微創(chuàng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究現(xiàn)狀微創(chuàng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究現(xiàn)狀【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng) 微創(chuàng)（minimally invasive surgery，MIS）人工膝關(guān)節(jié)置換開(kāi)始于20世紀(jì)90年代后期，Repicci和Romanowski在膝關(guān)節(jié)單髁置換（unicondyhr knee arthroplasty，UKA）中采用了MIS入路，具有術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，離床活動(dòng)早，術(shù)后康復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，因而激起了人們對(duì)微創(chuàng)手術(shù)和膝關(guān)節(jié)部分置換的極大興趣1、2。他們的工作為微創(chuàng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)奠定了基礎(chǔ)。本文綜合概括微創(chuàng)TKA近幾年文獻(xiàn)作如下綜述。 1 微創(chuàng)TKA的定義 目前關(guān)于微創(chuàng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的報(bào)告雖然較多，但尚無(wú)明確的統(tǒng)一定義。微創(chuàng)TKA應(yīng)符合如下條件：（1）皮膚切口長(zhǎng)度14 cm3，但必須明確MISTKA不能以犧牲遠(yuǎn)期效果而盲目追求小切口。（2）盡量避免破壞和擾亂伸膝裝置4（quadriceps sparing，QS）。（3）盡量避免翻轉(zhuǎn)髕骨。（4）操作過(guò)程中避免膝關(guān)節(jié)脫位，即原位進(jìn)行股骨和脛骨的截骨5。 2 微創(chuàng)TKA的適應(yīng)證和禁忌證6 患者體型和畸形嚴(yán)重程度對(duì)手術(shù)操作及術(shù)后效果有很大影響，故患者的選擇應(yīng)遵循以下原則。截至目前微創(chuàng)TKA主要適用于體重小于100 kg，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度至少為105，持重膝關(guān)節(jié)前后位X線片中度內(nèi)翻畸形小于10，外翻畸形小于15，屈曲攣縮畸形小于10的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者。高齡患者（80歲），不能耐受長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)；膝關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮的患者，手術(shù)顯露困難，均不宜行MISTKA。 3 微創(chuàng)TKA的手術(shù)技術(shù)亮點(diǎn)5 3.1 減少了切口的長(zhǎng)度 標(biāo)準(zhǔn)TKA的切口長(zhǎng)度為2025 cm，而微創(chuàng)TKA為614 cm，外科醫(yī)生對(duì)本手術(shù)操作要有一學(xué)習(xí)曲線，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加，長(zhǎng)度將逐漸縮短。 3.2 通過(guò)屈曲和伸展膝關(guān)節(jié)顯露術(shù)野 在有限的切口中，需注意屈曲和伸展膝關(guān)節(jié)，以達(dá)到滿意的膝關(guān)節(jié)暴露。屈曲膝關(guān)節(jié)暴露關(guān)節(jié)后面的結(jié)構(gòu)如：后關(guān)節(jié)囊、后交叉韌帶;伸展膝關(guān)節(jié)暴露關(guān)節(jié)前面的結(jié)構(gòu)如前交叉韌帶、半月板前角等。而不是通過(guò)延長(zhǎng)手術(shù)切口顯露整個(gè)關(guān)節(jié)。 3.3 牽開(kāi)器的使用 這項(xiàng)技術(shù)是微創(chuàng)外科的基本方法即“移動(dòng)窗口”技術(shù)。牽開(kāi)器在顯露切口的一側(cè)時(shí)松開(kāi)另一側(cè)。例如，微創(chuàng)TKA外科醫(yī)生松開(kāi)內(nèi)側(cè)的牽開(kāi)器暴露外側(cè)的關(guān)節(jié)間隙，從而可以較好的暴露手術(shù)區(qū)域，又不至于引起軟組織損傷，反之亦然。 3.4 保護(hù)股四頭肌的手術(shù)入路（quadricepssparing approach） Dalury和Jiranek7應(yīng)用股四頭肌下入路或內(nèi)側(cè)髕旁入路行24例雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換。結(jié)果表明股四頭肌下入路術(shù)后微痛，早期功能恢復(fù)效果要比對(duì)側(cè)內(nèi)側(cè)髕旁入路效果好。 3.5 髕上、下關(guān)節(jié)囊的松解 在MISTKA髕骨上下關(guān)節(jié)囊的松解可以較好的活動(dòng)髕骨并使之向外側(cè)牽開(kāi)，對(duì)暴露整個(gè)關(guān)節(jié)、顯露術(shù)野至關(guān)重要。 