第四神經(jīng)系統(tǒng)常見病損的康復(fù)第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)常見病損的康復(fù)復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)常見病損的康復(fù)第一節(jié)腦卒中康復(fù)章神經(jīng)系統(tǒng)常見病損的康復(fù),腦卒中康復(fù),腦卒中康復(fù),內(nèi)容概述功能評定康復(fù)治療預(yù)后,概述,腦卒中（stroke）亦稱腦血管意外（cerebrovascularaccident,CVA），曾稱“中風(fēng)”。是指突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性或全腦功能障礙，持續(xù)時(shí)間超過24h或引起死亡的臨床癥候群。,分類腦梗死(cerebralinfarction)腦血栓形成(cerebralthrombosis)腦栓塞(cerebralembolism)腔隙性腦梗死(lacunarstroke)腦出血(intracerebralhemorrhage)蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage),本文是由美文網(wǎng)愚人節(jié)祝福語頻道為您提供的老師愚人節(jié)祝福語，希望能對大家有幫助!更多愚人節(jié)祝福語請?jiān)L問曾經(jīng)有一分真摯的愛，我沒有珍惜，失去了才后悔莫及!如果能夠再來一次，我會(huì)對你說：我愛你。若要選擇表白時(shí)間，我希望是：愚人節(jié)!有事的時(shí)候，會(huì)忙得暈頭轉(zhuǎn)向;沒事的時(shí)候，會(huì)閑得無聊;我最喜歡做的事情就是想想你，給你發(fā)發(fā)短信，因?yàn)橛忠粋€(gè)傻瓜看到我的短信了。4月1日愚人節(jié)，我要送你開心虎，逗你開心逗你玩，還要送你幸?；?，陪你幸福甜到頭。愚人節(jié)來愚人話，就看你呀信不信?愚人節(jié)快樂!心血來潮創(chuàng)此詩，此詩天下幾人知，不為出名豬怕壯，為了傻瓜兩不顧，事關(guān)成敗傻瓜知，你若不信兩眼看，傻瓜定在讀此詩。愚人節(jié)快樂經(jīng)過深度觀察，我發(fā)現(xiàn)我愛上了你!我多想穿越東方時(shí)空，和你面對面，討個(gè)今日說法，并實(shí)話實(shí)說的表白：我愛你，cctv!你嫌我土，誰讓我住在地球上呢?你嫌我丑，誰讓我跟你沒法比呢?你嫌我笨，誰讓今天是愚人節(jié)呢?你愿意陪又土又丑又笨的我過愚人節(jié)嗎?你的品質(zhì)如梅花一般剛強(qiáng)，你的性格像冰川一樣含蓄，你有令人折服的,大腦中動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死演變,蛛網(wǎng)膜下腔出血,左側(cè)腦出血,危險(xiǎn)因素可調(diào)控的因素如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等可改變的因素如不良飲食習(xí)慣、大量飲酒、吸煙等不可改變的因素如年齡、性別、種族、家族史等,臨床表現(xiàn)感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙表現(xiàn)為偏身感覺（淺感覺和深感覺）障礙、一側(cè)視野缺失（偏盲）和偏身運(yùn)動(dòng)障礙交流功能障礙表現(xiàn)為失語、構(gòu)音障礙等認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)為記憶力障礙、注意力障礙、思維能力障礙、失認(rèn)等心理障礙表現(xiàn)為焦慮、抑郁等其他功能障礙如吞咽困難、二便失控、性功能障礙等,2,3,1,個(gè)體水平的功能障礙,器官水平的功能障礙,社會(huì)水平的功能障礙,環(huán)境因素,WHO-ICF,功能評定,（一）腦損害嚴(yán)重程度的評定1格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale,GCS）2腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)3美國國立研究院腦卒中評定量表（NIHstrokescale，NIHSS）,（二）運(yùn)動(dòng)功能評定1Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評定方法見下頁。