大冶市中醫(yī)醫(yī)院骨一科,髕骨骨折中醫(yī)護(hù)理查房,主講：陳麗黃銀鳳,目錄,病例介紹,01,疾病知識(shí)介紹,02,護(hù)理診斷與措施,03,康復(fù)指導(dǎo),04,病例介紹,01,基本情況介紹,姓名：皮麗麗姓別：女年齡：38歲過敏史：無既往史：無籍貫：湖北大冶民族：漢族文化程度：大學(xué)入院方式：輪椅入院時(shí)間：2019年07月04日,病情介紹,患者因跌傷右膝部一天入院。入院查體：右膝腫脹明顯，未見傷口，右足背動(dòng)脈可觸及，末梢血運(yùn)可，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限。經(jīng)拍片檢查以“右髕骨粉碎性骨折”收入院。入院后完善相關(guān)檢查，于2019年7月11日在麻醉下行“右髕骨骨折切開復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后予以抗生素預(yù)防感染，活血化瘀、消腫止痛、抗凝抗血栓對(duì)癥治療，定期換藥保持傷口清潔干燥。,?？茩z查及各項(xiàng)輔檢,?？茩z查,輔助檢查,心電圖檢查,生化檢查,右膝腫痛明顯，畸形，活動(dòng)受限，髕骨處壓痛（+），叩擊痛（+），捫及髕骨骨折端及骨擦音，右下肢肢端感覺血循運(yùn)動(dòng)情況可,X線拍片顯示：右髕骨粉碎性骨折,竇性心律正常心電圖,血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)等檢查均正常。,患者跌倒，右膝受外界直接暴力損傷筋骨，致骨折筋傷，氣滯血瘀，氣機(jī)受阻，不通則痛，血脈受損，血溢脈外，故見腫脹，骨為干，筋為綱，骨折則活動(dòng)受限，弦脈主痛，證為氣滯血瘀型。其治則:活血化瘀，消腫止痛，接骨續(xù)筋。,中醫(yī)辯證,護(hù)理病程進(jìn)展,01,03,02,2019.07.04T36.5P76次/分R20次/分BP110/70mmHg右膝明顯腫脹，入院后，予以骨科級(jí)護(hù)理，普食，常規(guī)檢查以及活血化瘀、消腫對(duì)癥治療，擇期手術(shù)。,2019.07.11T36.4P70次/分R20次/分BP100/70mmHg在腰麻下入手術(shù)室行“右髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后去枕平臥、禁食6小時(shí)后進(jìn)清淡易消化之品，遵醫(yī)囑予以抗炎、消腫、止血對(duì)癥治療，傷口無滲血，右下肢稍腫脹，末梢血運(yùn)良好。小便自行，色黃清亮。指導(dǎo)患者作足趾關(guān)節(jié)屈伸及股四頭肌等長收縮活動(dòng)。,護(hù)理病程進(jìn)展,03,04,2019.07.12T36.7P70次/分R20次/分BP105/65mmHg術(shù)后1日，訴傷處疼痛，傷口干燥無滲血，右下肢腫脹消退，末梢血運(yùn)可，二便調(diào)。指導(dǎo)患者繼續(xù)作功能鍛煉。,2019.07.13T36.8P70次/分R20次/分BP100/70mmHg術(shù)后2日，訴傷處疼痛稍減輕，右下肢無明顯腫脹，敷料清潔干燥，末梢血運(yùn)可。拍片復(fù)查骨折端對(duì)位良好。指導(dǎo)患者繼續(xù)作功能鍛煉。,護(hù)理病程進(jìn)展,06,05,2019.07.14T36.4P70次/分R20次/分BP105/60mmHg術(shù)后3日，訴傷處疼痛較前減輕，傷處敷料清潔干燥，末梢血運(yùn)、皮膚感覺良好。予以中醫(yī)定向透藥治療，以利活血化瘀、消腫止痛，促進(jìn)骨折愈合。,2019.07.18T36.7P70次/分R20次/分BP105/65mmHg訴傷處疼痛明顯減輕，傷口無滲血，末梢血運(yùn)可。