.第十七節(jié) 圍手術期的臨床營養(yǎng)診療常規(guī)外科手術作為一種有創(chuàng)治療，可導致機體出現內分泌及代謝改變，這些改變雖然是機體的保護性防御反應，有利機體對創(chuàng)傷耐受，但會導致體內營養(yǎng)素大量消耗。臨床上外科患者普遍存在蛋白質-能量營養(yǎng)不良，發(fā)生率約為30%50% 。Studley等已注意到圍手術期營養(yǎng)不良對消化性潰瘍患者術后預后的影響。圍手術期營養(yǎng)不良不僅影響器官的生理功能，還會增加感染、多器官功能障礙的發(fā)生率，延長切口愈合、器官功能恢復及住院時間。大多數研究證實，圍手術期營養(yǎng)不良的患者術后并發(fā)癥是營養(yǎng)正常患者的20倍，尤其是中重度營養(yǎng)不良患者術后并發(fā)癥顯著增加。因此，圍手術期的營養(yǎng)治療應該受到重視。（一）術前營養(yǎng)診斷與營養(yǎng)治療原則1. 術前營養(yǎng)診斷 外科患者多數存在程度不同的營養(yǎng)不良，但有關營養(yǎng)不良的患病率，各家報道差異甚大。選擇正確的營養(yǎng)狀況評估方法，不僅能診斷患者是否存在營養(yǎng)不良，而且能夠評價營養(yǎng)治療的效果。目前尚無公認的、簡便而又精確的標準，臨床常用有2種比較系統(tǒng)、全面的評價方法，包括主觀全面評估法（SGA）和營養(yǎng)風險篩查法(NRS)。SGA根據體重變化和身高、膳食攝入變化、胃腸情況、疾病與營養(yǎng)需求關系、體格檢查等進行評分，結果分為A、B、C級，A級為良好，B級為輕中度營養(yǎng)不良，C級為重度營養(yǎng)不良。NRS包括初篩和最終篩查兩個部分，前者結合人體測量(BMI)、疾病結局與營養(yǎng)治療的關系、近期體重變化和近期營養(yǎng)攝入變化；后者還需根據目前患者的營養(yǎng)狀況和疾病損傷狀況的風險而定，NRS評分3分作為存在營養(yǎng)不良風險的標準。2. 術前營養(yǎng)治療指征 營養(yǎng)治療的主要指征是嚴重營養(yǎng)不良者，以及需進行大手術的輕中度營養(yǎng)不良患者。其主要目的在于改善患者的營養(yǎng)狀況，提高其對手術創(chuàng)傷的耐受力，減少或避免術后并發(fā)癥和降低死亡率。而證據表明，營養(yǎng)狀況良好者可以耐受一般手術創(chuàng)傷，在10天內不給予營養(yǎng)治療也不會產生嚴重不良反應。3. 術前營養(yǎng)治療原則（1）高能量高糖類 高糖類膳食可供給充足能量，減少蛋白質消耗，促進肝糖原合成和貯備，防止發(fā)生低血糖，保護肝細胞免受麻醉劑損害。此外，還能增強機體抵抗力，增加能量貯備，以彌補術后因進食不足時的能量消耗。攝入能量不宜過多，以免致肥胖，對手術和恢復產生不利影響。（2）高蛋白質：外科手術患者必需供給充足蛋白質，供給100150g/d，或按每天1.52g/kg。應防止患者因食欲差，攝入量少，蛋白質缺乏使血漿蛋白下降，致營養(yǎng)不良性水腫，對術后傷口愈合及病情恢復不利。給予高蛋白膳食，可糾正病程長致的蛋白質過度消耗，減少術后并發(fā)癥。（3）高維生素：維生素C可降低毛細血管通透性，減少出血，促進組織再生及傷口愈合。維生素K主要參與凝血過程，可減少術中及術后出血。B族維生素與糖類代謝關系密切，缺乏時代謝障礙，傷口愈合和失血耐受力均受到影響。