胰腺病變的影像診斷,03:48:58,1,內(nèi)容提要,胰腺炎胰腺癌胰腺囊腺瘤和囊腺癌胰腺少見(jiàn)病變（胰島細(xì)胞瘤，IPMN，實(shí)性假乳頭狀瘤),03:48:58,2,胰腺的正常CT解剖,胰腺位于腹膜后胸12腰2椎前方。胰周有一層脂肪組織環(huán)繞，CT能清楚地勾劃出胰腺輪廓。胰腺長(zhǎng)約15cm，分頭、頸、體和尾，由頭至尾漸變細(xì)。胰尾位置最高，在左腎上腺前方，靠近脾門(mén)。胰體位于中線，脾靜脈為一略彎曲血管走行于胰體尾的后緣。胰頭位于中線右側(cè)，下腔靜脈前方，門(mén)靜脈右下方，十二指腸環(huán)內(nèi)側(cè)。鉤突為胰頭下部的鉤狀突起。,03:48:58,3,胰腺正常CT表現(xiàn),胰實(shí)質(zhì)密度均勻、CT值40土10Hu，增強(qiáng)掃描均勻性強(qiáng)化。胰腺邊緣光滑或略有淺分葉。胰頭橫斷面呈圓形，而鉤突呈三角形或楔形，邊界多較清楚。胰腺的大小只是相對(duì)的，應(yīng)注意各段比例關(guān)系，局限性突出者應(yīng)考慮病變。胰管直徑約2mm，尾部最細(xì)，常規(guī)10mm層厚掃描，胰管多數(shù)不能顯示。胰腺隨年齡增長(zhǎng)而逐漸縮小，胰管恰相反，老年者胰管可變粗。,03:48:58,4,胰腺的大?。阂阮^部厚度（橫徑）與相鄰層面椎體橫徑的比為1/2-1，不應(yīng)超過(guò)椎體橫徑，胰腺體尾為2/3；胰頭部3CM，胰腺體部2.5CM，胰腺尾部2CM。人類(lèi)胰腺萎縮的判定，常以胰頭部直徑小于1.5cm,胰體部小于1.0cm或胰腺椎骨比例小于0.5來(lái)定義胰腺萎縮胰腺的大小只是相對(duì)的，應(yīng)注意各段比例關(guān)系，局限性突出者應(yīng)考慮病變。MRIT1WI脂肪抑制像胰腺信號(hào)不低于肝臟，T2WI等低信號(hào),5,正常胰腺全貌,03:48:59,6,7,8,9,急性胰腺炎,病理與臨床急性胰腺炎是常見(jiàn)的急腹癥，多因暴飲、暴食及膽道疾患引起，表現(xiàn)為劇烈性上腹痛，血清淀粉酶增高。病理上急性胰腺炎分單純水腫型、出血壞死型。水腫型，胰腺呈局限性或全部充血、水腫、胰腺增大或變硬,腹腔內(nèi)可有少量滲液。出血壞死型，早期充血、水腫，繼而出血壞死。多伴有炎性滲液，并可穿破胰腺周?chē)拥慕Y(jié)締組織溢出胰外，導(dǎo)致胰腺結(jié)構(gòu)模糊不清。,03:48:59,10,胰腺的病理發(fā)展可能有以下兩個(gè)途徑即：繼發(fā)細(xì)菌感染，在胰腺或胰周形成膿腫；如歷時(shí)較久，可轉(zhuǎn)變?yōu)橐认偌傩阅夷[(pancreaticpseudocyst)；急性炎癥痊愈后，可因纖維組織大量增生及鈣化而形成慢性胰腺炎。積液假性囊腫膿腫出血假性動(dòng)脈瘤,11,急性胰腺炎CT表現(xiàn),急性水腫型胰腺炎：胰腺?gòu)浡曰蚓窒扌阅[大，密度減低，邊緣模糊，輪廓不清。腎旁間隙及小網(wǎng)膜內(nèi)有炎性積液，CT值略高于水的密度。腎旁筋膜增厚。小部分（10%30%）急性胰腺炎僅有一過(guò)性水腫，隨后完全恢復(fù)。故CT檢查胰腺表現(xiàn)正常并不能排除急性胰腺炎的診斷。,03:48:59,12,急性胰腺炎CT表現(xiàn),出血壞死型胰腺炎：胰腺顯著增大、密度減低、不均勻；胰腺內(nèi)有壞死灶或出血性高密度灶；腹膜后間隙廣泛積液；增強(qiáng)掃描有助于發(fā)現(xiàn)小的壞死灶；蜂窩織炎表現(xiàn)：壞死低密度物和胰周彌漫性炎性水腫、積氣呈混雜性密度影；,03:48:59,13,單純水腫性胰腺炎,03:48:59,14,急性胰腺炎,03:48:59,15,急性胰腺炎,03:48:59,16,急性壞死性胰腺炎,03:48:59,17,壞死性胰腺炎,03:48:59,18,壞死性胰腺炎，腎周積液,03:48:59,19,上午3時(shí)48分,20,急性胰腺炎的MRI表現(xiàn),急性胰腺炎時(shí)，由于水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、出血、壞死等改變，胰腺明顯增大，形狀不規(guī)則，T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)，因胰腺周?chē)M織炎癥水腫，胰腺邊緣多模糊不清。