直腸癌的護(hù)理 概述 直腸癌 是 乙狀結(jié)腸直腸交界處 至 齒狀線 之間的惡性腫瘤 ，是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。 直腸癌的發(fā)病率僅次于胃癌，我國(guó)發(fā)病率以 45歲左右為中位數(shù)，青年人發(fā)病率有上升趨勢(shì) 我國(guó)直腸癌特點(diǎn) 直腸癌多于結(jié)腸癌 低位直腸癌比例高（ 75%） 發(fā)病年齡較小 30歲者占 10%一 15% 根治術(shù)后總的 5年生存率 60左右，由于消化 道縫合器的應(yīng)用，術(shù)后保留肛門的病人增加了，提高了生活質(zhì)量。 病 因 直腸慢性炎癥 致癌物質(zhì) 飲食 遺傳因素 形態(tài)學(xué)分型 也稱（菜花型） 向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，預(yù)后相對(duì)較好。 腫塊型 多見(jiàn)，向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍浸潤(rùn)，易發(fā)生出血、感染或穿孔 ， 轉(zhuǎn)移較早。 潰瘍型 癌腫沿腸壁周圈浸潤(rùn)，使腸腔狹窄，預(yù)后較差 。 浸潤(rùn)型 組織分型 管狀腺癌 乳頭狀腺癌 粘液腺癌 印戒細(xì)胞癌 未分化癌 腺鱗癌 分期 Dukes分期 Dukes A、 B、 C、 D TNM分期 、 、 、 Dukes分期 A期 -病變局限在腸壁 A0病變局限在粘膜層 A1病變侵及粘膜下層 A2病變侵及腸壁肌層 B期 -腫瘤穿透腸壁全層及腸壁外纖維脂肪組 織或鄰近器官但尚能整塊切除者 C期 -引流淋巴受累，不論腸壁深度 C1腫瘤附近淋巴結(jié)受累 C2腸系膜血管根部淋巴結(jié)受累 D期 -器官遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 TNM分期 （ T） T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)（肉眼無(wú)法看到的） Tis原位癌 T1腫瘤浸潤(rùn)粘膜下層 T2腫瘤浸潤(rùn)肌層 T3腫瘤穿透漿膜 T4腫瘤浸潤(rùn)?quán)徑K器或腹腔已穿孔 TX原發(fā)不能明確 TNM分期 （ N） N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 13枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N2 4枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 NX區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能明確 TNM分期（ M） M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 MX不能明確有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 惡性程度 I級(jí) 2 3以上癌細(xì)胞分化良好，屬于高分化，低惡性 級(jí) 12 2 3的癌細(xì)胞分化良好，為中等分化，一般惡性 級(jí) 分化良好的癌細(xì)胞不足 1 4，屬低分化，高惡性 級(jí) 未分化癌 直接侵潤(rùn) 沿腸壁上下縱形擴(kuò)散 一般限在 58cm 沿腸壁周經(jīng)水平方向環(huán)行浸潤(rùn) 一般直腸 1/4周需 6個(gè)月 侵潤(rùn)一圈歷時(shí) 2年 沿腸壁深層浸潤(rùn) 從粘膜 粘膜下 肌層 漿膜 最后穿透腸壁侵入鄰近器官。 