維生素A能促進組織新生，加速傷口愈合，故應補充足夠維生素。4. 術前營養(yǎng)治療時機與方法（1）時機：術前營養(yǎng)治療時間的長短，應視病情與營養(yǎng)治療的效果而定，一般持續(xù)710 天，短時間的營養(yǎng)治療難以達到預期效果，但對于個別病情較重而允許等待的營養(yǎng)不良患者，則可以延長術前營養(yǎng)治療的時間，數周甚至數月也有可能，如復雜腸外瘺、慢性重癥炎性腸病等。（2）方法：營養(yǎng)治療方法主要包括腸內營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)(PN)，一般說來，EN與PN相比，具有更符合生理條件、有利于維持腸黏膜細胞結構與功能完整性、并發(fā)癥少、且價格低廉等優(yōu)點。因此，只要患者消化道功能正?；蚓哂胁糠窒拦δ?，應優(yōu)先選用腸內營養(yǎng)。1）腸內營養(yǎng)經口營養(yǎng)：對于胃腸功能較好、吞咽功能正常的患者，鼓勵經口營養(yǎng)。如口腔外科患者、骨外科、心外科、肝、腎移植等患者，只要胃腸、吞咽功能良好，就可以實施經口營養(yǎng)。先從流質膳食開始，逐漸過渡至半流質膳食、軟食，直至普食。管飼營養(yǎng)：對于存在胃腸功能、但無法吞咽的患者，可選用管飼營養(yǎng)。管飼營養(yǎng)分以下幾種情況： 對于胃功能良好，沒有食道返流的患者，可放置鼻胃管行鼻胃管飼。鼻胃管飼因其符合生理條件，允許使用分次投給法行推注灌食，當然也可以使用持續(xù)重力勻速滴注和間歇重力勻速滴注法，后者耐受性最好； 對于存在幽門梗阻、胃癱、近端瘺、或可能發(fā)生胃內容物誤吸的患者推薦使用鼻腸管，如內鏡下放置鼻十二指腸管、鼻空腸管等。一般采用持續(xù)重力勻速滴注和間歇重力勻速滴注法，后者耐受性好。對于分次投給法，由于短時間進食量大、速度快容易引發(fā)諸如傾倒綜合證等不良反應，故不推薦使用該法。 對于嚴重營養(yǎng)不良，需要營養(yǎng)治療時間較長(大于3周)者，可以考慮經皮放置導管法，如經皮內鏡胃造口(PEG)、經皮內鏡空腸造口(PEJ)、放射線下經皮胃造口(PRJ)等。該方法成功率較高，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點。2）腸外營養(yǎng)：對于無法使用腸內營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)供給不足，以及希望在短時間內改善患者營養(yǎng)狀況者，可以考慮腸外營養(yǎng)治療。腸外營養(yǎng)應優(yōu)先選擇周圍靜脈。當不能滿足營養(yǎng)需要時，可考慮中心靜脈營養(yǎng)及PICC。術前腸外營養(yǎng)治療的能量不宜過高，一般在2530kcal/（kg.d）為宜，其中30%40%由脂肪供能，氮攝入0.150.2g/（kg.d），熱氮比約為120：1，并添加常規(guī)劑量的礦物質與微量營養(yǎng)素。 （二）術后代謝特點與營養(yǎng)診斷1. 術后代謝特點 嚴重創(chuàng)傷、感染和大手術后，患者往往處于異常的高代謝狀態(tài)，主要原因包括兒茶酚胺、糖皮質激素、胰高血糖素大量釋放，胰島素分泌相對不足，以及炎性介質的產生如TNF、IL-1、IL-6等，致使糖原分解和糖異生異?；钴S,出現所謂的“應激性糖尿病”。