2Fugl-Meyer評定法,Brunnstrom將腦卒中偏癱運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)分6期：1期患者無隨意運(yùn)動(dòng)；2期患者開始出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng),并能引出聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)；3期患者的異常肌張力明顯增高，可隨意出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)；4期患者的異常肌張力開始下降，其共同運(yùn)動(dòng)模式被打破，開始出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)；5期患者的肌張力逐漸恢復(fù)，并出現(xiàn)精細(xì)運(yùn)動(dòng)；6期患者的運(yùn)動(dòng)能力接近正常水平，但其運(yùn)動(dòng)速度和準(zhǔn)確性比健側(cè)差。,（三）平衡功能評定1三級平衡檢測法見下頁2Berg平衡評定量表(Bergbalancescaletest),（四）日常生活活動(dòng)能力的評定1Barthel指數(shù)2功能獨(dú)立性評定(functionalindependencemeasure,FIM),三級平衡檢測法：I級平衡指在靜態(tài)下不借助外力，患者可以保持坐位或站立位平衡II級平衡指在支撐面不動(dòng)（坐位或站立位）身體某個(gè)或幾個(gè)部位運(yùn)動(dòng)時(shí)可以保持平衡III級平衡指患者在外力作用或外來干擾下仍可以保持坐位或站立平衡,（五）生存質(zhì)量（qualityoflife,QOL）評定1生活滿意度量表2.WHO-QOL1003SF-36,（六）其他功能障礙的評定感覺功能評定、認(rèn)知功能評定、失語癥評定、構(gòu)音障礙評定和心理評定等。,康復(fù)治療,（一）急性期康復(fù)治療急性期是指發(fā)病后12周,相當(dāng)于Brunnstrom分期12期，此期患者從患側(cè)肢體無主動(dòng)活動(dòng)到肌肉張力開始恢復(fù)，并有弱的屈肌與伸肌共同運(yùn)動(dòng)。本期康復(fù)目標(biāo)是通過被動(dòng)活動(dòng)和主動(dòng)參與，促進(jìn)偏癱肢體肌張力的恢復(fù)和主動(dòng)活動(dòng)的出現(xiàn)，以及肢體正確擺放和體位的轉(zhuǎn)換（如翻身等），預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等并發(fā)癥。,偏癱側(cè)臥：偏癱上肢應(yīng)呈肩前屈90，伸肘、伸指、掌心向上；偏癱下肢呈伸髖、膝稍屈、踝背屈90，健肢放在舒適的位置。,仰臥位：偏癱側(cè)肩胛骨和骨盆下墊枕，偏癱上肢呈肩關(guān)節(jié)稍外展、伸肘伸腕伸指、掌心向下；偏癱下肢呈屈髖屈膝、足踩在床面上或伸髖、伸膝、踝背屈90，健肢放在舒適的位置。,1.體位與肢體擺放,健側(cè)臥：偏癱上肢有支撐（墊枕），肩關(guān)節(jié)呈前屈90，伸肘伸腕伸指，掌心向下；偏癱側(cè)下肢有支撐，呈邁步狀。,2.偏癱肢體被動(dòng)活動(dòng),肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)肩胛骨被動(dòng)活動(dòng),下肢被動(dòng)活動(dòng),3.床上活動(dòng),雙手叉握上舉運(yùn)動(dòng),翻身分向健側(cè)翻身和向患側(cè)翻身。