病毒性肝炎,學(xué)習(xí)的內(nèi)容,病原學(xué)(熟悉)流行病學(xué)（熟悉）發(fā)病機(jī)制（了解）病理生理（了解）臨床表現(xiàn)（掌握）診斷（掌握）治療原則（掌握）預(yù)防（了解）,病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病。,臨床表現(xiàn)相似，以疲乏、食欲減退、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸，無癥狀感染常見。,病原學(xué),基因型,7個(gè)基因型（I型）,9個(gè)基因型（B、C型）,6個(gè)基因型（1b、2a）,4個(gè)基因型（4型）,3個(gè)基因型（I型）,乙型肝炎病毒（HBV）,HBV屬于嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒屬。易感動物：黑猩猩。對外界抵抗力很強(qiáng)。血清中有種顆粒：小球形顆粒：由HBsAg組成絲狀顆粒：由小球形顆粒組成大球形顆粒(Dane顆粒)：完整的病毒體,圖HBV不同顆粒結(jié)構(gòu)模式,圖血液中HBV顆粒電鏡圖,A,B,C,Dane分為包膜與核心兩部分。包膜：HBsAg、糖蛋白與細(xì)胞脂肪。核心：含環(huán)狀雙股DNA、DNA-P、HBcAg和HBeAg，是病毒復(fù)制的主體。,圖Dane顆粒示意圖,HBV基因組又稱HBVDNA環(huán)狀部分雙股DNA：全長3182bp長的負(fù)鏈（L）：分S、C、P、X區(qū)短的正鏈（S）,圖HBVDNA復(fù)制過程,1、HBV基因組延長成環(huán)，共價(jià)閉合2、合成比基因組長的前基因組RNA（虛線）3、逆轉(zhuǎn)錄圖HBVDNA復(fù)制過程4、基因組DNA變成雙股，再環(huán)化,流行病學(xué),發(fā)病機(jī)制,甲型肝炎：HAV經(jīng)口胃腸道血流（病毒血癥）肝臟復(fù)制經(jīng)膽汁排入腸道經(jīng)糞便排出。HAV感染有自限性，無慢性化或病毒攜帶狀態(tài)。HAV通過細(xì)胞免疫介導(dǎo)肝細(xì)胞損害（CD8+T淋巴細(xì)胞）。感染后期體液免疫參與。,乙型肝炎,HBV經(jīng)皮膚黏膜血流肝臟（及其他器官）復(fù)制血流免疫系統(tǒng)（T/B淋巴細(xì)胞）細(xì)胞/體液免疫病毒清除乙型肝炎病毒感染后組織損害：主要原因：機(jī)體的免疫應(yīng)答肝組織-細(xì)胞免疫肝外組織-體液免疫次要原因：病毒的作用,丙型肝炎,慢性化率為60-80%HCV對肝細(xì)胞有直接致病性免疫反應(yīng)亦有參與常伴自身免疫改變，可檢出多種自身抗體,病理解剖,彌漫性肝細(xì)胞變性、壞死、再生，炎癥細(xì)胞浸潤和間質(zhì)增生。1、急性肝炎：肝細(xì)胞變性、點(diǎn)灶狀壞死及再生，炎癥細(xì)胞浸潤。2、慢性肝炎：炎癥、壞死及纖維化。3、肝衰竭：肝組織大量壞死。4、肝硬化：纖維間隔及假小葉形成。,慢性肝炎的程度劃分,輕度慢性肝炎：G12，S02中度慢性肝炎：G3，S13重度慢性肝炎：G4，S24病理改變與臨床診斷符合率約為40-80%。,病理生理,黃疸:以肝細(xì)胞性黃疸為主，肝臟攝取、結(jié)合和排泄膽紅質(zhì)的功能下降。肝性腦病:血氨及毒性物質(zhì)潴留，支/芳AA比例失調(diào)、假性神經(jīng)遞質(zhì)。出血:凝血因子合成減少、骨髓造血系統(tǒng)受到抑制、DIC。,肝腎綜合征：內(nèi)毒素血癥、有效血容量下降、PGE2減少。,（五）肝肺綜合征：肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，出現(xiàn)動靜脈分流，影響氣體交換。（六）腹水：水鈉潴留；門脈高壓；低蛋白血癥；肝淋巴液生成增多。(七)繼發(fā)感染：機(jī)體免疫力減退，腸道微生態(tài)失調(diào)等。,各型肝炎潛伏期,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),急性肝炎：急性黃疸型，急性無黃疸型。慢性肝炎：輕度，中度，重度。肝衰竭：急性，亞急性，慢加（亞）急，慢性。