而這些變化進一步擾亂內穩(wěn)態(tài)，影響細胞能量代謝和功能，導致營養(yǎng)物質的代謝過程發(fā)生改變。（1）能量代謝的改變 嚴重創(chuàng)傷、感染和大手術的外科患者往往存在高代謝。據報道對于擇期手術后患者，靜息能量消耗(REE)較術前增高約10%，而創(chuàng)傷感染和大手術后一般增高20%50%。燒傷患者REE的增高較為突出，嚴重者增高可達100%甚至更高。一般，常規(guī)采用Hanrris-Bendict（H-B）公式進行能量消耗測算，但多數研究表明，該測算值往往高于實際測量值10%。（2）蛋白質和氨基酸代謝的改變 外科患者術后肌蛋白分解明顯加強，釋放大量氨基酸，以提供糖異生原料，包括支鏈氨基酸、芳香族氨基酸及含硫氨基酸。其中，支鏈氨基酸可直接被肌肉組織攝取氧化供能，而炎癥介質介導的肝細胞功能不全導致血中芳香族氨基酸和含硫氨基酸利用減少，致血中濃度升高BCAA因不斷被外周組織攝取利用，使得 BCAA與芳香族氨基酸的比值明顯下降。此外，肝臟合成大量急性相反應蛋白，如C反應蛋白、酸性糖蛋白、銅藍蛋白、補體C3、纖維連結蛋白等，導致肌蛋白進一步消耗。肌蛋白分解代謝增加，使得尿氮排出量明顯增多，出現負氮平衡。創(chuàng)傷及大手術后氮損失持續(xù)時間較長，需要一定時間才能恢復，且創(chuàng)傷后總氮丟失量與創(chuàng)傷嚴重程度成正比，故創(chuàng)傷越重，負氮平衡程度越大，持續(xù)時間越長。（3）糖類代謝的改變 創(chuàng)傷感染和大手術后，一方面肝糖原分解加快，肝臟糖原異生路徑異?；钴S。正常肝臟葡萄糖的生成速度為2.02.5mg/(kgmin)，而創(chuàng)傷感染和大手術后患者的葡萄糖生成為4.45.1mg/(kgmin)，即使輸注外源葡萄糖也不能阻止異?；钴S的糖異生過程； 另一方面，由于細胞表面胰島素受體的數量及親和力降低，胰島素受體后信號傳導障礙，以及肌肉組織葡萄糖載體改變等，導致胰島素抵抗，出現“應激性糖尿病”。異常的糖異生及胰島素抵抗，使得糖無氧酵解增加，產生大量的乳酸和酮酸。（4）脂類代謝的改變 創(chuàng)傷后脂肪成為重要的能量來源，據報道嚴重創(chuàng)傷、感染患者能利用脂肪乳劑供能。外科術后患者脂肪分解明顯增加，血漿中游離脂肪酸和甘油三脂明顯升高，而促使脂肪分解的因素主要包括兒茶酚胺升高致脂酶活性增加，及內分泌和炎癥介質介導的脂肪動員增加。一般正常機體主要通過游離脂肪酸氧化供能，而外科術后患者主要通過甘油三酯氧化供能，據報道創(chuàng)傷后能量約70%80%來源于脂肪。當機體處于正氮平衡后，營養(yǎng)供給充裕時，脂肪分解轉變?yōu)榉e累，速度較慢，待脂肪量增加到術前時，患者基本或完全康復。（5）鉀鈉的改變 外科患者術后，尿氮丟失的同時尿鉀排出明顯增加，排出多少及持續(xù)時間長短，隨創(chuàng)傷嚴重程度而異。傷后初期尿鈉顯著減少，與氮和鉀變化相反，為一過性正平衡，到利尿期為負平衡，但很快恢復正平衡。2. 術后營養(yǎng)診斷與營養(yǎng)治療指征術后營養(yǎng)診斷近似于術前，但營養(yǎng)治療指征不同。對于一般手術創(chuàng)傷患者，術后數天基本可以過渡到經口膳食，只要注意細軟易消化、搭配合理即可，無需術后營養(yǎng)治療，但對于以下幾類患者，需進行合理的術后營養(yǎng)治療。