,橋式運(yùn)動(dòng),4物理因子治療常用的有局部機(jī)械性刺激、冰刺激、功能性電刺激、肌電生物反饋和局部氣壓治療等5傳統(tǒng)療法常用的有按摩和針刺治療等,（二）恢復(fù)早期康復(fù)治療恢復(fù)早期，又稱為亞急性期，是指發(fā)病后的34周，相當(dāng)于Brunnstrom分期23期，患者從患側(cè)肢體弱的屈肌與伸肌共同運(yùn)動(dòng)到痙攣明顯，患者能主動(dòng)活動(dòng)患肢，但肌肉活動(dòng)均為共同運(yùn)動(dòng)。本期的康復(fù)目標(biāo)除前述的預(yù)防常見并發(fā)癥和腦卒中二級預(yù)防以外，應(yīng)抑制肌痙攣、促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，加強(qiáng)患側(cè)肢體的主動(dòng)活動(dòng)并與日常生活活動(dòng)相結(jié)合，注意減輕偏癱肢肌痙攣的程度和避免加強(qiáng)異常運(yùn)動(dòng)模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式）。同時(shí),針對患者其他方面的功能障礙配合相應(yīng)的康復(fù)治療。,1.床上與床邊活動(dòng),雙手叉握上舉,雙下肢交替屈伸,2.坐位活動(dòng),上肢功能活動(dòng),下肢功能活動(dòng),坐位平衡訓(xùn)練,患側(cè)上肢負(fù)重,3站立活動(dòng),4物理因子治療常用方法有功能性電刺激、肌電生物反饋和低中頻電刺激等5傳統(tǒng)康復(fù)療法常用的有針刺和按摩等方法。部位宜選擇偏癱側(cè)上肢伸肌和下肢屈肌，以改善其相應(yīng)的功能,6.作業(yè)治療一般包括：日常生活活動(dòng)：基本的日常生活活動(dòng)（如移動(dòng)、進(jìn)食、衛(wèi)生、更衣、洗澡、步行和用廁等）和應(yīng)用性日常生活活動(dòng)（如家務(wù)、使用交通工具、認(rèn)知與交流等）都應(yīng)包括在內(nèi)運(yùn)動(dòng)性功能活動(dòng)：通過相應(yīng)的功能活動(dòng)增加患者的肌力、耐力、平衡與協(xié)調(diào)能力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍輔助用具或假肢使用訓(xùn)練：為了充分利用和發(fā)揮已有的功能可配置輔助用具或假肢，有助于提高患者的功能活動(dòng)能力,7.步行架與輪椅的應(yīng)用對于年齡較大，步行能力相對較差，為了確保安全，可使用步行架以增加支撐面，提高行走的穩(wěn)定性。若下肢癱瘓程度嚴(yán)重，無獨(dú)立行走能力者可用輪椅代步，以擴(kuò)大患者的活動(dòng)范圍8.言語治療包括構(gòu)音障礙和失語癥的言語功能訓(xùn)練,（三）恢復(fù)中期康復(fù)治療腦卒中恢復(fù)中期是指發(fā)病后的412周，相當(dāng)于Brunstrom分期34期，此期患者從患肢肌肉痙攣明顯，能主動(dòng)活動(dòng)患肢，但肌肉活動(dòng)均為共同運(yùn)動(dòng)到肌肉痙攣減輕，開始出現(xiàn)選擇性肌肉活動(dòng)。本期的康復(fù)目標(biāo)是加強(qiáng)協(xié)調(diào)性和選擇性隨意運(yùn)動(dòng)為主，并結(jié)合日常生活活動(dòng)進(jìn)行上肢和下肢實(shí)用功能的強(qiáng)化訓(xùn)練，同時(shí)注意抑制異常的肌張力。,1上肢和手的治療性活動(dòng),在偏癱側(cè)上肢和手的治療性活動(dòng)中，尤要重視“由近到遠(yuǎn)，由粗到細(xì)”的恢復(fù)規(guī)律，近端關(guān)節(jié)的主動(dòng)控制能力直接影響到該肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。