轉(zhuǎn)移途徑 直接侵潤(rùn) 淋巴轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移 種植播散 淋巴轉(zhuǎn)移 向上：直腸旁 腸系膜下淋巴結(jié) 側(cè)方：前面 直腸陰道隔或前列腺 后面 直腸后骶前淋巴結(jié) 兩旁 直腸中動(dòng)脈 髂內(nèi)淋巴結(jié) 向下：肛提肌以下 坐骨直腸窩脂肪組織 兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié) 血行轉(zhuǎn)移 直腸靜脈回流至門靜脈 肝為常見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移途徑 門靜脈系進(jìn)入體循環(huán) 可轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦 種植轉(zhuǎn)移 從腸壁漿膜面脫落，種植臟層或壁層腹膜，大部分集中盆腔底 腹壁切口種植，往往是腹膜種植的一小部分 吻合口種植 臨床表現(xiàn) 排便異常 即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。 反常糞便 如血便、粘液便、或膿血便 ,甚者有糞形變細(xì)等。 梗阻癥狀 直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹 ,甚者可見(jiàn)腸型并有腸鳴亢強(qiáng)等。 診斷方法 直腸指檢 可發(fā)現(xiàn) 3/4直腸癌，應(yīng)為常規(guī)檢查 糞便隱血 大規(guī)模普查或高危人群初篩 氣鋇雙重對(duì)比造影 內(nèi)鏡 診斷直腸癌最有效，可靠 腫瘤指標(biāo) CEA 其他 CT、 MRI、腔內(nèi)超聲、 PET 直腸指檢 最簡(jiǎn)單、最直接、最經(jīng)濟(jì) 75直腸腫瘤可觸及病灶 明確腫瘤與肛管直腸環(huán)關(guān)系 氣鋇雙重對(duì)比造影 結(jié)腸清潔準(zhǔn)備 :無(wú)渣飲食 2d,忌用清潔劑灌腸。 靜脈注射山蓑若堿 (654一 2)20mg,使結(jié)腸張力降低。插肛管注人 80%硫酸鋇混懸液 300ML左右 ,鋇劑達(dá)到橫結(jié)腸后停止注鋇改為注氣。透視下見(jiàn)盲腸已充分?jǐn)U張 ,停止注氣 ,撤除肛管。囑患者順時(shí)針?lè)较蚍砣?,讓氣、鋇涂布均勻 ,形成雙對(duì)比影像。透視各段結(jié)腸 ,觀察其功能與形態(tài) ,然后攝結(jié)腸氣鋇雙重對(duì)比片 ,以便觀察結(jié)腸外形、載膜征象。 氣鋇雙重對(duì)比造影 腸鏡檢查 腸道鏡檢是利用電子結(jié)腸鏡由肛管直腸，沿腸道逆行，經(jīng)過(guò)全程結(jié)腸，可至回腸末端，從黏膜觀察結(jié)腸病變的檢查方法。是目前診斷大腸粘膜病變的最佳選擇，它是通過(guò)顯示屏幕可清楚觀察到大腸粘膜的細(xì)微變化如炎癥、糜爛、潰瘍、出血、色素沉著、息肉、癌癥、血管瘤、憩室、粘膜下病變等。安裝于腸鏡前端的電子攝像探頭通過(guò)腸鏡的檢查可以明確病變的性質(zhì)、部位及范圍。 適應(yīng)癥 各種不明原因的便血黑便、大便習(xí)慣的改變，腹痛腹瀉、排便困難、便潛血陽(yáng)性者。 某些腸道疾病的診斷。如潰瘍性腸炎、克羅思病、腸道腫瘤及大腸息肉、轉(zhuǎn)移性腸腺癌、查找原發(fā)病灶等。 做鋇劑灌腸時(shí)發(fā)現(xiàn)腸腔狹窄者、出血、潰瘍、息肉、腫瘤等，為了明確某些疾病的診斷需要活檢的患者。 各種腸癌及息肉術(shù)后的復(fù)查及隨訪，如直腸癌、大腸癌、結(jié)腸炎等。 用于某些地區(qū)腸道、癌癥高危人群的普查。 禁忌癥 急慢性腹膜炎、腸穿孔及腸腔內(nèi)粘連等各種原因?qū)е履c管狹窄的病人 肛周膿腫、肛裂等肛門、直腸疾病的患者，嚴(yán)重化膿性炎癥及肛周疼 痛性病灶的患者。 各種突發(fā)性疾病，急性腸炎、痢疾的活動(dòng)期。嚴(yán)重缺血性疾病如腸壞死及放射性結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎急性期發(fā)作者。 腹腔內(nèi)廣泛粘連者、急性彌漫性腹膜炎、癌癥晚期伴有腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn) 移者肝硬化腹水、腹腔大動(dòng)脈瘤的病人。 妊娠期婦女慎做，盆腔手術(shù)及患盆腔炎患者、嚴(yán)重腹水患者，婦女月 經(jīng)期等不宜檢查。 