（1）術前營養(yǎng)治療患者，術后繼續(xù)營養(yǎng)治療；（2）嚴重營養(yǎng)不良而術前未進行營養(yǎng)治療者, 術后應進行營養(yǎng)治療；（3）術后估計超過1周以上不能進食的患者，需進行營養(yǎng)治療；（4）術后出現嚴重并發(fā)癥的患者，因代謝需要量增加和禁食時間延長，需進行營養(yǎng)治療。（三）術后營養(yǎng)治療原則1. 術后營養(yǎng)治療時機與方法 在創(chuàng)傷感染和大手術后，雖然大部分患者的小腸功能在6小時后即可恢復，但營養(yǎng)治療一般在術后2448小時內，全腸道蠕動基本恢復，內穩(wěn)態(tài)得到穩(wěn)定后進行，腸內營養(yǎng)仍為首選?？筛鶕改c功能、手術位置、吞咽功能等情況選擇腸內營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)（可參考術前營養(yǎng)治療）。如果胃腸功能低下可選擇腸外營養(yǎng)治療，并依次過渡到腸外營養(yǎng)+腸內營養(yǎng)、腸內營養(yǎng)，直至經口膳食。2. 能量：能量需要增加，手術或外傷均可導致機體能量消耗，患者必須增加能量供給，能量供給包括基礎代謝、活動消耗能量及疾病應激時能量消耗（見表3-12）。目前，創(chuàng)傷感染和大手術后能量消耗的估算，通常采用兩種方法：一種是通過經驗公式計算，最常用的是Hanrri-Benedict(H-B公式)，計算出患者的BEE，再乘上相應的應激系數。另一種方法是通過間接能量測定儀來測定，是當前較為理想的方法，但儀器昂貴、對人員技術要求高。據研究表明，H-B公式的測算結果高于實際測量值約10%。下面以H-B公式為例估算能量消耗?；A能量的消耗(BEE) 男性 BEE66.4713.75W5H-6.76A 女性 BEE655.109.56W1.85H-4.6A其中 W體重(kg)，H身長(cm)，A年齡(a) 全天能量消耗BEE活動系數應激系數體溫系數活動系數 臥床為1.2，輕度活動為1.3。此外可據營養(yǎng)補給方式，計算24小時能量需要。應激系數 見表3-12體溫系數 381.1、391.2、401.3腸外營養(yǎng)(合成代謝)1.75BEE經口營養(yǎng)(合成代謝)1.50BEE； 經口營養(yǎng)(維持)1.20BEE 表3-12 不同手術或創(chuàng)傷時應激系數 手術 應激系數 手術 應激系數 外科小手術 1.01.1 復合性損傷 1.6外科大手術 1.11.2 癌癥 1.101.45感染(輕度) 1.01.2 燒傷(40%) 1.852.00骨折 1.201.35 腦外傷(用激素治療) 1.6擠壓傷 1.151.35 能量供給方法和時機：一般術后營養(yǎng)治療分為術后早期、并發(fā)癥出現期和康復期三個階段。術后早期被認為是高度應激期，營養(yǎng)治療的作用在于保持內穩(wěn)態(tài)的穩(wěn)定，供給機體基礎的能量與營養(yǎng)底物，降低應激反應。此時應給予低能量供應，由少到多逐漸增加，一般能量供應在2025kcal/（kg.d），不宜超過30kcal/（kg.d）。在并發(fā)癥出現期，營養(yǎng)治療在保持內穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定的基礎上，增加能量的供應量，以供給機體組織愈合、器官功能恢復及免疫調控。