機械通氣在心血管重癥中的應用,鐵肺,1926年，美國醫(yī)生菲利普德林克（Philip Drinker,呼吸機治療的指征,成人的呼吸生理指標達到下列標準的任何一項時，即應開始機械通氣治療： 1.自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。 2.自主潮氣量小于正常1/3者。 3.生理無效腔/潮氣量60%者 4.肺活量50mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。,6.PaO2 50mmHg(FiO2=0.21,吸空氣)者。 8.P(A-a) O2300mmHg(FiO2=1.0,吸純O2)者。 9.最大吸氣壓力15%者,適應征,1、呼吸的力量問題（ 乏力、呼吸淺快、潮氣量太少、吸氣壓力低） 2、呼吸的效能問題（ PO2 下降、PCO2 上升、彌散障礙、假腔多，真腔少）,肺動脈楔壓(PAWP),肺動脈楔壓(PAWP),反映肺部的循環(huán)狀態(tài)。在通常的呼吸和循環(huán)下，肺動脈楔壓基本上與肺靜脈壓力一致，能正確反映肺循環(huán)的擴張或充盈壓。 肺動脈楔壓與左心房平均壓密切相關，一般不高于后者12mmHg。 肺動脈楔壓的正確和連續(xù)觀測是判斷肺淤血及其程度較有價值的指標。,Pulmonary Artery Wedge Pressure,Left Atrial Pressure,Left VentricularEnd-Diastolic Pressure,Left Ventricular End-Diastolic Volume,=,=,=,Airway Disease,Mitral Valve,Left Ventricular Compliance,反映胸廓的順應性：CstV/P,環(huán)的斜率反映了呼吸系統(tǒng)的順應性。斜率向縱軸偏移（紅箭頭），說明順應性增加，向橫軸偏移（藍箭頭），則說明順應性減小。,反映氣道阻力：吸氣只（紫色箭頭）呈弓形向橫軸偏移，說明氣道阻力升高,觀察flowby的效應：采用流量觸發(fā)以后，縱軸左側的吸氣面積減少，說明病人的觸發(fā)功減少。,放反映肺過度膨脹：當容量控制設置潮氣量過大時，在吸氣的末端可以看到一平坦，說明壓力升高，但是容量增加很少，故肺過度膨脹。,機械通氣的模式,控制通氣（CV）：容量控制、壓力控制 輔助通氣（AV） 間歇指令通氣（IMV） 壓力支持通氣（PSV）,呼吸機常規(guī)參數(shù)的設置,呼吸機的參數(shù)設置,潮氣量：成人5-15ml/kg,8-12ml/kg 呼吸次數(shù)：8-20次/分 吸呼比；1：1.5-2 吸入氧濃度：低于50%-60% 觸發(fā)靈敏度：-1-2 呼氣末正壓：3-5CMH2O 壓力支持水平：10-20CMH2O,潮氣量的設定,在容量控制通氣模式下，潮氣量的選擇應保證足夠的氣體交換及患者的舒適性，通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg,并結合呼吸系統(tǒng)的順應性、阻力進行調整， 避免氣道平臺壓超過30-35cmH2O。在壓力控制通氣模式時，潮氣量主要由預設的壓力、吸氣時間、呼吸系統(tǒng)的阻力及順應性決定；最終應根據(jù)動脈血氣分析進行調整。,呼吸頻率的設定,呼吸頻率的選擇根據(jù)分鐘通氣量及目標PCO2水平，成人通常設定為12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病時也可根據(jù)分鐘通氣量和目標PCO2水平超過20次/分，準確調整呼吸頻率應依據(jù)動脈血氣分析的變化綜合調整VT與f。,流速調節(jié),理想的峰流速應能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設置在40-60L/min之間,根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應性調整，流速波形在臨床常用減速波或方波。壓力控制通氣時流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及受患者的吸氣努力影響。,吸氣時間/I：E設置,I:E的選擇是基于患者的自主呼吸水平、氧合狀態(tài)及血流動力學，適當?shù)脑O置能保持良好的人-機同步性，機械通氣患者通常設置吸氣時間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.52； 控制通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當延長吸氣時間及吸呼比，但應注意患者的舒適度、監(jiān)測PEEPI及對心血管系統(tǒng)的影響。,觸發(fā)靈敏度調節(jié),一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2-5L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設置將明顯使患者更舒適，促進人機協(xié)調；一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功，若觸發(fā)敏感度過高，會引起與患者用力無關的誤觸發(fā)，若設置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加患者的吸氣負荷，消耗額外呼吸功。,吸入氧濃度（FiO2）,機械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以迅速糾正嚴重缺氧，以后依據(jù)目標PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流動力學狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設法維持SaO290%，若不能達上述目標，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當PEEP 和MAP可以使SaO290%，應保持最低的FiO2。,PEEP 的設定,1，設置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復張、增加平均氣道壓、改善氧合，同時影響回心血量，及左室后負荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。