淤膽型肝炎：急性，慢性。肝硬化：活動性、靜止性/代償期、失代償期。,急性肝炎,急性黃疸型肝炎：甲、戊型多見，總病程24個(gè)月黃疸前期（平均57d）：發(fā)熱乏力象感冒，消化癥狀更突出黃疸期（26周）：熱退黃疸現(xiàn)恢復(fù)期（12月）：,急性無黃疸型肝炎可發(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。起病較緩，無黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似。由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。,(二)慢性肝炎,急性肝炎病程超過半年。既往有乙肝等病史，本次又出現(xiàn)肝炎的表現(xiàn)。發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史，但肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)體征、化驗(yàn)及B超檢查綜合分析，亦可作出相應(yīng)診斷。,圖慢性肝病體征,圖慢性肝病體征,慢性肝炎,見于乙、丙、丁型肝炎輕度：病情輕。中度：居于輕度和重度之間。重度：有明顯肝炎癥狀；具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。,慢性肝炎的實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo),項(xiàng)目輕度中度重度ALT和/或AST(IU/L)正常5倍正常5倍正常10倍膽紅素(mol/L)正常2倍正常5倍正常倍白蛋白(A)(g/L)35353232凝血酶原活動度（PTA)（%）7070606040膽堿酯酶（CHE)(U/L)5400540025002500,肝衰竭,占0.2%0.5%，病死率高。病因及誘因復(fù)雜：疲勞、飲酒、應(yīng)用肝損藥物等。表現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群：極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，神經(jīng)精神癥狀；有明顯出血現(xiàn)象，PTA40；重度黃疸，大于正常值10倍或每天上升17.1mol/L。,急性肝衰竭：急黃肝起病，于發(fā)病14日內(nèi)發(fā)生明顯肝性腦病（II度）。病死率高，病程不超過3周。亞急性肝衰竭：急黃肝起病，于發(fā)病15日26周陷入肝衰竭。分為腦病型及腹水型。病程較長，易轉(zhuǎn)為慢性肝炎或肝硬化。,肝衰竭可分為四類：,慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)的慢性肝功能失代償。,分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭分為早期、中期和晚期。早期：有出血傾向，30PTA40；未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。中期：出現(xiàn)度以下肝性腦病和/或明顯腹水；出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且20PTA30。,晚期：出現(xiàn)以下三條之一者：有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；出現(xiàn)度以上肝性腦??；有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA20。,(四)淤膽型肝炎,自覺癥狀常較輕，血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主。膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚瘙癢，大便灰白，肝大。凝血酶原活動度60%；血清膽汁酸、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高。