小網(wǎng)膜囊積液時(shí)，T2WI上可見(jiàn)高信號(hào)強(qiáng)度積液影；如出血，在亞急性期見(jiàn)T1WI和T2WI均為高信號(hào)的出血灶。炎癥累及肝胃韌帶時(shí)，使韌帶旁脂肪水腫，于T2WI上信號(hào)強(qiáng)度升高。,20,上午3時(shí)48分,21,壞死性胰腺炎,網(wǎng)膜囊積液.M/35Y.T2W/SPIR,21,上午3時(shí)48分,22,壞死性胰腺炎,網(wǎng)膜囊積液.M/35Y.T1W/WATS,22,上午3時(shí)48分,23,壞死性胰腺炎,網(wǎng)膜囊積液.M/35Y.B-TFE/TRA,23,上午3時(shí)48分,24,壞死性胰腺炎,網(wǎng)膜囊積液.M/35Y.B-TFE/COR,24,上午3時(shí)48分,25,壞死性胰腺炎,網(wǎng)膜囊積液.M/35Y.MRCP,25,慢性胰腺炎,病理與臨床系炎癥反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性病變。胰腺纖維組織增生、局灶性壞死，腺泡萎縮減少，胰腺鈣化，胰管擴(kuò)張或假性囊腫形成。臨床表現(xiàn)：腹痛、消化不良、慢性腹瀉。,03:48:59,26,CT表現(xiàn),胰腺增大或萎縮：胰腺的大小取決于炎癥程度或胰腺纖維化胰管擴(kuò)張，擴(kuò)張胰管多粗細(xì)不均，典型者呈串珠狀。胰管均勻一致性擴(kuò)張既可是炎癥也可是癌癥；胰腺鈣化，沿胰管分布，呈條狀、結(jié)節(jié)狀、點(diǎn)狀或星狀高密度影。其它改變：假性囊腫形成、筋膜增厚、膽管輕度擴(kuò)張。,03:48:59,27,慢性胰腺炎,03:48:59,28,慢性胰腺炎，假囊腫形成,03:48:59,29,胰腺巨大假囊腫,03:48:59,30,胰腺巨大假囊腫,03:48:59,31,慢性胰腺炎假囊腫壁鈣化,03:48:59,32,上午3時(shí)48分,33,慢性胰腺炎的MRI表現(xiàn),慢性胰腺炎時(shí)胰腺可彌漫或局限性腫大，T1WI表現(xiàn)為混雜低信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為混雜高信號(hào)。30%慢性胰腺炎有鈣化，小的鈣化灶MRI難于發(fā)現(xiàn)，直徑大于1cm的鈣化灶表現(xiàn)為低信號(hào)。慢性胰腺炎也可使胰腺萎縮。胰腺假性囊腫在T1WI表現(xiàn)為境界清楚的低信號(hào)區(qū)，T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)。MRI不能確切鑒別假性囊腫和膿腫，兩者都表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，炎癥包塊內(nèi)如有氣體說(shuō)明為膿腫。,33,34,35,創(chuàng)傷性胰腺炎,03:48:59,36,自身免疫性胰腺炎（AIP）,為良性、纖維炎癥性慢性胰腺炎有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理學(xué)特征與高丙球蛋白血癥有關(guān)，且皮質(zhì)激素治療效果良好。,37,AIP,AIP胰腺常腫大，可呈彌漫性和局灶性，但胰腺周?chē)鷿B出相對(duì)胰液滲出性的胰腺炎輕，一般僅局限于胰腺周邊。