前列腺炎診療進(jìn)展,鄭新民 教授 武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科,導(dǎo) 言,CP約占泌尿外科門診病人的25%（Lipsky,1989)。其病因復(fù)雜，癥狀變化多樣，臨床上對病因診斷和治療一直缺乏行之有效的方案和方法，療效不盡人意,近年來，新觀念、分類方法和治療方案不斷出現(xiàn)，提高了前列腺炎的臨床診療水平,應(yīng)用解剖,流行病學(xué),一、發(fā)病率,前列腺炎，50歲以下男性最常見。人群發(fā)病率為5%8.8%（Moon 等，1997）,Stamey(1980)認(rèn)為約50男性 一生中曾罹患前列腺炎，其中50% 為新發(fā)病例,二、病因構(gòu)成,前列腺炎尤其CP，曾被認(rèn)為是單一的感染性疾病，越來越多的研究顯示，非感染性因素也是前列腺炎的重要原因,慢性前列腺炎病因構(gòu)成,臨床分類,評 價(jià),1978年，Grant 基于細(xì)菌病原學(xué)，首先提出了一種分類方法，基本上概括了所有前列腺炎的臨床類型，二十余年來一直作為前列腺炎的臨床診斷分類的標(biāo)準(zhǔn)，對多數(shù)感染相關(guān)的前列腺炎的診治有較好的指導(dǎo)作用,一、前列腺炎傳統(tǒng)分類,急性細(xì)菌性前列腺炎 （acute bacterial prostatitis ,ABP）,前列腺炎 (proststitis),慢性細(xì)菌性前列腺炎 （chronic bacterial prostatitis,CBP ),慢性非細(xì)菌性前列腺炎 （non or abacterial prostatitis,NBP),前列腺痛（prostatodynia,Pdy),前列腺炎各型臨床特征,二、NIH新分類法,1995年，美國國家健康研究院（National Institute of Health, NIH)首先提出了NIH的分類方法，于1998年獲國際前列腺炎協(xié)作組（International Prostatitis Collaborative Network, IPCN)認(rèn)可,NIH前列腺炎分類,病 因 學(xué),型（急性細(xì)菌性）前列腺炎（ABP）,血行、逆行和淋巴道感染引起的前列腺急性炎癥，致病菌主要有淋球菌、金葡菌及大腸桿菌等, 型（慢性細(xì)菌性）前列腺炎,細(xì)菌感染引起的前列腺慢性炎癥，多有慢性尿路感染病史。常見致病菌為：大腸桿菌屬、沙門氏菌屬、克雷白菌屬等,值得注意的是：,EPS培養(yǎng)檢出多為革蘭氏陽性菌如葡萄球菌等，這類細(xì)菌多為尿道、生殖道正常寄生菌屬。而大量的臨床研究已證實(shí)真正的CBP致病菌多為革蘭氏陰性菌屬,1.大腸桿菌屬，65%80% 2.假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬 和產(chǎn)氣大腸桿菌屬，10%15% 3.其它，5%25%,型:慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（CPPS）,發(fā)病機(jī)制未明，病因?qū)W十分復(fù)雜 多種病因同時(shí)起作用，其中一種或幾種起關(guān)鍵作用 許多不同疾病，但具有相同或相似的臨床表現(xiàn) 疾病已經(jīng)治愈，造成的損害與病理改變?nèi)猿掷m(xù)獨(dú)立起作用, A炎性CPPS,病原體可以是某些細(xì)菌、衣原體、支原體 局部原核生物DNA的檢出率高達(dá)77 可能厭氧菌及細(xì)菌變異為L型有關(guān),膀胱頸功能失調(diào)導(dǎo)致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化學(xué)性炎癥。尿流動力學(xué)常提示尿道閉合內(nèi)壓升高, B非炎性CPPS,盆壁緊張性肌痛，致痛性免疫因子如激肽、白三烯的作用，精神-神經(jīng)-疼痛環(huán)路的建立等都可能與CPPS的癥狀有關(guān),免疫病理途徑在非炎癥性CPPS中的作用,中樞神經(jīng)系統(tǒng)與下尿路,UDS異常 （尿道閉合壓升高等）,排尿異常,脊髓,疼痛,大腦皮層,盆底痙攣,P,尿液返流,CPS-神經(jīng)-肌肉環(huán)路的建立,應(yīng)當(dāng)指出的是 以上因素都直接或間接有-受體的參與， 因而應(yīng)用-受體阻制劑對這類病人可取得 較好的療效, B 非炎性CPPS 可能與前列腺本身并無關(guān)系，缺 乏E.P.S及尿流動力學(xué)改變，完全為一種 盆壁、會陰神經(jīng)肌肉功能紊亂,腎上腺素能刺激增強(qiáng),功能性尿道梗阻,神經(jīng)肌肉因素,疼痛及排尿困難等臨床表現(xiàn),無癥狀,慢性前列腺炎,尿道高張力,前列腺內(nèi)尿液返流,化學(xué)性前列腺炎癥,細(xì)菌感染,免疫反應(yīng),慢性前列腺炎多因素發(fā)病機(jī)制圖解,局部因素（如：炎癥等）,全身因素（如： 