繼續(xù)中醫(yī)定向透藥治療。,護(hù)理病程進(jìn)展,06,08,2019.07.22T36.3P70次/分R20次/分BP105/65mmHg訴傷處輕微疼痛，右下肢無明顯腫脹，傷口敷料干燥，末梢血運(yùn)可。指導(dǎo)患者繼續(xù)作功能鍛煉。,2019.07.25T36.6P70次/分R20次/分BP100/70mmHg訴傷處隱痛不適，右下肢無明顯腫脹，末梢血運(yùn)可，予以傷口換藥并拆線，傷口愈合良好，遵醫(yī)囑予以出院。,07,疾病知識(shí)介紹,02,疾病知識(shí)介紹,01,解剖髕骨：包埋于股四頭肌腱內(nèi)，為三角形的籽骨，底朝上，尖朝下，參與膝關(guān)節(jié)的構(gòu)成。,伸膝作用,增強(qiáng)肌力,保護(hù)膝關(guān)節(jié),髕骨,作用,02,03,髕骨骨折：以髕骨局部腫脹、疼痛、膝關(guān)節(jié)不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮膚擦傷為主要表現(xiàn)的骨折。,定義,病因及發(fā)病機(jī)制,撞擊傷,摔倒跪地,踢傷,直接暴力間接暴力積累性勞損,四頭肌縱向用力牽拉,四頭肌縱向用力牽拉加膝部外翻的作用力,膝內(nèi)外翻支持帶的被動(dòng)牽拉,04,05,類型,06,1.膝部擦傷、疼痛、腫脹、壓痛、皮下淤血、瘀斑、關(guān)節(jié)內(nèi)積液，膝關(guān)節(jié)不能自主伸直。2.有時(shí)可在髕骨面摸到骨折裂隙。3.X線攝片可明確骨折類型及移位情況。,臨床表現(xiàn),07,早期:對(duì)新鮮髕骨骨折的治療，應(yīng)最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平滑，給予較牢固內(nèi)固定。后期:盡早活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。,治療原則,治療,Step1,保守治療：膝關(guān)節(jié)伸直位固定4-6周，固定期間在可忍受范圍內(nèi)允許負(fù)重。骨折分離2mm關(guān)節(jié)面不平1mm,Step2,手術(shù)治療：合并伸膝支持帶的骨折、開放性骨折、骨折移位2-3mm，關(guān)節(jié)面不平整,石膏托或管型固定此法適用于：無移位髕骨骨折,1.鋼絲內(nèi)固定法2.張力帶固定法3.髕骨爪4.部分髕骨切除術(shù)5.全髕切除術(shù)6.人工髕骨置換術(shù),石膏外固定,支柱外固定,鋼絲內(nèi)固定法,髕骨爪,術(shù)前護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,B,疼痛護(hù)理,C,體位護(hù)理,D,飲食護(hù)理,E,并發(fā)癥的護(hù)理,A,麻醉護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,護(hù)理診斷與護(hù)理措施,03,護(hù)理診斷,P1：腫脹、疼痛骨斷筋傷，氣滯血瘀，脈絡(luò)受損護(hù)理目標(biāo)：患者傷處腫脹、疼痛緩解或減輕，舒適感增加。,P2：焦慮與擔(dān)心病情及骨折預(yù)后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮程度減輕，對(duì)預(yù)后充滿信心，能積極配合治療,P3.生活自理能力下降與骨斷筋傷活動(dòng)受限有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者生活能力得到提高。,P4：飲食調(diào)養(yǎng)的需要護(hù)理目標(biāo)：患者及其家屬掌握了飲食調(diào)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)。