在并發(fā)癥出現時，營養(yǎng)治療不宜停，但可根據應激的情況和心肺、肝腎等功能來改變熱氮比、糖脂比，能量控制在30kcal/（kg.d）為宜。嚴格控制血糖水平，控制并發(fā)癥，同時增加脂肪乳劑的應用，適當增加氮量，達到維持機體代謝的需求?；颊咭坏┻M入康復期，營養(yǎng)治療應有補充的作用。除維持機體代謝所需的基本能量外，還需增加部分能量，如能量為35 kcal/（kg.d），以求達到適度的正氮平衡，補充機體在前一階段的損耗，促進體力的恢復，加快患者的康復。3. 蛋白質：蛋白質是更新和修補創(chuàng)傷組織的原料。在術后早期及并發(fā)癥出現期，供給蛋白質1.21.5g/（kg.d）較為合適（相當于0.20.24g/（kg.d）的氮量），過高的蛋白質攝入并不會增加氮潴留，相反還會增加機體的負荷。到了康復期，攝入的氮量可以更高些，達到 1.52.0g/（kg.d）（相當于0.240.32g/（kg.d）的氮量），以達到正氮平衡的營養(yǎng)治療效果。一般情況下熱氮比為1001501。對于創(chuàng)傷感染患者還可適當增加氮量，降低非蛋白能量；腎衰和氮質血癥患者,熱氮比3004001較為適宜。4. 糖類：是供給能量最經濟、最有效的營養(yǎng)素，由于機體的糖原儲備有限（禁食24小時后耗竭）。因此每日提供的葡萄糖量不應低于120g。一般葡萄糖攝入的推薦量不宜超過45g/（kg.d），占總能量比例不超過50%，否則過量的葡萄糖集中在肝臟，可導致肝臟脂肪浸潤，同時葡萄糖的呼吸商較脂肪、蛋白質高，過多攝入會增加通氣需求，加重原有呼吸系統(tǒng)疾病患者的負擔。此外，由于創(chuàng)傷感染和大手術后往往出現胰島素拮抗，從而出現應激性高血糖，故膳食供應中盡量增加復合糖類的攝入，減少單糖、雙糖的攝入；對于腸外營養(yǎng)治療中應用的葡萄糖，應配比一定比例的胰島素，將血糖穩(wěn)定在一定范圍水平內。輕度應激者，按胰島素/糖為1U/10g的比例在營養(yǎng)液中加入胰島素，高度應激者為1U/45g，同時注意經常搖動營養(yǎng)袋，避免胰島素在液體頂部存留所引發(fā)的低血糖；如有嚴重胰島素抵抗，可用微量泵以13U/h速度注射胰島素更為安全。5. 脂肪創(chuàng)傷感染及大手術后機體主要供能物質是脂肪，據報道，創(chuàng)傷、嚴重感染患者能利用脂肪乳劑供能，同時脂肪乳劑可以有效防止必需脂肪酸的缺乏，且滲壓低。因此主張在創(chuàng)傷感染和大手術后早期由脂肪提供40%60%非蛋白質能量。在康復期，由脂肪提供50%非蛋白質能量。其中，飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸比例保持111較為合理,一般患者應用13g/kg的脂肪乳劑是安全的。此外，脂肪的呼吸商比較低，可以減少通氣需求量，減輕對呼吸系統(tǒng)的壓力。6. 微量營養(yǎng)素嚴重感染、創(chuàng)傷應激時抗氧化劑消耗增多，體內抗氧化維生素(維生素C、E、A)的含量明顯下降，使機體的抗氧化能力減弱。因此，應該增加抗氧化維生素的供應。術后康復階段，補充蛋白質同時應補鉀，以維持鉀氮正常比例。7. 特殊營養(yǎng) 在臨床研究中發(fā)現某些營養(yǎng)素可以改善患者的免疫功能,促進患者康復。目前，免疫營養(yǎng)主要添加物質為谷氨酰胺、精氨酸, n-3不飽和脂肪酸(n-3PUFA)、核酸等。