3.6 不用翻轉(zhuǎn)髕骨 Mahoney8等對(duì)TKA翻轉(zhuǎn)髕骨后股四頭肌的功能進(jìn)行了評(píng)估，病人坐在16英寸高的椅子上不用手臂支撐逐漸抬高膝關(guān)節(jié)，單側(cè)行傳統(tǒng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后3個(gè)月僅40的患者不用手臂支撐能獨(dú)立站起來(lái)，術(shù)后6個(gè)月，僅占64。相反，MISTKA不用翻轉(zhuǎn)髕骨，90的患者3周半就可以站起來(lái)，可能由于股四頭肌術(shù)后快速的恢復(fù)。 3.7 無(wú)關(guān)節(jié)脫位 MISTKA在原位行脛骨和股骨截骨，因此避免了脛股關(guān)節(jié)的脫位。 3.8 縮小配套器械的尺寸 傳統(tǒng)器械尺寸較大，必須廣泛暴露軟組織和翻轉(zhuǎn)髕骨。MISTKA切口較小，其特制的小尺寸器械，大約是傳統(tǒng)器械的一半。 3.9 分次取出截骨片 在MISTKA，術(shù)者難以看見(jiàn)脛骨平臺(tái)外側(cè)13，因此脛骨平臺(tái)由內(nèi)向外逐漸截骨。外科醫(yī)生必須習(xí)慣逐漸取出截掉的骨，而不像傳統(tǒng)大切口全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)取出整塊骨。 3.10 小腿懸垂技術(shù) 小腿懸在手術(shù)床旁邊，依靠重力開(kāi)放關(guān)節(jié)間隙而不是用牽開(kāi)器逐層打開(kāi)關(guān)節(jié)。 4 微創(chuàng)TKA不同手術(shù)入路的比較 4.1 股四頭肌下入路微創(chuàng)TKA 1991年，Hofmann首次提出股四頭肌下手術(shù)入路。2006年，Sporer9報(bào)道了應(yīng)用股四頭肌下手術(shù)入路進(jìn)行微創(chuàng)TKA。患者取仰臥位，術(shù)側(cè)臀部墊高，強(qiáng)調(diào)膝關(guān)節(jié)屈曲90，行肢體驅(qū)血、止血帶充氣，這樣可以防止伸膝裝置肌腱緊張。以髕骨上緣至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm作一凸緣向內(nèi)側(cè)弧形切口，長(zhǎng)度在膝關(guān)節(jié)伸展位為810 cm，屈曲位為14 cm。沿切口切開(kāi)皮膚及深筋膜，將其從股內(nèi)側(cè)肌筋膜淺面鈍性分離，直至股內(nèi)側(cè)肌附著點(diǎn)。先確認(rèn)股內(nèi)側(cè)肌下緣，沿股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)緣將股內(nèi)側(cè)肌肌腹?fàn)块_(kāi)，在遠(yuǎn)端股內(nèi)側(cè)肌肌纖維走行方向?qū)㈥P(guān)節(jié)囊切開(kāi)12 cm，再經(jīng)髕內(nèi)側(cè)支持帶上股肌附著點(diǎn)和髕骨內(nèi)緣擴(kuò)大至脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)內(nèi)側(cè)1 cm。術(shù)中應(yīng)保留髕骨旁軟組織袖約1 cm，便于術(shù)后縫合關(guān)節(jié)囊。 此入路的優(yōu)點(diǎn)為保留伸膝裝置的完整，可使患者能夠更快地恢復(fù)股四頭肌力量，減少髕股關(guān)節(jié)的并發(fā)癥并加速術(shù)后股四頭肌功能恢復(fù)，保護(hù)髕骨血供，減少術(shù)后疼痛，增加術(shù)后患者滿意度。其缺點(diǎn)為周圍重要的神經(jīng)血管多，對(duì)切口的延長(zhǎng)有一定限制。顯露局限，尤其對(duì)于肥胖的及以前做過(guò)膝關(guān)節(jié)手術(shù)的患者，顯露更存在問(wèn)題。 4.2 股四頭肌中間入路微創(chuàng)TKA 1998年，Engh和Parks介紹了股四頭肌中間入路，2004年，Laskin10報(bào)道應(yīng)用股四頭肌中間入路進(jìn)行微創(chuàng)TKA?；颊呷⊙雠P位，膝關(guān)節(jié)屈曲90，肢體驅(qū)血、止血帶充氣，以髕骨上緣2 cm至關(guān)節(jié)間隙下2 cm經(jīng)髕骨內(nèi)緣13作一膝關(guān)節(jié)前方正中皮膚直切口，皮膚切口長(zhǎng)度由髕骨上下極的長(zhǎng)度決定，一般為913 cm。切開(kāi)深筋膜并在下適當(dāng)分離，沿著髕骨內(nèi)緣1 cm切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，向上至髕骨上緣3 cm將股內(nèi)側(cè)肌沿肌纖維走行方面劈開(kāi)2 cm，向下至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)。然后膝關(guān)節(jié)屈曲45，切除髕下脂肪墊，將髕骨輕輕的向外側(cè)拉開(kāi)，而不需要翻轉(zhuǎn)髕骨。 此入路優(yōu)點(diǎn)為保護(hù)了髕骨重要的關(guān)節(jié)動(dòng)脈和股四頭肌肌腱，減少術(shù)后疼痛，保護(hù)髕骨血供。據(jù)Cooper等人所述，股內(nèi)側(cè)肌有4.5 cm的安全帶可自髕骨邊緣