緊張、心理,因素、全身植物神經(jīng)功能失調(diào)等）,型（無癥狀）前列腺炎,病因不明，目前相關(guān)研究較少,診 斷,型（急性細(xì)菌性）前列腺炎（ABP）,LUTS(儲尿、排尿癥狀):如尿頻、尿急、排尿困難 局部癥狀明顯：會陰部疼痛 急性感染癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高等,DRE前列腺觸痛明顯；經(jīng)直腸前列腺 B超（TRUS）可發(fā)現(xiàn)腫大的前列腺或前列 腺膿腫,慢性前列腺炎,除了ABP以外，其它類型的前列腺炎（慢性前列腺炎）由于癥狀、體征較為近似、模糊，單憑臨床癥狀難以將其分類或確診,2019/8/31,39,可編輯,也有人把這一組癥狀（包括典型的局部彌 散性疼痛或不適、排尿功能紊亂以及性功能異 常等）稱之為“慢性前列腺炎綜合征”(chronic prostatitis syndrome,CPS)或“前列腺炎樣癥狀” （prostatitis-like symptoms）,NIH-CPSI (1),疼痛或不適 1 在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不適 -是 否 a. 肛門與陰囊間 .1 .0 b. 睪丸 .1 .0 c. 陰莖頭 .1 .0 d. 腰骶部，膀胱區(qū) .1 .0,2. 上一周是否經(jīng)歷過 -是 否 a.排尿時(shí)疼痛或燒灼感 .1 .0 b.射精時(shí)或其后感 疼痛或不適 .1 .0,3 上一周，上述部位疼痛或不適的頻度 .0 從不 .1偶爾 .2 有時(shí) .3 經(jīng)常 .4 多數(shù)時(shí)候 .5 總是,4. 您覺得用哪個(gè)數(shù)字來描述您的疼痛或不適最合適？ 0 1 2 3 4 5 無痛， （1到9表示依次增加） 6 7 8 9 10 最痛,NIH-CPSI(2),排 尿 5. 上一周里排尿不凈的感覺頻度 .0 從不 .1 少于的次數(shù) .2少于的次數(shù) .3 大約半數(shù) .4 半數(shù)以上 .5 幾乎總有,6. 上一周中，排尿后不到小時(shí)又有排尿的感覺的頻度 .0 從沒有 .1 次中不到次 .2 不足半數(shù) .3 大約半數(shù) .4 多于半數(shù) .5 幾乎總是,癥狀影響 7. 上述癥狀是否影響你日常生活 .0 無影響 .1 僅有一點(diǎn) .2 有一些 .3 很多,8. 你是否總在考慮著你的癥狀 .0 沒有 .1 僅有一點(diǎn) .2 有些時(shí)侯 .3 不時(shí)地在想,NIH-CPSI(3),生活質(zhì)量 9. 如不治療就這樣過以后的生活 ，你怎么想? .0 非常滿意 .1 滿意 .2 基本滿意 .3 滿意與不滿意差不多各半 .4 基本上不滿意 .5 不滿意 .6 非常不滿意,NIH-CPSI 得分 疼痛: 項(xiàng)目1a,1b,1c,1d,2a,2b,3和4合計(jì)= ； 排尿癥狀：項(xiàng)目5,6合計(jì)= ： 生活質(zhì)量的影響：項(xiàng)目7,8和9合計(jì)= ； 癥狀嚴(yán)重程度（疼痛+排尿癥狀）： 輕 09 中度1018 重度 18-31 總體評價(jià)：輕度114 中度1529 重度3043,慢性前列腺炎診斷分類,慢性前列腺炎綜合征的存在只能提示可能存在前列腺炎，但不能進(jìn)行明確分類。若要進(jìn)一步做到分類診斷，則須進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,E.P.S（expressed prostatic secretion) 鏡檢,每高倍視野（ 400）下E.P.S中白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10個(gè)以上，或可見多個(gè)吞噬有卵磷脂小體的巨噬細(xì)胞存在常提示前列腺炎癥的存在。常同時(shí)伴有卵磷脂小體的減少,評 價(jià),近二十年來，該項(xiàng)檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 10個(gè)白細(xì)胞/HP）沒有變化。在初段尿和中段尿無白細(xì)胞的情況下，其診斷特異性較強(qiáng),Meares-Stamey 實(shí)驗(yàn)（四杯實(shí)驗(yàn)）,這個(gè)實(shí)驗(yàn)可較準(zhǔn)確地區(qū)分CBP和NBP，曾被譽(yù)為診斷慢性細(xì)菌性前列腺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”,VB1: 初段尿10ml; VB2:中段尿10ml;( 尿量達(dá)200ml時(shí)； E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。 