1）n-3多不飽和脂肪酸（n-3PUFA） n-3多不飽和脂肪酸主要是指亞麻酸，它是人體必需脂肪酸。除了作為重要的能量來源，還能減少前列腺素、白三烯、IL-1和TNF釋放，減輕血管收縮和炎癥反應。因此新型含n-3PUFA的脂肪乳劑以及富含n-3PUFA的腸內營養(yǎng)配方，可能更有利于創(chuàng)傷感染等創(chuàng)傷感染和大手術后患者。2）短鏈脂肪酸(SCFA)可溶性食物纖維在腸道中被細菌發(fā)酵，生成丁酸、乙酸和丙酸等短鏈脂肪酸鹽類，是結腸細胞的主要能源物質，經結腸刷狀緣吸收，并部分入血，可刺激結腸上皮細胞增殖，防止腸黏膜萎縮，增強腸屏障功能，減少菌群易位。3）谷氨酰胺(Gln)Gln能維持腸黏膜屏障的穩(wěn)定性，預防細菌和內毒素的易位，同時它還是谷胱甘肽的重要來源，而后者是重要的氧自由基清除劑。因此，大手術后可補充1015g/d，或補充2025g/d；嚴重感染患者可達2530g/d。4）核苷酸 是蛋白質合成和細胞分裂所必需的,膳食核苷酸在維持正常的免疫功能中起重要作用,能調節(jié)T細胞的成熟和功能。不含核苷酸膳食會降低細胞免疫功能和對感染的抵抗能力。5）精氨酸可以促進生長激素分泌，增加膠原合成以促進傷口愈合，以及改善T細胞增生反應，增加CD4/CD8比值，促進胸腺的作用等。精氨酸的靜脈補充量可占氨基酸入量的2%3%,靜脈補充1020g/d，腸內補充2530g/d。（四）口腔外科患者圍手術期的營養(yǎng)治療口腔外科疾病包括唇、腭裂、口腔腫瘤、上下頜骨骨折、口腔及其附近組織的疾病。大部分口腔外科患者營養(yǎng)狀況良好，但個別腫瘤患者由于長期進食減少、腫瘤消耗、代謝異常等出現營養(yǎng)不良。手術前后補充足夠的營養(yǎng)，術后創(chuàng)口愈合較快，患者體力回復也迅速，延長生存期。因此口腔外科患者手術治療前后都要盡力改善患者的營養(yǎng)狀況。1. 術前營養(yǎng)診斷與原則 大部分口腔手術屬于中小手術，患者術前營養(yǎng)狀況較好，極少出現嚴重營養(yǎng)不良的患者。重點人群主要是患有惡性腫瘤的老年人，及合并有其他胃腸疾病的患者等，如術前出現嚴重的營養(yǎng)不良，應進行營養(yǎng)治療。原則上給予高能量、高糖類、高蛋白質、高維生素的營養(yǎng)治療。2. 術后營養(yǎng)診斷 對于大部分患者，術后數天基本可以過度到經口膳食，但對于以下幾類患者，還需進行營養(yǎng)治療。（1）術前營養(yǎng)治療患者，術后繼續(xù)營養(yǎng)治療；（2）嚴重營養(yǎng)不良而術前未進行營養(yǎng)治療者, 術后應進行營養(yǎng)治療；（3）術后估計超過1周以上不能進食的患者;（4）術后出現嚴重并發(fā)癥的患者,因代謝需要量增加和禁食時間延長,需進行營養(yǎng)治療。3. 術后營養(yǎng)治療原則 高能量、高蛋白、高維生素膳食。膳食配置必需細軟，無需咀嚼，易吞咽消化，而且要有足夠的營養(yǎng)素供應。一般口腔外科患者，如無并發(fā)癥，需要提供足夠的能量以減少機體對自身組織的分解，每日能量供給4050kcal/kg為宜，蛋白質供給1.21.5g/kg.d，脂肪供給12g/kg，腫瘤或手術前后接受放射治療的患者，均應增加蛋白質及補充能量。（1）膳食種類1）流質膳食：一般術后初期常用食物有米湯、蛋花湯、牛奶、麥乳精、菜汁、果汁、各種肉湯、藕粉、豆?jié){、豆腐腦、綠豆湯等。若行扁桃體手術，術后可以進食冰琪淋、冷牛奶、冰磚、冷米湯、冷藕粉等冷流質。