很少鈣化、囊變和假性囊腫形成。病變處CT密度減低，強(qiáng)化減輕。磁共振表現(xiàn)為，T1WI低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)；胰腺周?chē)z囊樣改變顯示為T(mén)2WI低信號(hào)，延遲強(qiáng)化呈“暈征”。胰管常狹窄,38,39,40,上午3時(shí)48分,41,胰腺癌,胰腺癌起源腺管或腺泡，大多數(shù)發(fā)生在胰頭部，約占2/3，體尾部約占1/3。大多數(shù)癌周邊有不同程度的慢性胰腺炎，使胰腺癌的邊界不清，只有極少數(shù)邊界較清楚。部分腫瘤呈多灶分布。胰頭癌常累及膽總管下端及十二指腸乳頭部引起阻塞性黃疸，膽管及膽囊擴(kuò)大；胰體癌可侵及腸系膜根部和腸系膜上動(dòng)、靜脈；胰尾癌可侵及脾門(mén)、結(jié)腸。胰腺癌可經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移或經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到肝臟及遠(yuǎn)處器官；還可沿神經(jīng)鞘轉(zhuǎn)移，侵犯鄰近神經(jīng)如十二指腸胰腺神經(jīng)、膽管壁神經(jīng)和腹腔神經(jīng)叢。,41,上午3時(shí)48分,42,胰腺癌的臨床表現(xiàn),胰腺癌早期癥狀不明顯，臨床確診較晚。癌發(fā)生于胰頭者，病人主要以阻塞性黃疸而就診；發(fā)生于胰體、胰尾者，則常以腹痛和腹塊來(lái)就診。如患者有下列癥狀應(yīng)引起注意：上腹疼痛；體重減輕；消化不良和脂肪瀉；黃疸：糖尿?。婚T(mén)靜脈高壓。,42,胰腺癌CT表現(xiàn),胰腺局限性實(shí)質(zhì)腫塊胰腺表面凹凸不平，邊緣模糊或伴有小分葉，腫塊中心可有壞死、液化呈低密度或混雜密度。部分腫塊與胰實(shí)質(zhì)類(lèi)似呈等密度，僅表現(xiàn)為胰腺局部外突。全胰腺癌胰腺呈彌漫性腫大，CT掃描難以發(fā)現(xiàn)，應(yīng)注意胰腺密度改變。胰腺癌為少血供腫瘤，增強(qiáng)掃描多數(shù)胰腺癌呈低密度。,03:48:59,43,胰腺癌CT表現(xiàn),胰周脂肪間隙模糊、消失：向周?chē)?rùn)。胰、膽管擴(kuò)張：“雙管征”，阻塞性慢性胰腺炎。胰腺周?chē)芑蚺K器受累。并發(fā)癥：胰管阻塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端潴留性假囊腫形成。老年人正常胰腺多有萎縮和脂肪性變，如出現(xiàn)局灶性均勻性軟組織影或伴有輪廓飽滿，應(yīng)懷疑有癌可能。,03:48:59,44,胰頭癌，典型CT表現(xiàn),左上：胰頭癌增強(qiáng)早期胰頭呈低密度病灶，膽囊擴(kuò)張左下：示胰管、膽總管擴(kuò)張（雙管征）右下：示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,03:48:59,45,壺腹癌,03:48:59,46,胰頭癌早期，病理證實(shí),03:48:59,47,胰頭癌，女47Y，平掃與增強(qiáng),03:48:59,48,胰頭癌，女59Y,03:48:59,49,胰頭癌，體尾部萎縮，男49Y,03:48:59,50,胰頭癌,03:48:59,51,胰腺鉤突癌,03:48:59,52,胰腺癌的CT分期和手術(shù)切除關(guān)系,期：胰腺內(nèi)腫塊，無(wú)胰周血管和臟器受累；為手術(shù)切除指征。期：胰腺周?chē)M織器官受累，如腸系膜血管、腹腔動(dòng)脈、門(mén)靜脈、十二指腸和胃等；期能否手術(shù)切除尚有爭(zhēng)議，多數(shù)主張不手術(shù)。