,急性淤膽型肝炎：起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕，黃疸持續(xù)周以上，除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸。慢性淤膽型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生上述臨床表現(xiàn)。,肝炎肝硬化,根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型活動性肝硬化：有慢性肝炎活動的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降。靜止性肝硬化：無肝臟炎癥活動的表現(xiàn)，癥狀輕或無特異性。,根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩型,代償性肝硬化早期肝硬化，屬Child-PughA級。無腹水、肝性腦病或上消化道出血。失代償性肝硬化中晚期肝硬化，屬Child-PughB、C級。有明顯肝功能異常及失代償征象。有腹水、肝性腦病及上消化道出血。,各型特點(diǎn),甲型肝炎/戊型肝炎：發(fā)熱常見。戊型肝炎：淤膽癥狀及病情較甲型肝炎重，尤其是妊娠后期。乙型肝炎/丙型肝炎：起病緩，常無發(fā)熱。丙型肝炎：癥狀較乙型肝炎輕，慢性化達(dá)70。丁型肝炎：協(xié)同感染：少見，病情輕，5%轉(zhuǎn)為慢性。重疊感染：病情重，70轉(zhuǎn)為慢性。,特殊人群的肝炎,小兒病毒性肝炎老年病毒性肝炎妊娠合并肝炎,并發(fā)癥慢性肝炎,肝硬化及肝細(xì)胞癌。消化、內(nèi)分泌、血液、泌尿系統(tǒng)；重型肝炎肝性腦病、出血、肝腎綜合征、繼發(fā)感染、肝肺綜合征等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,肝功能：血清酶測定ALT：反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。AST：意義與ALT相同。AKP：肝外梗阻、淤膽型肝炎患者及兒童可明顯升高。-GT：肝外梗阻、酒精性肝炎等患者可顯著升高。CHE：提示肝臟儲備能力，肝功能有明顯損害時(shí)可下降。,膽紅素測定肝衰竭：總膽紅素常超過171mol/L血清膽紅素升高常與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān)酶膽分離：肝衰竭黃疸迅速加深而ALT反而下降。血清蛋白測定白蛋白濃度下降白蛋白/球蛋白比例下降甚至倒置,PTA：40%，提示肝損害嚴(yán)重。AFP肝纖維化指標(biāo)：HA、PC-、LN等有一定參考價(jià)值，但特異性不高。血氨血糖血、尿常規(guī)檢查超聲檢查肝活體組織檢查,肝炎病毒標(biāo)志物檢查,甲型肝炎：抗-HAVIgM：陽性提示存在HAV現(xiàn)癥感染。抗-HAVIgG：保護(hù)性抗體，陽性提示既往感染。,戊型肝炎：抗-HEVIgM和抗-HEVIgG均可作為近期感染HEV的標(biāo)志。用RT-PCR法檢測糞便中的HEVRNA已獲得成功，但尚未作為常規(guī)。,乙型肝炎,HBVDNA：病毒復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo)。HBsAg與抗-HBsHBsAg陽性：現(xiàn)癥HBV感染。HBsAg陰性：排除HBV感染或有S基因突變株存在?？?HBs陽性：表示對HBV有免疫力，見于乙肝恢復(fù)期、過去感染及乙肝疫苗接種后?？?HBs陰性：對HBV易感。,HBeAg持續(xù)陽性表明存在HBV活動性復(fù)制，提示傳染性較大，容易轉(zhuǎn)為慢性。HBeAg陰性，e抗原轉(zhuǎn)換或前C區(qū)基因變異?？?HBe持續(xù)陽性，HBV復(fù)制處于低水平。HBcAg與抗-HBcHBcAg常規(guī)方法不能檢出，提示HBV處于復(fù)制狀態(tài)，有傳染性?？?HBcIgM高滴度提示HBV有活動性復(fù)制?？?HBcIgG陽性提示為過去感染或現(xiàn)在的低水平感染。,HBeAg與抗-HBe,丙型肝炎抗-HCV是存在HCV感染的標(biāo)志。