,反射性抑制模式（RIP）：,抑制前臂旋前痙攣：,跟腱持續(xù)牽拉（見下肢被動(dòng)活動(dòng)）,2下肢的治療性活動(dòng),腰椎旋轉(zhuǎn)：,偏癱側(cè)軀干肌的持續(xù)牽伸：,跟膝脛踝運(yùn)動(dòng),3作業(yè)性治療活動(dòng)針對患者的功能狀況選擇適合的功能活動(dòng)內(nèi)容，如書寫練習(xí)、畫圖、下棋、打毛線、粗線打結(jié)；系鞋帶、穿脫衣褲和鞋襪、家務(wù)活動(dòng)、社區(qū)行走，使用交通通訊工具等4認(rèn)知功能訓(xùn)練認(rèn)知功能障礙有礙于患者受損功能的改善，因此，認(rèn)知功能訓(xùn)練應(yīng)與其他功能訓(xùn)練同步,（四）恢復(fù)后期康復(fù)治療腦卒中恢復(fù)后期一般是指發(fā)病后的46月，相當(dāng)于Brunnstrom分期56期，此期患者大多數(shù)肌肉活動(dòng)為選擇性的，能自主活動(dòng)，不受肢體共同運(yùn)動(dòng)影響直至肢體肌肉痙攣消失，肌肉活動(dòng)為選擇性的，分離運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，協(xié)調(diào)性良好，但速度較慢本期的康復(fù)目標(biāo)是抑制痙攣，糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，改善運(yùn)動(dòng)控制能力，促進(jìn)精細(xì)運(yùn)動(dòng)，提高運(yùn)動(dòng)速度和實(shí)用性步行能力，掌握日常生活活動(dòng)技能，提高生存質(zhì)量,（五）后遺癥期的康復(fù)治療腦卒中后遺癥期是指腦損害導(dǎo)致的功能障礙經(jīng)過各種治療受損的功能在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)不會(huì)有明顯的改善，此時(shí)為進(jìn)入后遺癥期，臨床上有的在發(fā)病后612月，但多在發(fā)病后12年本期康復(fù)主要是加強(qiáng)殘存和已有的功能，即代償性功能訓(xùn)練，以及環(huán)境改造和必要的職業(yè)技能訓(xùn)練。同時(shí)，注意防止異常肌張力和攣縮的進(jìn)一步加重。避免廢用綜合征、骨質(zhì)疏松和其他并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者下床活動(dòng)和適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，注意多與患者交流和必要的心理疏導(dǎo)，激發(fā)其主動(dòng)參與的意識(shí)，發(fā)揮家庭和社會(huì)的作用,（六）腦卒中特殊臨床問題的處理1肩部問題肩手綜合征表現(xiàn)為肩痛、肩部運(yùn)動(dòng)障礙、手腫痛，后期出現(xiàn)手部肌萎縮、手指關(guān)節(jié)攣縮畸形，常用的治療方法有抬高患側(cè)上肢，腕關(guān)節(jié)背屈，鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)受限或無主動(dòng)活動(dòng)時(shí)加用被動(dòng)活動(dòng)，向心性氣壓治療或線纏繞加壓治療，手部冷療，類固醇制劑局部注射治療等肩關(guān)節(jié)半脫位表現(xiàn)為肩部運(yùn)動(dòng)受限，局部有肌萎縮，肩峰與肱骨頭之間可觸及明顯凹陷，常用的治療方法是糾正肩胛骨的后縮，刺激三角肌和岡上肌的主動(dòng)收縮（如關(guān)節(jié)擠壓、局部拍打或冰刺激等），Bobath肩托有利于患側(cè)肩關(guān)節(jié)的主被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防肩部損傷。,肩部軟組織損傷表現(xiàn)為肩部主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)肩痛。后期可有局部肌萎縮，治療上應(yīng)肱骨外旋位作肩部活動(dòng)，可加用局部理療、中藥外用和口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物等,2肌痙攣與關(guān)節(jié)攣縮肌痙攣表現(xiàn)為患側(cè)上肢屈肌張力增高和下肢伸肌張力增高，常用的治療方法有神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)中的抗痙攣方法，正確的體位擺放（包括臥位和坐位）和緊張性反射的利用，口服肌松藥物（如Baclofen等），局部注射肉毒毒素等攣縮表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬，常用的治療方法有抗痙攣體位和手法的應(yīng)用，被動(dòng)活動(dòng)與主動(dòng)參與（患肢負(fù)重），矯形支具的應(yīng)用，必要時(shí)可用手術(shù)治療,3吞咽困難腦卒中患者顱腦損害嚴(yán)重或有腦干病變常出現(xiàn)吞咽困難并有構(gòu)音障礙。