期：區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不能手術(shù)。期：肝或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。CT術(shù)前評(píng)估手術(shù)切除率較其它影像學(xué)檢查有一定優(yōu)勢(shì)，但存在一定的限度，最好多種影像檢查綜合分析做出診斷。,03:48:59,53,胰腺癌CT鑒別診斷,局部腫塊：炎性腫塊密度多均勻，輪廓規(guī)則，癌性腫塊則密度多不均勻，邊緣模糊。胰腺鈣化、結(jié)石：多見(jiàn)于慢性炎癥；癌塊鈣化、結(jié)石極罕見(jiàn)。膽、胰管擴(kuò)張：慢性炎癥膽管擴(kuò)張輕或無(wú)，胰管擴(kuò)張呈不規(guī)則和串珠狀；而癌癥膽管擴(kuò)張較著呈截?cái)嗾?，胰管擴(kuò)張為光滑或均勻性。胰腺周?chē)芎团K器受累：慢性胰腺炎無(wú)此改變，而癌癥則可較早侵犯血管或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵犯臟器。,03:48:59,54,慢性胰腺炎假囊腫形成并胰頭癌,03:48:59,55,上午3時(shí)48分,56,胰腺癌的MRI表現(xiàn),MRI診斷胰腺癌主要依靠它所顯示的腫瘤占位效應(yīng)引起的胰腺形態(tài)學(xué)改變，與鄰近部位相比，局部有不相稱(chēng)性腫大。腫塊形狀不規(guī)則，邊緣清楚或模糊。胰腺癌的T1和T2弛豫時(shí)間一般長(zhǎng)于正常胰腺和正常肝組織，但這種弛豫時(shí)間上的差別不是每例都造成信號(hào)強(qiáng)度上的差別。在T1WI約60%表現(xiàn)為低信號(hào)，其余表現(xiàn)為等信號(hào)：在T2WI約40%表現(xiàn)為高信號(hào)，其余表現(xiàn)為等或低信號(hào)。,56,上午3時(shí)48分,57,胰腺癌的MRI表現(xiàn),腫瘤可壓迫、侵犯周?chē)M織如肝、腎以及壓迫或包繞胰后的血管組織。腫瘤侵犯胰導(dǎo)管使之阻塞，發(fā)生胰導(dǎo)管擴(kuò)張，擴(kuò)張胰管內(nèi)的胰汁在T2WI為高信號(hào)。胰頭癌阻塞膽總管，引起膽總管擴(kuò)張。如出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則可見(jiàn)淋巴結(jié)腫大。癌向胰周脂肪組織浸潤(rùn)，顯示為中等信號(hào)的結(jié)節(jié)狀或條索狀結(jié)構(gòu)伸向高信號(hào)的脂肪組織。,57,58,59,上午3時(shí)48分,60,女54Y，胰頭癌：MRCP,60,上午3時(shí)48分,61,女26Y，壺腹癌：T1W,61,上午3時(shí)48分,62,女26Y，壺腹癌：T2W,62,上午3時(shí)48分,63,女26Y，壺腹癌：SPIR,63,上午3時(shí)48分,64,女26Y，壺腹癌：BALANCE/T,64,上午3時(shí)48分,65,女26Y，壺腹癌：BALANCE/C,65,上午3時(shí)48分,66,女26Y，壺腹癌：MRCP,66,胰島細(xì)胞瘤,胰島細(xì)胞瘤分功能性和非功能性，前者因分泌不同性質(zhì)激素，又分為胰島素瘤、胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤和胰高血糖素瘤。胰島素瘤最多見(jiàn)，60%75%。,03:48:59,67,功能性胰島素瘤,腫瘤多為單發(fā)結(jié)節(jié)灶、腫瘤小，90%為良性，有包膜、質(zhì)硬。臨床表現(xiàn)為低血糖，血清胰島素升高。,03:48:59,68,功能性胰島素瘤CT表現(xiàn),功能性胰島素瘤90%直徑10cm。