Meares-Stamey 實(shí)驗(yàn)（四杯實(shí)驗(yàn)）,評 價(jià),E.P.S和VB3中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞或/和細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，提示慢性細(xì)菌性前列腺炎，較準(zhǔn)確定位診斷作用，較好區(qū)分CBP（）、NBP（）和A和 B,缺點(diǎn) 操作繁瑣，易污染，多用于科研，有時(shí)可用二杯實(shí)驗(yàn)（VB2和VB3）代替,細(xì)菌培養(yǎng),E.P.S或VB3中培養(yǎng)出致病菌（尤其革蘭氏陰性菌）是診斷細(xì)菌性前列腺炎較為可靠的證據(jù),精液分析,在排除尿路感染（UTI）和膀胱炎癥的情況下，精液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)106/ml或細(xì)菌培養(yǎng)103菌落/ml的情況下，常提示男性生殖道感染,缺點(diǎn)：缺乏定位診斷作用,優(yōu)點(diǎn) 了解前列腺炎對精液質(zhì)量的影響 對于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附屬腺炎的可能，如精囊炎,評價(jià),經(jīng)直腸前列腺超聲,是診斷前列腺疾病最為有效的超聲手段 價(jià)廉、方便、迅速，對比分辨率優(yōu)于CT和MRI 在TRUS引導(dǎo)下行前列腺穿刺或活檢,CPS的TRUS聲像所見,治 療,型（急性細(xì)菌性）前列腺炎,在中段尿培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，選用針對敏感致病菌的抗生素 致病菌未明時(shí)，宜首選氟喹諾酮類（如諾氟沙星、氧氟沙星等）,慢性前列腺炎（、）, 型（慢性細(xì)菌性）前列腺炎 選用針對敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌藥物是治療CBP的基礎(chǔ)?；前奉惡头Z酮類藥物常作為首選,治療CBP抗生素應(yīng)用規(guī)范舉例,緩解癥狀的藥物： 鎮(zhèn)痛劑：非甾體類抗炎藥物如雙氯滅痛（經(jīng)直腸給藥途徑可取得更好的療效，并可降低副作用） 1-受體阻制劑 鎮(zhèn)靜劑等 理療：如前列腺按摩、熱療（前列腺微波治療）等, 型（慢性非細(xì)菌性）前列腺炎,對于NBP，早期可短期試用抗生素治療，若無明顯療效，可改用其他緩解癥狀的藥物。不可過度依賴抗生素治療,A 可選治療藥物及措施,1-受體阻制劑/或合用抗菌藥物 植物制劑 別嘌呤醇（降低尿酸水平，減少尿液返流的刺激） 非甾體類抗炎藥物 雙氯滅痛栓，環(huán)氧化酶-2（COX2）抑制劑等 鎮(zhèn)靜劑 理療（前列腺按摩，經(jīng)尿道微波治療等） 肌松?。冗蛏匙冢?心理治療 生物反饋治療,B可選治療藥物及措施,1-受體阻滯劑 肌松劑（氯唑沙宗） 鎮(zhèn)痛劑 緩解精神壓力 生物反饋治療,CPPS的非藥物治療,生物反饋及盆底訓(xùn)練 原理：盆底肌肉最大的收縮可誘發(fā)最大的舒張,緩解盆壁緊張 性肌痛和下尿路癥狀。（最早曾用于女性尿失禁） 方法：提肛訓(xùn)練；脈沖電、磁刺激。 應(yīng)用：用于頑固性CPPS，可使33%的患者緩解癥狀,電脈沖生物反饋治療,脈沖發(fā)生器,電腦程序控制,體外磁療儀 （Extracorporeal Magnetic Innervation, ExMI）,脈沖磁場誘導(dǎo)的肌肉收縮,有關(guān)CPPS的幾個(gè)問題,有關(guān)抗生素的應(yīng)用：短期、試用，無效立即停用 其它微生物（衣原體、衣原體）與CPPS的關(guān)系 存在爭論，多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)不支持其為CPPS病因，可在免疫學(xué)檢測基礎(chǔ)上短期試用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 A和B的區(qū)別，白細(xì)胞作為唯一鑒別標(biāo)準(zhǔn)的局限性（與癥狀的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)）,型（無癥狀細(xì)菌性）前列腺炎,一般不需治療，除非伴有男子不育或 準(zhǔn)備進(jìn)行腔內(nèi)檢查和操作,慢性前列腺炎應(yīng)綜合治療 其主要目標(biāo)是：緩解疼痛、