年老體弱者、嚴(yán)重的心肺功能衰竭、心腦血管疾病、無(wú)法耐受者，必 須慎重。嚴(yán)重高血壓、精神分裂患者、昏迷病人不宜檢查。 懷疑有腸穿孔、腸癌或者廣泛腹腔粘連者禁忌做檢查，腹腔、盆腔手 術(shù)早期不宜檢查。 腸鏡檢查的準(zhǔn)備工作 規(guī)律排便的患者無(wú)需限制飲食的種類，需在檢查前三天進(jìn)半流質(zhì)少渣飲食。檢查當(dāng)日禁食（可飲水）。腸鏡檢查前 6H用 2000溫開(kāi)水沖服 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑盒，服藥后要多飲水，最后排出大便呈清水或淡黃色，無(wú)糞渣，為最佳的腸道清潔效果。 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散是一種較新的全腸道灌洗液，它是一種高分子聚合物，腸道不吸收，也不會(huì)被腸道細(xì)菌代謝而產(chǎn)生氣體，而且能夠有效地維持腸道內(nèi)滲透濃度，不會(huì)引起明顯的水、電解質(zhì)紊亂，不影響電凝電切等治療。 腸鏡檢查后的護(hù)理 對(duì)于住院患者，患者回病房前應(yīng)詳細(xì)的詢問(wèn)檢查過(guò)程中的情況，以便進(jìn)行理。同時(shí)應(yīng)密切觀察術(shù)后患者有無(wú)腹痛腹脹、黑便及面色蒼白?；颊呷缬斜阋鈶?yīng)及時(shí)出。觀察患者在肛門排氣后不適感癥狀是否減輕 或者消失。如有異常及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行處理。 懷疑患有惡性腫瘤的患者，應(yīng)首先征求患者的家屬的意見(jiàn)，或者等病理結(jié)果確定后再?zèng)Q定是否告訴患者，何時(shí)候告訴患者，以及此疾病目前的治療方案及手術(shù)重要性，囑家屬安慰患者正確的對(duì)待疾病，樹(shù)立 戰(zhàn)勝疾病的信心。 飲食護(hù)理 檢查完畢后，囑患者禁食 6 小時(shí)后進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)中進(jìn) 行活檢者， 3 天內(nèi)進(jìn)軟食，忌生冷硬等刺激性食物，禁止吸煙飲酒、喝濃茶及咖啡等，以免誘發(fā)創(chuàng)面出血穿孔，應(yīng)同時(shí)保持大便通暢，并 觀察大便的顏色，必要時(shí)做大便潛血試驗(yàn)。 治療 手術(shù)治療 +放療 +化療，主要方法為 手術(shù) 切除。 保留肛門的根治方法： Dixon術(shù) 不保留肛門治療法： Miles術(shù) 單純乙狀結(jié)腸選口術(shù)，腫塊不能切除： Hartmann術(shù) 腹腔鏡技術(shù) 直腸癌的全系膜切除 TME Dixon術(shù) 適用于直腸癌下緣距肛緣 5CM以上的直腸癌，切除乙狀結(jié)腸和直腸大部，作直腸或乙狀結(jié)腸端端吻合，保留正常肛門 Miles術(shù) 適用于腹膜返折以下的直腸癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸下部及其系膜和直腸全部，肛管與肛周 5CM直徑的皮膚，坐骨直腸窩組織等，乙狀結(jié)腸近端在左下腹做永久人工肛門。 Hartmann術(shù) 適用于一般情況差，不能耐受 Miles術(shù)或因急性腸梗阻不宜行 Dixon術(shù)的病人 全直腸系膜切除術(shù) ( TME) 明顯降低了直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高了遠(yuǎn)期生存率。瑞典的直腸癌協(xié)作組報(bào)道， TME至少將直腸癌患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率降低 50%。 TME 是目前直腸癌手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，要求對(duì)于低位直腸癌須全部切除直腸系膜，對(duì)于中上段直腸癌，應(yīng)切除腫瘤下方至少 5 cm 的系膜 ； 同時(shí)強(qiáng)調(diào)直視下銳性分離骶前筋膜，避免損傷直腸固有筋膜，以保證系膜切除的完整性。 