,護(hù)理診斷,P5.相關(guān)知識(shí)缺乏：康復(fù)鍛煉知識(shí)不了解護(hù)理目標(biāo)：患者掌握功能鍛煉知識(shí),P7：潛在并發(fā)癥壓瘡，術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，泌尿系統(tǒng)感染，墜積性肺炎，深靜脈血栓護(hù)理目標(biāo)：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生。,P6：術(shù)后尿潴留護(hù)理目標(biāo)：患者小便能自行排出。,護(hù)理措施,I1.正確評(píng)估疼痛，觀察記錄疼痛性質(zhì)、程度、末梢血運(yùn)情況等。I2.患肢抬高制動(dòng)，早期冰敷，減輕疼痛腫脹。I3.給予活血化瘀，消腫止痛的痛腫消外敷及中藥湯劑溫服。I4.關(guān)心安慰，幫助患者分散注意力。I5.遵醫(yī)囑給予止痛劑。O:7.5訴傷口疼痛能忍。7.7訴傷處疼痛減輕。7.10訴疼痛明顯緩解，患肢腫脹明顯消退。,I1.病房環(huán)境舒適，溫濕度適宜。I2.關(guān)心、鼓勵(lì)病人，加強(qiáng)與病人交流溝通。I3同種病例，現(xiàn)身說教，樹立病人信心，積極配合治療。O:7.5患者焦慮減輕，對(duì)預(yù)后充滿信心，能積極配合治療。,I1生活物品就近放置，及時(shí)滿足生活所需。I2.落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理。I3.指導(dǎo)患者正確使用便器，訓(xùn)練床上大小便。I4.指導(dǎo)患者床上功能鍛煉的方法O:7.5生活自理能力逐步提高。,2019.07.04P1.腫脹、疼痛,2019.07.04P2.焦慮,2019.07.04P3.生活自理能力下降,01,02,03,04,I1.骨折早期指導(dǎo)患者進(jìn)活血化瘀、消腫止痛之品。I2.中期進(jìn)合營生新、接骨續(xù)筋之品。I3.后期進(jìn)補(bǔ)益氣血、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋壯骨之品。O:7.5掌握飲食調(diào)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)。,2019.07.04P4.飲食調(diào)養(yǎng),護(hù)理措施,I1.解釋尿潴留的原因，消除緊張心理。I2.聽流水聲進(jìn)行暗示誘導(dǎo)排尿。I3.熱毛巾熱敷腹部。I4艾條灸關(guān)元、氣海穴。I5.必要時(shí)行留置導(dǎo)尿術(shù)。O:7.11術(shù)后患者小便自行,I1.制定功能訓(xùn)練計(jì)劃，功能鍛煉循序漸進(jìn)。I2.加強(qiáng)飲食調(diào)養(yǎng)，遵循骨折三期飲食原則。I3.與病人及其家屬溝通交流，解釋疾病的發(fā)生發(fā)展情況和影響因素。O:7.5疾病相關(guān)知識(shí)掌握。,2019.07.04P5.相關(guān)知識(shí)缺乏,05,06,07,2019.07.11P6.術(shù)后有尿潴留的可能,預(yù)防便秘：1.遵醫(yī)囑予以萊菔子外敷神厥穴，艾條灸足三里、天樞穴。2.指導(dǎo)多飲水、多食含纖維素多的蔬菜，水果。3.腹部順時(shí)針按摩每次10-15分鐘，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：術(shù)后盡早進(jìn)行患肢的功能鍛煉，如足趾、股四頭肌的主動(dòng)屈伸活動(dòng)及踝泵的練習(xí)。,2019.07.11P7并發(fā)癥的預(yù)防,預(yù)防傷口感染：遵醫(yī)囑使用抗生素。