22 mmolL。上述異常指標(biāo)通常在糾正脫水、恢 復(fù)進(jìn)食后迅速恢復(fù)正常。(5)眼底檢查：妊娠劇吐嚴(yán) 重者可出現(xiàn)視神經(jīng)炎及視網(wǎng)膜出血。,三、特殊并發(fā)癥 1甲狀腺功能亢進(jìn)“21：6070的妊娠劇吐 孕婦可出現(xiàn)短暫的甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)，表現(xiàn)為 促甲狀腺激素(TSH)水平下降或游離T。水平升高， 原因在于phCG的p亞單位結(jié)構(gòu)與TSH化學(xué)結(jié)構(gòu)相 似，妊娠后13一hCG水平升高，刺激甲狀腺分泌甲狀 腺激素，繼而反饋性抑制TSH水平。常為暫時(shí)性， 多數(shù)并不嚴(yán)重，一般無需使用抗甲狀腺藥物。原發(fā) 性甲亢患者很少出現(xiàn)嘔吐，而妊娠劇吐孕婦沒有甲亢的臨床表現(xiàn)(如甲狀腺腫大)或甲狀腺抗體，應(yīng)在 孕20周復(fù)查甲狀腺功能，甲狀腺激素水平通常會(huì) 恢復(fù)正常。,2Wernicke腦病1：一般在妊娠劇吐持續(xù)3周 后發(fā)病，為嚴(yán)重嘔吐引起維生素B。嚴(yán)重缺乏所致。 約10的妊娠劇吐患者并發(fā)該病，主要特征為眼肌 麻痹、軀干共濟(jì)失調(diào)和遺忘性精神癥狀。臨床表現(xiàn) 為眼球震顫、視力障礙、步態(tài)和站立姿勢(shì)受影響，個(gè) 別可發(fā)生木僵或昏迷?；颊呓?jīng)治療后死亡率仍為 10，未治療者的死亡率高達(dá)50。,四、治療 持續(xù)性嘔吐并酮癥的妊娠劇吐孕婦需要住院 治療，包括靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)充多種維生素、糾正脫水及 電解質(zhì)紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥。 1一般處理及心理支持治療：應(yīng)盡量避免接觸 容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品或添加劑。避免早晨空 腹，鼓勵(lì)少量多餐，兩餐之間飲水、進(jìn)食清淡干燥及 高蛋白的食物。醫(yī)務(wù)人員和家屬應(yīng)給予患者心理 疏導(dǎo)，告知妊娠劇吐經(jīng)積極治療23 d后，病情多 迅速好轉(zhuǎn)，僅少數(shù)孕婦出院后癥狀復(fù)發(fā)，需再次人 院治療。,2糾正脫水及電解質(zhì)紊亂嗍：(1)每天靜脈滴注 葡萄糖液、葡萄糖鹽水、生理鹽水及平衡液共 3 000 ml左右，其中加入維生素B。100 mg、維生素 B，100 mg、維生素C 23 g，連續(xù)輸液至少3 d(視嘔 吐緩解程度和進(jìn)食情況而定)，維持每天尿量 1 000 ml?？砂凑掌咸烟?5 g+胰島素1 u+10 KCl 1015 g配成極化液輸注補(bǔ)充能量，但應(yīng)注 意先補(bǔ)充維生素B。后再輸注葡萄糖，以防止發(fā)生 Wernicke腦病u，。常規(guī)治療無效不能維持正常體質(zhì) 量者可考慮鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)由于其 潛在的母親嚴(yán)重并發(fā)癥，只能在前述治療無效時(shí)作 為最后的支持治療”。(2)一般補(bǔ)鉀34 gd，嚴(yán)重 低鉀血癥時(shí)可補(bǔ)鉀至68 gd。注意觀察尿量，原 則上每500毫升尿量補(bǔ)鉀1 g較為安全，同時(shí)監(jiān)測(cè) 血清鉀水平和心電圖，酌情調(diào)整劑量。根據(jù)血二氧 化碳水平適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液糾正代 謝性酸中毒，常用量為125250 ml次。,2019/8/30,11,可編輯,3止吐治療：(1)止吐藥物的安全性：由于妊娠 劇吐發(fā)生于妊娠早期，正值胎兒最易致畸的敏感時(shí) 期，因而止吐藥物的安全性備受關(guān)注。維生素B。 或維生素B。一多西拉敏復(fù)合制劑：研究證實(shí)，早孕期妊娠劇吐應(yīng)用安全、有效，于2013年通過美國食品 與藥品監(jiān)督管理局(FDA)認(rèn)證，推薦作為一線用藥”1， 但我國尚無多西拉敏。甲氧氯普胺(其他名稱： 胃復(fù)安)：多中心前瞻|!生研究顯示，早孕期應(yīng)用甲氧 氯普胺并未增加胎兒畸形、自然流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 新生兒出生體質(zhì)量與正常對(duì)照組相比沒有顯著差 異”1。另1項(xiàng)大樣本量研究顯示，早孕期應(yīng)用甲氧 氯普胺并未增加新生兒出生缺陷、低出生體質(zhì)量、 早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)崢1。,最近1項(xiàng)評(píng)價(jià)孕期應(yīng)用甲氧氯普胺安全性特 大樣本量(120余萬例)的研究進(jìn)一步證實(shí)，該藥并 未增加出生缺陷(包括神經(jīng)管畸形、大血管轉(zhuǎn)位、室 問隔缺損、房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、主動(dòng)脈縮窄、 唇裂、腭裂、肛門閉鎖或狹窄、肢體短小)以及早產(chǎn)、 死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)u01。