腹腔鏡技術(shù) 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，采用全麻后氣管插管，患者取頭低足高膀胱截石位，常規(guī)留置導(dǎo)尿。人工氣腹壓力維持在 12 mmHg，臍部 10 mm觀察孔置入腹腔鏡。右下腹行 10 mm戳孔為主操作孔，臍孔右上方，腹直肌外緣，左下腹及左側(cè)臍孔左上方行 5 mm戳孔安置器械。常規(guī)腹腔鏡探查后決定是否行腹腔鏡直腸癌根治術(shù) 適應(yīng)癥 主要適用于尚局限于腸壁、無(wú)周圍組織臟器侵犯的直腸癌 對(duì)已明確病變已無(wú)法切除的晚期大腸癌也可以通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行結(jié)腸造口以解除梗阻。 優(yōu)點(diǎn) 具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、痛苦輕 生存率高和并發(fā)癥低 術(shù)中腫瘤受擠壓小、腸道干擾小 下床活動(dòng)早、胃腸功能恢復(fù)快 術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理 協(xié)助做好各項(xiàng)術(shù)前檢查 維持足夠的營(yíng)養(yǎng) 術(shù)前常規(guī)護(hù)理 腸道準(zhǔn)備 造口定位 心理護(hù)理 建立良好的護(hù)患關(guān)系 (護(hù)理過(guò)程中 ,尤其在患者剛?cè)朐洪_(kāi)始即與患者積極溝通 ,建立良好的護(hù)患關(guān)系 ,語(yǔ)言親切禮貌 ,對(duì)患者熱情、誠(chéng)懇、體貼 ,了解患者的心理變化 ,使他們出現(xiàn)癥狀時(shí)愿意及時(shí)向護(hù)士?jī)A述。 ) 幫助患者戰(zhàn)勝癌的恐懼 (入院的患者中 ,有一部分患者是已經(jīng)確診 ,為要求進(jìn)一步治療而入院的 ,這一部分患者已經(jīng)有了一定的思想準(zhǔn)備 ,對(duì)癌這個(gè)字并不十分恐懼。有相當(dāng)一部分患者是因?yàn)槿朐好鞔_為直腸癌后 ,對(duì)其心理造成極大負(fù)擔(dān)，通常會(huì)經(jīng)歷一個(gè)懷疑 (是不是搞錯(cuò)了 )怨天尤人 (上天不公平 )-逐漸接受的過(guò)程 ,在這個(gè)過(guò)程中 ,患者往往會(huì)拒絕醫(yī)護(hù)治療 ,有的甚至?xí)幸恍┻^(guò)激舉動(dòng)。在這時(shí) ,必須對(duì)患者關(guān)心體貼 ,用相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí) ,介紹直腸癌的知識(shí) ,消除患者 /癌癥是無(wú)法治療的 ,從而樹(shù)立患者的信心 ,積極配合醫(yī)護(hù)治療 ) 幫助患者戰(zhàn)勝手術(shù)的恐懼 (很多患者在真正面臨手術(shù)前 ,往往出現(xiàn)抑郁、焦慮 ,既有對(duì)手術(shù)臺(tái)上風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)心 ,又有對(duì)手術(shù)的能否成功的擔(dān)心 ,還有患者擔(dān)心手術(shù)傷口影響今后的生活 ,特別是術(shù)前明確診斷后需行永久性人造肛門 (Miles手術(shù) )的患者。這種焦慮情緒會(huì)干擾患者的正常醫(yī)療護(hù)理 ,延誤患者的診治 ,甚至對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利的影響。這時(shí) ,醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者的心理有準(zhǔn)確的判斷 ,告知患者結(jié)直腸癌手術(shù)的必要性，目前結(jié)直腸癌手術(shù)已經(jīng)是非常成熟的一種手術(shù)方式 ,手術(shù)成功的把握性很大。