觀察傷口有無紅、腫、熱、痛，及滲出等癥狀，如術(shù)后體溫持續(xù)升高，傷口疼痛加劇，血生化檢查白細(xì)胞升高，血沉加快等，考慮傷口感染。,預(yù)防壓瘡：保持皮膚清潔干燥，避免局部皮膚刺激，定時(shí)翻身，避免局部受壓。營養(yǎng)均衡，增加蛋白質(zhì)、微量元素?cái)z入。正確使用便器，避免強(qiáng)塞硬拉。,預(yù)防肺部感染：指導(dǎo)患者有效咳嗽，清除呼吸道分泌物，作擴(kuò)胸、深呼吸運(yùn)動(dòng)。,預(yù)防泌尿系感染：鼓勵(lì)病人多飲水，每日飲水量2500ml以上，保持會(huì)陰部清潔，留置尿管者，每日兩次會(huì)陰護(hù)理。,P7.并發(fā)癥的預(yù)防,預(yù)防深靜脈血栓形成：a.抬高患肢，防止深靜脈回流障礙。b.向心性按摩患肢肌肉，促進(jìn)患肢血液循環(huán)。c.指導(dǎo)患者早期功能鍛煉，下床活動(dòng)。d.指導(dǎo)患者作健肢的床上活動(dòng)。e.改善生活方式、多飲水，控制血糖及血脂；男性病人戒煙戒酒。f.遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈣皮下注射。,O:住院期間患者未發(fā)生任何并發(fā)癥,康復(fù)指導(dǎo),04,術(shù)前指導(dǎo),術(shù)后指導(dǎo),心理指導(dǎo),飲食指導(dǎo),體位指導(dǎo),功能鍛煉,功能鍛煉,心理指導(dǎo),勿焦慮、緊張，保持情緒穩(wěn)定,活血化瘀、消腫之品,患肢足趾屈伸，踝泵練習(xí)，股四頭肌等長收縮,保持心情愉快，勞逸適度,略墊高患肢，膝關(guān)節(jié)不能彎曲,患肢足趾屈伸，踝泵練習(xí)，股四頭肌等長收縮,飲食指導(dǎo),清淡富營養(yǎng)易消化,第1天，股四頭肌收縮練習(xí)，并進(jìn)行踝泵練習(xí)。第2天，患者持拐下地床邊行走。第3天，后抬腿練習(xí)，方式為俯臥位，后抬腿足尖距床5厘米。術(shù)后1、2、3周，繼續(xù)練習(xí)踝泵及股四頭肌力量。,術(shù)后4周，根據(jù)情況由醫(yī)生決定開始關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，屈膝練習(xí)時(shí)在0-60的范圍，如關(guān)節(jié)內(nèi)有明顯發(fā)熱、發(fā)脹感，即刻冰敷20分鐘左右。如平時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)明顯的發(fā)熱、發(fā)脹感，可再冰敷，2-3次/日。開始使用單拐，扶于健側(cè)行走，如關(guān)節(jié)無明顯不穩(wěn)，室內(nèi)行走可以脫拐。,功能鍛煉,功能鍛煉,術(shù)后5周，屈膝關(guān)節(jié)練習(xí)達(dá)60。術(shù)后6周，屈膝關(guān)節(jié)練習(xí)可達(dá)70，睡眠時(shí)可不戴夾板，完全脫拐行走。術(shù)后7周，屈膝關(guān)節(jié)練習(xí)到80,可考慮去除石膏固定，但要以X線的檢查結(jié)果決定。術(shù)后8周，去除石膏，屈膝關(guān)節(jié)練習(xí)到90度。,術(shù)后9周，屈膝關(guān)節(jié)練習(xí)到100度。要保證以最快的速度恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。在功能恢復(fù)中，不能忽視肌肉力量、平衡能力、協(xié)調(diào)能力及日常生活能力的訓(xùn)練。,仰臥位，下腿伸直抬高，要求足跟離床20cm，開始時(shí)在空中停頓5秒，以后停頓時(shí)間逐步增加。,直腿抬高練習(xí),仰臥位，一手托