昂丹司瓊(其他名稱：恩丹西酮)： 為5一羥色胺3型受體拮抗劑，迄今最大樣本量(60余 萬例)的單胎妊娠、早孕期孕婦應(yīng)用昂丹司瓊的安 全性研究顯示，該藥未增加自然流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、新 生兒出生缺陷、早產(chǎn)、新生兒低出生體質(zhì)量及小于胎 齡兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)n”，但也有報(bào)道與胎兒唇裂有關(guān)u”。 最近美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)認(rèn)為盡管缺乏 足夠證據(jù)證實(shí)昂丹司瓊對(duì)胎兒的安全性，但其絕對(duì) 風(fēng)險(xiǎn)是很低的，應(yīng)權(quán)衡利弊使用u，。另一方面，昂丹 司瓊有增加患者心臟QT間期延長(zhǎng)引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型 室性心動(dòng)過速的潛在風(fēng)險(xiǎn)，故FDA建議單次使用,劑量不應(yīng)超過16 mg，有QT問期延長(zhǎng)、心功能衰竭、 低鉀血癥、低鎂血癥個(gè)人及家族史的患者在使用昂 丹司瓊時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及心電圖n2。1”。同時(shí)，另1項(xiàng) 隨機(jī)對(duì)照雙盲研究證實(shí)，靜脈滴注甲氧氯普胺與昂 丹司瓊的止吐效果近似，但后者的副反應(yīng)如嗜睡、 口干、尿酮癥發(fā)生率低于甲氧氯普胺，而甲氧氯普 胺以其對(duì)胎兒較安全、止吐效果良好且價(jià)廉的優(yōu)勢(shì) 成為妊娠劇吐孕婦的另一選擇u。異丙嗪：1項(xiàng) 隨機(jī)對(duì)照雙盲研究結(jié)果顯示，異丙嗪的止吐療效與 甲氧氯普胺基本相似，但甲氧氯普胺的副反應(yīng)發(fā) 生率卻低于異丙嗪”51。,此外，有文獻(xiàn)還報(bào)道，孕早期應(yīng)用異丙嗪止吐 雖然未增加出生缺陷率發(fā)生率，但在妊娠晚期持續(xù) 使用可致新生兒發(fā)生戒斷效應(yīng)和錐體外系反應(yīng)一，。 糖皮質(zhì)激素：研究報(bào)道，甲基強(qiáng)的松龍可緩解妊娠 劇吐的癥狀，但鑒于早孕期應(yīng)用與胎兒唇裂相關(guān)16。81， ACOG建議應(yīng)避免在孕10周前作為一線用藥，且僅 作為頑固性妊娠劇吐患者的最后止吐方案n。 (2)妊娠劇吐的常用止吐藥物：見表1。,4終止妊娠指征：(1)體溫持續(xù)高于38；(2) 臥床休息時(shí)心率120次min；(3)持續(xù)黃疸或蛋白 尿；(4)出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎及神經(jīng)性體征；(5)有顱 內(nèi)或眼芪出血經(jīng)治療不好轉(zhuǎn)者；(6)出現(xiàn)Wernicke腦病。,五、妊娠劇吐的用藥流程 妊娠劇吐的用藥流程2”見圖1。,六、預(yù)后和預(yù)防 加用苯海拉明50100 mg，每4d,時(shí)1次，n服或直腸內(nèi)給藥(每日不超過400 mg) 有脫水 聯(lián)合應(yīng)用下列任何1種藥物： (1)甲氧氯普胺510 rag,每8小時(shí)1次， 口服、肌內(nèi)注射或靜脈滴注； (2)昂丹司瓊48 mg，每12JJ,時(shí)1次， 肌內(nèi)注射或口服： (3)異丙嗪125250 mg，每4小時(shí) 1次，肌內(nèi)注射或口服，也可直腸內(nèi)給藥 靜脈補(bǔ)液及靜脈補(bǔ)充多種維生素a； 聯(lián)合應(yīng)用下列任何i種藥物： (1)甲氧氯普胺510 mg，每8小時(shí)1次， 靜脈滴注： (2)昂丹司瓊8 mg，每12小時(shí)1次靜脈 滴注，至少在15 rain靜脈滴注完； (3)異丙嗪125250 rag,每4小時(shí)1次 靜脈滴注： (4)在上述藥物無效時(shí)加甲基強(qiáng)的松龍n 16 rag,每9小時(shí)1次，靜脈滴注或口服， 連續(xù)3 d，用藥超過2周即逐漸減量。直至 最低有效劑量；如果有效，使用總期限不 應(yīng)超過6周 注：(1)應(yīng)用該流程時(shí)必須排除其他原因引起的嘔吐；(2)在任何步驟，如果有指 征都應(yīng)考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；8建議任何需要水化和嘔吐超過3周的患者每日補(bǔ)充維生 素B，100mg，連續(xù)23 d，其次，補(bǔ)充多種維生素；“在孕10周前使用糖皮質(zhì)激素 可能會(huì)增加胎兒唇裂風(fēng)險(xiǎn) 圖1妊娠劇吐的用藥流程,一些研究認(rèn)為，妊娠劇吐孕婦的子代 低出生體質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)并未增加，且圍產(chǎn)兒 結(jié)局與無妊娠劇吐者相比也無顯著差異口”。 而最近1項(xiàng)大樣本量研究報(bào)道，早孕期發(fā) 生妊娠劇吐的孕婦發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)輕 微升高，在孕中期(1221周)因妊娠劇吐人 院者，孕37周前發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)上升 2倍