容易發(fā)生醫(yī)療糾紛的環(huán)節(jié),劉 鑫 中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院,常見的醫(yī)療糾紛發(fā)生環(huán)節(jié),門診、急診風險（1）,掛號問題 掛號的意義 再次就診是否應(yīng)當掛號 未經(jīng)掛號就診的風險 病房中擅自為患者打針、輸液 診療手續(xù)不全，舉證困難,門診、急診風險（2）,臨床醫(yī)師和護士要加強門診病歷書寫 無論何種情形，醫(yī)師應(yīng)當記錄接診情況 護士應(yīng)當記錄留觀及重要處置記錄 不原意接受輔助檢查的處理 不愿意留觀的處理,門診、急診風險（3）,涉及護理環(huán)節(jié)包括：注射、輸液、急診留觀、門診手術(shù)室 主要注意藥物反應(yīng)和藥物遲發(fā)性反應(yīng)，因此，門診、急診注射、輸液的病人在治療結(jié)束后盡可能不要讓患者馬上離開。,門診、急診風險（4）,在崗的護理人員，堅守崗位，注意觀察，尤其是沒有陪同的患者 患者自帶藥問題,門診、急診風險（5）,門診輔助檢查室檢查結(jié)果的發(fā)放 缺乏門診資料患者投訴及訴訟的接待 強調(diào)由患方先舉證 在患方?jīng)]有提供相關(guān)資料的情況下，不要擅自承諾,入院環(huán)節(jié)（1）,患者入院處理 重視入院程序的制定和規(guī)范 規(guī)定內(nèi)容，護士應(yīng)當不折不扣地用到每個病人的接到上，不要遺漏項目 入院須知的制作及注意要點 入院須知是重要的入院文件 內(nèi)容：授權(quán)簽字人、貴重物品、外出、餐食等,入院環(huán)節(jié)（2）,申請陪護及陪護人員的管理 什么樣的病人可以設(shè)立陪護人員 患者有精神病、出現(xiàn)精神異常，或者有自殺傾向者，一定要通知家屬設(shè)立陪護 注意處理好陪護人員之間的關(guān)系，協(xié)調(diào)矛盾 與陪護服務(wù)公司的關(guān)系 有的律師會利用醫(yī)院提供兩位以上陪護人員來作為索賠的依據(jù),陪護風險告知書,病人設(shè)立陪護的重要性 陪護人的條件 陪護的時間要求 陪護人的職責,入院環(huán)節(jié)（3）,醫(yī)師接診患者中的風險 患者癥狀不典型，很多癥狀隱蔽，容易發(fā)生誤診，從而容易導(dǎo)致誤治 嚴重問題 缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃；,查房,強調(diào)三級查房制度的落實，是醫(yī)院證明自己履行“最佳注意義務(wù)”的關(guān)鍵 嚴重問題 危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；,手術(shù)及相關(guān)問題（1）,注意手術(shù)的資質(zhì) 器官移植、增高術(shù)、醫(yī)學(xué)美容 有的省還對手術(shù)實施分類分級準入 術(shù)前風險評估 查房 術(shù)前小結(jié) 術(shù)前討論,手術(shù)及相關(guān)問題（2）,術(shù)前談話 知情同意書,診斷不明確，如何確定手術(shù)方式,上級醫(yī)師全面評估手術(shù)風險 核查術(shù)前必要檢查是否已經(jīng)全部有結(jié)果 術(shù)中冰凍病理診斷,手術(shù)告知書的重點注意交待手術(shù)風險，尤其是告知其可能誤切、二次手術(shù)等。,手術(shù)及相關(guān)問題（3）,知情同意書簽署中的特殊問題 緊急情況的處理 選擇治療方式、手術(shù)方式 家屬代簽字 患者或者家屬按手印 變更手術(shù)方式，改變手術(shù)范圍,輔助檢查,存在問題 缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單； 告知不充分，尤其是輔助檢查的局限性和可能存在假陰性假陽性的風險 常見輔助檢查存在問題舉例 B超、CT、病理冰凍,患者的隱私問題,隱私權(quán)的概念 患者在醫(yī)師、護士面前無隱私可言 糾紛情況： 產(chǎn)婦的家庭住址、電話被泄露 患者住院期間常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)“抗HIV（）”引發(fā)的訴訟,患者住院期間的其他風險,患者、陪同、探視家屬摔傷 患者醫(yī)療收費 患者未經(jīng)請假外出,患者未經(jīng)醫(yī)護人員許可私自外出的 不得同意患者請假外出,發(fā)現(xiàn)患者外出，醫(yī)師、護士要在病歷中記錄。 外出時間長的，要通知患者及其家屬，告知其危害，及時回病房，并做記錄。