一般流質膳食供能在8001600kcal/d。如果預期流質膳食時間超過5天7天，則可以考慮進食勻漿膳食、整蛋白膳食以保證能量和營養(yǎng)素供應。2）半流質膳食：流質膳食攝入23天后可轉為半流質膳食。由于該膳食應用時間較長，須供給足夠能量，全天總能量為2000kcal左右為宜，可選擇食物有菜泥、肉泥，碎面條、蛋花粥、蒸蛋羹、厚藕粉等。3）軟飯：對于口腔小手術患者，術后23天即可過渡到軟飯膳食，但對于口腔頜面腫瘤等術后患者，待口腔內傷口幾近愈合后再行軟飯膳食，可選擇食物有爛米飯、面條、厚粥、餛飩、炒嫩蛋、蒸蛋、肉丸、魚丸、菜泥、牛奶等。不宜吃硬飯、大塊肉類，油煎炸、食物纖維多及刺激性食品。每天供給能量4050kcal/kg，蛋白質1.21.5g/kg。（2）進食方法1）口服 術后口服進食對傷口無影響者均可采用，但應注意口腔清潔，預防傷口感染；口服困難者可用橡皮管吸入。2）鼻飼 常用于口內外貫通傷、下頜骨切除行植骨者及口內植皮等。將各種營養(yǎng)液經鼻胃管持續(xù)滴注或定時定量注入，保持傷口清潔，以利于愈合。（五）胃大部切除患者圍手術期的營養(yǎng)治療胃大部切除術常用來治療胃癌和消化性潰瘍等疾病。此類患者常常由于進食受限、胃功能缺失及炎癥反應等出現中重度營養(yǎng)不良。據報道，胃部腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率在7080%，而營養(yǎng)不良導致體重降低、貧血、營養(yǎng)不良性骨病等比較常見。1. 術前營養(yǎng)診斷與原則 胃大部切除術患者的術前營養(yǎng)治療目的是逆轉營養(yǎng)不良，減少惡病質的發(fā)生，糾正負氮平衡,使之能夠適應手術的創(chuàng)傷，順利度過圍手術期。因此對于存在嚴重營養(yǎng)不良；頻繁惡心、嘔吐及厭食者；手術前后輔助化療的輕中度營養(yǎng)不良者，可在術前714 天行營養(yǎng)治療。首選腸內營養(yǎng)治療，可以采用經口或鼻腸管飼營養(yǎng)，若存在梗阻或腸內營養(yǎng)供給不足，可考慮腸外營養(yǎng)治療，可以采用外周靜脈輸注或者中心靜脈輸注。原則上給予高能量、高糖類、高蛋白質、高維生素的營養(yǎng)治療。2. 術后營養(yǎng)診斷與原則 胃大部切除術患者術后營養(yǎng)診斷可參考前一節(jié)。其術后營養(yǎng)治療原則如下：（1）長期膳食調節(jié) 注意供給高能量、高蛋白、高脂肪、富含維生素的食品。少量多餐：每天56餐，每次進流質100ml左右，不宜過飽，開始12天給予清流質，以后漸改為稠流質膳食。隨病情逐漸好轉，改為少渣半流質膳食，每餐主食50100g，每天56餐，以后可逐漸加量。定時定量進餐，利于消化吸收，并預防傾倒綜合征和低血糖癥。平時可服用胰酶及各種維生素，口服胃復安或嗎丁啉，以改善腹部飽脹等不適。必要時可間隔經靜脈補充營養(yǎng)，或給予要素膳食。（2）保證能量供給 總能量攝入量是決定胃切除術后能否順利恢復的關鍵，通常完全臥床患者所需能量為基礎代謝1.2倍，起床活動者加25%以上，體溫每升高1代謝率增加13%。胃切除術后早期能量攝入不足，體內脂肪及蛋白質分解以供給能量，尿氮增加，有負氮平衡及體重下降。所以胃切除術后早期應靜脈補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑及維生