正常的吞咽過程包括口腔期、咽期和食道期，腦卒中患者的吞咽障礙主要在口腔期和咽期常用的治療方法：唇、舌、顏面肌和頸部屈肌的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和肌力訓(xùn)練；一般先用糊狀或膠狀食物進(jìn)行訓(xùn)練，少量多次，逐步過度到普通食物；進(jìn)食時(shí)多主張取坐位頸稍前屈易引起咽反射；軟腭冰刺激有助于咽反射的恢復(fù)；咽下食物練習(xí)呼氣或咳嗽有助于預(yù)防誤咽；構(gòu)音器官的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于改善吞咽功能。,4下肢深靜脈血栓臨床表現(xiàn)患側(cè)下肢腫脹、局部溫度稍高，受累關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)受限，嚴(yán)重的可出現(xiàn)紫紺、肢體遠(yuǎn)端壞死。如果血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞，患者突發(fā)呼吸困難、胸悶、急性心衰，危及生命。超聲檢查有助于診斷早期預(yù)防可以避免下肢深靜脈血栓形成。常用方法有：下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；抬高下肢（臥床時(shí)）和穿壓力長筒襪；下肢外部氣壓循環(huán)治療；對主動(dòng)活動(dòng)差進(jìn)行下肢肌肉功能性電刺激，對已出現(xiàn)下肢深靜脈血栓者可采用肝素抗凝治療、尿激酶溶栓治療、血管外科手術(shù)治療或介入治療,5肺炎主要有吸入性肺炎和墜積性肺炎，前者可以通過治療原發(fā)病和吞咽功能訓(xùn)練預(yù)防，后者可以通過呼吸功能訓(xùn)練、主功咳嗽和體位排痰減少其發(fā)生6壓瘡腦卒中患者發(fā)生壓瘡主要是由于某一體位時(shí)間過長，使得局部皮膚長時(shí)間受壓迫，血液循環(huán)障礙造成皮膚組織缺血壞死：定時(shí)翻身（1次/2h），減輕局部壓力充氣墊應(yīng)用，清潔床面和皮膚護(hù)理，注意營養(yǎng)可以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。對已出現(xiàn)的壓瘡應(yīng)及時(shí)解除壓迫，進(jìn)行瘡面處理，紫外線治療和增加營養(yǎng)，必要時(shí)考慮外科治療,7抑郁大多抑郁患者?？奁?、悲傷、沉默寡言，幾乎每天疲倦或乏力、失眠或睡眠過多，注意力和判斷能力降低。自我責(zé)備和自卑感，嚴(yán)重者可有自殺念頭。常用的治療方法有：心理康復(fù)治療；藥物治療,結(jié)局經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，其受損功能完全恢復(fù)，臨床痊愈；經(jīng)神經(jīng)內(nèi)、外科治療，仍留有不同程度的功能障礙；經(jīng)積極搶救治療無效，死亡。,預(yù)后,1影響腦卒中功能結(jié)局的因素（1）年齡：有研究表明年齡75歲的腦卒中患者受損功能恢復(fù)不如年輕患者（2）合并癥與繼發(fā)性功能損害：合并有心臟病的腦卒中患者，由于心功能受限可影響原發(fā)病造成功能障礙的改善；繼發(fā)于原發(fā)病的吞咽困難、失語、智力下降、感覺障礙、二便失禁和抑郁，也可延長腦卒中患者的住院時(shí)間，影響其受損功能恢復(fù)的速度，從而使其生活質(zhì)量下降。,（3）病灶部位與嚴(yán)重程度：在損害程度相同的情況下，腦卒中患者左、右半球病變對其功能結(jié)局沒有明顯影響，若有忽視存在，即右半球損害的患者功能結(jié)局相對較差。一般來說，腦