,關(guān)于患者死亡的風險,患者死亡，家屬對死因有爭議，醫(yī)護人員要告知尸體程序 告知的內(nèi)容包括： 法律相關(guān)規(guī)定：尸體解剖決定權(quán)、尸體解剖時限 尸體解剖的重要性 不進行尸體解剖可能面臨的后果 將相關(guān)內(nèi)容予以記錄,三級護理的規(guī)范和落實,最近，護理等級經(jīng)常成為患者出現(xiàn)問題后患方找茬的突破口 主要在特級護理和一級護理上 患者自殺的案例 患者猝死的案例,醫(yī)院的病歷書寫與保管,當前，對醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實施醫(yī)療機構(gòu)舉證的制度，以及醫(yī)療事故處理條例等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當前形勢的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。,前 言,病歷的功能在擴展,刑事或者民事傷害案件中的證據(jù) 商業(yè)保險理賠的根據(jù) 醫(yī)保付費憑據(jù) 醫(yī)療鑒定依據(jù) 醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù),病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。 因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。,舉證不能與敗訴,醫(yī)療機構(gòu)舉證不能的幾種情況 病歷丟失 病歷被證明為偽造 病歷內(nèi)容有缺陷 醫(yī)療行為本身有問題 對方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機構(gòu)舉證時出現(xiàn)第1、2種情況,病歷 檢查資料 剩余藥品及其包裝 輸液、注射等器具 醫(yī)師的陳述 證人證言 錄像資料,醫(yī)療機構(gòu)可能具有的證據(jù),病歷的證據(jù)價值,書證的證明力一般大于其他物證 病歷屬于書證 病歷是醫(yī)護人員依醫(yī)療職務(wù)行為形成的特殊文件 最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第77條第1項：國家機關(guān)、社會團體依職權(quán)制作的公文書證的證明力一般大于其他書證 病歷真?zhèn)闻袛?規(guī)定第70條：一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應(yīng)當確認其證明力：書證原件及核對無誤的復(fù)制件。,遇患方不愿意簽字如何處理（1）,如實記錄所見、所聞、所交待的內(nèi)容 2位以上的醫(yī)務(wù)人員簽字 司法實踐的做法與此類似，如果醫(yī)院的做法無效，司法機關(guān)的做法也無效。,遇患方不愿意簽字如何處理（2）,要善于找第三方人員做見證 其他患者或家屬 警察,病歷規(guī)范化書寫與保管,病歷書寫常見問題 文件缺失 記錄過分簡單、單調(diào) 涂改、完善 簽名不規(guī)范 病歷保管常見問題 病歷失竊 病歷中的文件丟失 環(huán)節(jié)病歷閱讀人無限制,加強病歷的管理（1）,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在病案管理上要轉(zhuǎn)變觀念 醫(yī)院在病案管理上要采取的4個措施 護士站的病歷應(yīng)該加強防盜措施 重視病案室的負責人任命 病歷閱讀人受到限制 專人傳送病歷,加強病歷的管理（2）,病歷復(fù)注意事項 申請人 申請人提交的法定文件和證件 復(fù)印的內(nèi)容 主觀部分不能復(fù)印，只復(fù)印客觀部分 復(fù)印后核對并蓋章 注意要蓋騎縫章 依法收費,醫(yī)療事故鑒定相關(guān)問題,當前鑒定中存在的誤區(qū),鑒定專家水平參差不齊 臨床上是專家，鑒定上是外行 鑒定結(jié)論實質(zhì)上是醫(yī)療質(zhì)量分析報告,病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（1）,鑒定的本質(zhì) 鑒定人運用自己的知識和經(jīng)驗對既往發(fā)生事件的分析和判斷 法律事實和客觀事實：鑒定是鑒定人對法律事實的分析和判斷 因此，鑒定結(jié)論取決于 鑒定人的知識、經(jīng)驗和水平 用于證明法律事實的證據(jù)即送鑒材料,病歷與醫(yī)療鑒定關(guān)系解析（2）,醫(yī)療鑒定的尷尬 醫(yī)患雙方意見分歧，能夠賴以進行鑒定的材料有限 最終，醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是惟一的依據(jù)。 