平掃為稍低密度或混雜密度，20%瘤內(nèi)有鈣化。增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，常見(jiàn)瘤內(nèi)出血和囊變。如發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，則為非功能性膜島細(xì)胞癌。,03:48:59,74,胰尾無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤,03:48:59,75,76,漿液性囊腺瘤,病理與臨床腫瘤為囊實(shí)性，呈多個(gè)大小不一的囊腫，囊壁厚薄不均，包膜完整，分界清楚。囊內(nèi)含透明液體，可發(fā)生于胰腺各部位，無(wú)惡變傾向。多見(jiàn)于60歲以上老年人。,03:48:59,77,77,78,粘液性囊腺瘤和囊腺癌,病理與臨床粘液囊腺瘤起源于胰管上皮，多數(shù)位于胰體尾部。腫塊較大，直徑約10cm左右。包膜完整，單或多房，囊內(nèi)含粘液、出血和壞死組織。囊內(nèi)壁可有附壁結(jié)節(jié)或鈣化。粘液囊性腫瘤包括粘液囊腺瘤和囊腺癌。前者為良性，也有潛在惡性，應(yīng)按惡性處理。,03:48:59,79,粘液性囊腺瘤CT表現(xiàn),腫塊位于體尾部，呈圓形或卵圓形，輪廓清晰、光滑或分葉。囊內(nèi)呈水樣密度，其內(nèi)有分隔，壁可厚薄不均，可見(jiàn)囊內(nèi)壁結(jié)節(jié)或囊壁鈣化。增強(qiáng)掃描囊壁、分隔及壁結(jié)節(jié)均有明顯強(qiáng)化。腫瘤5cm，發(fā)現(xiàn)壁結(jié)節(jié)和壁厚多提示囊腺癌。,03:48:59,80,81,82,胰頭囊腺癌,03:48:59,83,胰尾囊腺癌,03:48:59,84,胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤,胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN）指發(fā)生于主胰管或分支胰管內(nèi)由上皮細(xì)胞瘤性生長(zhǎng)形成的大體可見(jiàn)、乳頭狀(偶見(jiàn)扁平狀)、產(chǎn)粘蛋白的腫瘤。IPMN多發(fā)于老年男性分為良性腺瘤、交界性腫瘤和惡性的腺癌(包括原位癌和浸潤(rùn)性癌)胰腺I(mǎi)PMN發(fā)病率低，預(yù)后較好，術(shù)后5年生存率55%,85,IPMN可分為主胰管型、分支胰管型及混合型胰腺導(dǎo)管不同程度的囊性擴(kuò)張，可出現(xiàn)在導(dǎo)管系統(tǒng)的任一位置，胰頭和鉤突部較胰體尾部多見(jiàn)TIWI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)影，與周?chē)M織分界清楚增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化或者分隔狀，線狀環(huán)形延遲強(qiáng)化，可以出現(xiàn)細(xì)小強(qiáng)化結(jié)節(jié)。主胰管型和混合型主胰管多有擴(kuò)張，分支胰管型主胰管擴(kuò)張不明顯，通常可見(jiàn)主胰管或者分支胰管與病變相通。,86,87,88,89,胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤,是一種罕見(jiàn)的胰腺外分泌腫瘤常發(fā)生于年輕女性，平均年齡小于25歲任何青春期或年輕女性胰腺具有囊性或部分囊性的腫塊就應(yīng)懷疑腫瘤可發(fā)生于胰腺的任何部位，多位于胰腺邊緣。偶有報(bào)道位于腹膜后與胰腺無(wú)關(guān)腫瘤體積通常較大，呈囊實(shí)性表現(xiàn)，有分隔，呈包膜完整，邊緣光整