抗-HCVIgM持續(xù)陽性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。抗-HCVIgG可長期存在。HCV感染后12周即可從血中檢出HCVRNA。,丁型肝炎,HDVAg和抗-HDVHDVAg、抗-HDVIgM陽性有助于早期診斷。抗-HDVIgG持續(xù)高滴度提示現(xiàn)癥感染。HDVRNA：陽性是HDV復(fù)制的直接證據(jù)。,表肝炎病毒標(biāo)記物,診斷,流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)病原學(xué)診斷,流行病學(xué)資料,食物或水型流行爆發(fā)，兒童發(fā)病多見，有利于甲型肝炎的診斷。中年以上的急性肝炎患者，應(yīng)考慮戊型肝炎的可能。有乙型肝炎家族史及有與乙型肝炎患者密切接觸史，有利于乙型肝炎的診斷。對有輸血制品病史及吸毒史的患者，應(yīng)考慮丙型肝炎的可能。,病原學(xué)診斷,甲型肝炎急性肝炎患者血清抗-HAVIgM陽性。戊型肝炎急性肝炎患者血清抗-HEVIgG陽轉(zhuǎn)或滴度由低到高，或抗-HEV陽性1:20。（或檢測血清和/或糞便HEVRNA陽性）抗-HEVIgM檢測可作為急性戊型肝炎診斷的參考。,乙型肝炎1、急性乙型肝炎：根據(jù)病史。2、慢性乙型肝炎1）HBeAg陽性慢性乙型肝炎。2）HBeAg陰性慢性乙型肝炎。3.乙型肝炎肝硬化4.HBV攜帶者1）慢性HBV攜帶者2）非活動性HBsAg攜帶者5.隱匿性慢性乙型肝炎,丙型肝炎血清或肝內(nèi)HCVRNA陽性；或抗-HCV陽性。丁型肝炎除HBV感染標(biāo)志陽性外，血清抗-HDVIgM陽性，抗-HDVIgG高滴度陽性，或血清和/或肝內(nèi)HDVAg及HDVRNA陽性。,鑒別診斷其他原因引起的黃疸溶血性黃疸肝外梗阻性黃疸其他原因引起的肝炎其他病毒引起的肝炎感染中毒性肝炎藥物引起的肝損害酒精性肝炎自身免疫性肝病,預(yù)后,急性肝炎甲肝預(yù)后良好，多在3個(gè)月內(nèi)臨床康復(fù)。急性乙肝大部分可完全康復(fù)，約10%40%轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。急性丙肝多轉(zhuǎn)為慢性或病毒攜帶。急性丁肝重疊HBV感染時(shí)約70%轉(zhuǎn)為慢性。戊肝病死率一般為1%5%。妊娠后期合并戊肝病死率10%40%。,慢性肝炎輕度慢性肝炎一般預(yù)后良好。中度慢性肝炎預(yù)后較差，較大部分轉(zhuǎn)為肝硬化，小部分轉(zhuǎn)為肝癌。重度慢性肝炎發(fā)展為慢性重型肝炎或失代償期肝硬化。,重型肝炎預(yù)后不良，病死率50%70%。急性重型肝炎存活者，遠(yuǎn)期預(yù)后較好，多不發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化。亞急性重型肝炎存活者多數(shù)轉(zhuǎn)為慢性肝炎或肝炎肝硬化。慢性重型肝炎病死率最高，可達(dá)80%以上，存活者病情可多次反復(fù)。,淤膽型肝炎急性淤膽型肝炎預(yù)后較好，一般都能康復(fù)。慢性淤膽型肝炎預(yù)后較差，容易發(fā)展為膽汁性肝硬化。肝炎肝硬化靜止性肝硬化可較長時(shí)間維持生命。活動性肝硬化預(yù)后不良。,治療,缺乏特效治療以適當(dāng)休息、合理營養(yǎng)為主、藥物療法為輔避免飲酒及使用對肝臟有害的藥物用藥宜簡不宜繁,一般治療：合理休息、飲食、心理平衡。對癥、護(hù)肝、退黃等治療：非特異性護(hù)肝藥：還原型谷胱甘肽等降酶藥：甘草甜素、聯(lián)苯雙酯等退黃藥：茵梔黃、門冬氨酸鉀鎂等。抗病毒治療：,抗病毒治療：目的：藥物：干擾素、核苷類似物等。,抗病毒治療,適應(yīng)癥：慢性乙型肝炎：(1)HBV-DNA105拷貝/ml(HBeAg陰性者104拷貝/ml)(2)ALT2倍正常值上限；如用干擾素治療，ALT應(yīng)10倍正常值上限，TBIL2倍正常值上限(3)如ALT2倍正常值上限，但肝組織病理學(xué)KnodellHAI4，或中度及以上炎癥壞死和或中度以上纖維化病變。丙型肝炎：盡早抗病毒治療，早期應(yīng)用干擾素可減少慢性化，加用利巴韋林口服，80