醫(yī)療鑒定的現(xiàn)實 鑒定人對病歷作出分析的結(jié)果 病歷記載的好壞、詳略，直接關(guān)系到鑒定的結(jié)論,病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響（1）,影響鑒定的因素 鑒定人員素質(zhì)、水平 鑒定資料的占有 鑒定資料的來源 醫(yī)患雙方提供,病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響（2）,鑒定資料種類 醫(yī)患雙方陳述 錄音、錄相資料 其他鑒定、檢驗資料 病歷,要重視護理人員的病歷,護理文件與醫(yī)療文書相比，最大的不同在于前者具有系統(tǒng)性、連續(xù)性 護理文書對醫(yī)療病歷尤其是病程記錄具有補充作用 重視護理病歷的證據(jù)價值,病歷書寫質(zhì)量對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的影響3,所以，從某種程度說，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結(jié)論對你是否有利。,鑒定的實質(zhì) 鑒定專家對病歷資料的主觀分析,醫(yī)療機構(gòu)參加鑒定的準備工作（1）,專人負責 集中精力應(yīng)對糾紛 在于積累處理醫(yī)療糾紛的經(jīng)驗 醫(yī)療質(zhì)量管理的要求，建立充分而有效的反饋機制 北京一家醫(yī)院訴訟多敗訴多的教訓(xùn) 懂醫(yī)的律師參與最好,醫(yī)療機構(gòu)參加鑒定前的準備工作（2）,充分準備具體做法 充分了解對方的情況：鑒定申請、掌握或提出的證據(jù)、認為存在醫(yī)療過錯的理由和根據(jù)、證人、出席鑒定會的人員 熟悉病歷 內(nèi)部論證會：臨床專家、律師甚至參加過鑒定的人參與 書寫答辯和準備應(yīng)訴材料：答辯狀、陳述理由書面材料、證據(jù)目錄和清單,醫(yī)療機構(gòu)在鑒定會上的注意事項（1）,鑒定會上要服從有關(guān)人員的安排，注意聽證程序，不要與對方發(fā)生沖突和爭吵 尊重專家 確定合理的參加鑒定會的人員，盡可能讓涉嫌事故責任的醫(yī)師、護士回避,醫(yī)療機構(gòu)在鑒定會上的注意事項（2）,必要時要對對方的發(fā)言提出異議 采用策略性打斷對方發(fā)言的方法有注意提高自己發(fā)言的效果 對方一邊陳述一邊哭泣，影響醫(yī)院聽取陳述 患方發(fā)言存在給醫(yī)方定性、扣帽子的情況，對醫(yī)院、醫(yī)師無端指責、侮辱 對方陳述大量與鑒定無關(guān)但可能影響專家作出結(jié)論的內(nèi)容,對鑒定結(jié)論的審查要點,最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定第29條： 審判人員對鑒定人出具的鑒定書，應(yīng)當審查是否具有下列內(nèi)容： （一）委托人姓名或者名稱、委托鑒定的內(nèi)容； （二）委托鑒定的材料； （三）鑒定的依據(jù)及使用的科學(xué)技術(shù)手段； （四）對鑒定過程的說明； （五）明確的鑒定結(jié)論； （六）對鑒定人鑒定資格的說明； （七）鑒定人員及鑒定機構(gòu)簽名蓋章。,對不利鑒定結(jié)論的處理（1）,對方當事人自行委托鑒定的 最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定第28條：一方當事人自行委托有關(guān)部門作出的鑒定結(jié)論，另一方當事人有證據(jù)足以反駁并申請重新鑒定的，人民法院應(yīng)予準許。 抗辯理由：鑒定資料不充分，鑒定人偏聽偏信，我方?jīng)]有陳述意見,對不利鑒定結(jié)論的處理（2）,對其他鑒定結(jié)論 最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定第47條：證據(jù)應(yīng)當在法庭上出示，由當事人質(zhì)證。未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)，不能作為認定案件事實的依據(jù)。 第59條：鑒定人應(yīng)當出庭接受當事人質(zhì)詢。 鑒定人確因特殊原因無法出庭的，經(jīng)人民法院準許，可以書面答復(fù)當事人的質(zhì)詢。 要求鑒定人出庭，對鑒定