而且 ,現(xiàn)在我們醫(yī)院已經(jīng)熟練開(kāi)展腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù) ,此種手術(shù)方式能達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的治療效果 ,而且創(chuàng)傷較小 ,更美觀。如患者需行永久性人工肛門造口術(shù) ,盡量安慰患者 ,告知患者行此種手術(shù)是為了達(dá)到腫瘤的根治效果 ,延長(zhǎng)生命 ,同時(shí)告知患者術(shù)后一段時(shí)間后 ,部分人工肛門患者會(huì)擁有排便意識(shí) ,能自行控制大便排出 ,從而減輕患者的心理負(fù)擔(dān) ,安心接受手術(shù)治療） 腸道準(zhǔn)備 飲食控制 口服全腸道清潔法 抗生素的應(yīng)用 飲食控制 傳統(tǒng)的做法是術(shù)前 23 d給予半流質(zhì)飲食 ,術(shù)前 1 d進(jìn)流質(zhì)飲食或禁食。由于術(shù)前限制飲食 ,造成蛋白質(zhì)、維生素等各種營(yíng)養(yǎng)素及能量的攝入不足 ,從而影響組織修復(fù)及創(chuàng)口愈合 ；且機(jī)體的饑餓狀態(tài) ,導(dǎo)致患者腸黏膜萎縮 ,腸黏膜屏障功能損害 ,易造成腹腔內(nèi)感染 ,多種因素使患者對(duì)手術(shù)的耐受性下降。所以目前的做法是 :術(shù)前 3 d普通飲食 ,術(shù)前 1 d進(jìn)易消化飲食 ,不會(huì)產(chǎn)生饑餓感 ,患者的依從性好 ,腸道清潔也能達(dá)到滿意效果。 口服全腸道清潔法 聚乙二醇電解質(zhì)散溶液 ,其規(guī)格為 A、 B、 C各 1包。A包含氯化鉀 0174 g,磷酸氫鈉 1168 g；B包含氯化鈉1146 g,磷酸鈉 5168 g；C包含聚乙二醇 4000 60 g,各取 2包加溫開(kāi)水配成 2000 mL溶液 ,首次口服 1000 mL,以后每 15 min口服 250 mL直至服完。術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)快 ,減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。其清潔腸道機(jī)制是通過(guò)給藥后溶液自身重力作用 ,刺激小腸蠕動(dòng)增強(qiáng) ,并可軟化糞便 ,另外聚乙二醇的大分子潤(rùn)滑劑也能促進(jìn)排便 ,僅 34 h內(nèi)即可完成。 抗生素的應(yīng)用 國(guó)內(nèi)多采用口服不吸收性抗生素如慶大霉素、甲硝唑、鏈霉素、丁胺卡那霉素、氨芐青霉素等，應(yīng)用抗生素的目的是減少腸道細(xì)菌 ,控制腸源性感染，術(shù)前口服抗生素會(huì)出現(xiàn)菌群失調(diào)的現(xiàn)象，促進(jìn)了細(xì)菌移位，反而增加了與感染相關(guān)的并發(fā)癥。 臨床大多采用術(shù)前靜脈滴注抗生素以維持手術(shù)過(guò)程體液中較高的藥物濃度，從而少切口感染的概率 營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)前鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的少渣要素飲食 進(jìn)食差者需作胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，予靜脈輸入，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和貧血，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力 協(xié)助做好各項(xiàng)術(shù)前檢查 包括彩超、心電圖、照片、血常規(guī)、肝腎功和腫瘤血清學(xué)檢查等，了解各臟器功能情況及腫瘤是否轉(zhuǎn)移。并對(duì)各項(xiàng)檢查結(jié)果有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí) 術(shù)前常規(guī)護(hù)理 手術(shù)前 3 d 訓(xùn)練患者