PEEP常應用于以ARDS為代表的I型呼吸衰竭 2，PEEP的設置在參照目標PaO2和氧輸送的基礎上，與FiO2與VT聯(lián)合考慮，雖然PEEP設置的上限沒有共識，但下限通常在P-V曲線的低拐點（LIP）或LIP之上2cmH2O;還可根據(jù)PEEPi指導PEEP的調節(jié)，外源性PEEP水平大約為PEEPi 的80%，以不增加總PEEP為原則。,睡眠性呼吸暫停綜合癥(sleep apnea syndrome，SAS) 正常情況下，SAS病人通過乏氧性或高CO2 性呼吸興奮，還會發(fā)生嚴重低氧血癥。但麻醉狀態(tài)下或麻醉作用未完全消失之前，這種機體自我保護性反射性呼吸興奮調節(jié)機制受到明顯抑制， ?？刹l(fā)嚴重的低氧血癥， 甚至可危及生命。,1，血氧問題 2，酸堿平衡問題 3，心臟負擔問題 4，VAP問題 5，人機對抗問題 6，心臟重癥拔管的問題 7，CPAP、BiPAP、NIPPV 8，心臟重癥是否應該應用呼吸機,低氧血癥的原因,1,吸入氧分壓過低. 2,肺泡通氣不足. 3,彌散功能障礙. 4,肺泡通氣/血流比例失調. 5,右向左分流,（1）全血乳酸測定（分光光度法）：全血乳酸 0.51.7mmol/L（515mg/dl）。 （2）血漿乳酸測定（比色法）：小于2.4mmol/L。,肺動脈楔壓(PAWP),呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）是指無肺部感染的患者，在氣管插管或氣管切開行機械通氣治療48 h后所并發(fā)的肺部感染。,減少外源性污染： 1、洗手 2、嚴格無菌吸痰 掌握正確的吸痰技術及時清除呼吸道分泌物，做好痰液的微生物學監(jiān)測。 3、保護性隔離 4、加強機體免疫防御功能 5、減少吸入 減少管路更換頻率、呼吸機管路的更換頻率不影響VAP發(fā)生率，一般每周更換一次。 6、警惕濕化裝置,呼吸機治療常見的問題及處理,人機對抗的原因： 一.機械通氣治療早期 神志清楚,呼吸急促的病人,在應用呼吸機的早期,由于不太明白呼吸機的治療目的,不能很好合作,易發(fā)生人機對抗.此外氣管插管過深,進入右側支氣管,也容易出現(xiàn)人機對抗。 二.治療過程中的病情變化 治療過程中如果患者需氧量增加或CO2產(chǎn)生過多，或胸肺順應性降低、氣道阻力,增加，致使呼吸功增大、或體位變化等，均可造成人機對抗，具體原因包括： 1.機械通氣時患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。 2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來設定的MV和FiO2已不能滿足肌體需要。 3.疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。 4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。 5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。,三.患者以外的原因 1.呼吸機的同步觸發(fā)靈敏度調節(jié)不當或失 靈，致使觸發(fā)時間延長以至不能觸發(fā)。 2.人工氣道被分泌物阻塞、回路管道內積 水過多、PEEP閥發(fā)生故障等。 3.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供 氣；并且通氣量不足，體內CO2潴留 自主呼吸增快。,人機對抗的處理,一.爭取患者積極合作 對于神志清醒的病人，在應用呼吸機之前應詳細說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配合治療。 二.逐漸過渡 對于呼吸急促、躁動不安、不能合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過渡到機械通氣。,1. 利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaCO2降到一定的程度，并通過肺的黑-白氏反射，使呼吸中樞受到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用呼吸機，并調整到適當?shù)膮?shù)。 2. 將呼吸機接于病人后，先采用慢頻率（3-5次/分），低潮氣量（5-6ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達到預定的參數(shù)。一般開始應用呼吸機時先不加用PEEP ，可用氧吸入分鐘，以利于自主呼吸。,三.排除病人以外的原因 應用呼吸機前要檢查呼吸機的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、 PEEP是否放在零位等。在用呼吸機中發(fā)生人機對抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時，應先停用呼吸機，用簡易呼吸器暫替代，查明呼吸機本身的原因。 四.針對原因處理 對于因機體耗氧增加及產(chǎn)生增多引起的人機對抗，可通過適當增加呼吸機通氣量和Fio2、調節(jié)吸氣速度、I:E、 PEEP值等來解決。,2. 對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定0.2-0.4mg/kg靜注、嗎啡5-10mg靜注、哌替啶25-50mg靜注。據(jù)病人情況選用。 3. 對于痰阻塞、管道不暢者，應給予吸痰等處理。 4. 對于氣胸、肺不張引起的人機對抗，應對癥處理。 5. 對于氣管內刺激嗆咳反射嚴重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。,Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema,Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema Alasdair Gray, M.D., Steve Goodacre, Ph.D., David E. Newby, M.D., Moyra Masson,