胸部外科學(xué),（Surgeryofthechest),.,胸部上經(jīng)胸廓入口連與頸部，下憑膈肌與腹腔相隔；包括外圍胸廓和內(nèi)部重要組織器官（心臟、肺臟、氣管、支氣管、食管、胸部大血管等）。胸外科所授內(nèi)容包括：創(chuàng)傷（trauma)、感染（infaction)、腫瘤（neoplasm)、畸形（deformation)等。,解剖,第一章：胸部外傷,胸外傷,受傷機(jī)制,胸鈍傷（chestblunttrauma),胸穿通傷（chestpenetratingtrauma),胸腔與外界溝通,開(kāi)放性損傷（openchesttrauma),閉合性損傷（closechesttrauma),胸鈍傷多由減速性、擠壓性、撞擊性、沖擊性暴力導(dǎo)致，車禍居多，損傷機(jī)制復(fù)雜。胸穿通傷多是銳器刺傷（槍傷、刀捅傷等）。胸外傷形式多樣，胸鈍傷多有肋骨、胸骨骨折，往往合并內(nèi)部器官的挫傷和裂傷，當(dāng)合并心、肺組織廣泛挫傷繼發(fā)水腫時(shí)可致ARDS、心力衰竭、心律失常等。胸穿通傷嚴(yán)重程度與投射物大小、速度成正比，傷道難以估測(cè)，組織器官裂傷后大出血是傷情進(jìn)展快、病人死亡的主要原因。有的胸外傷如氣胸（pneumothrax)診斷較易，有的胸外傷如膈肌破裂（diaphragmrupture)、食管穿通傷（penetratingesophagealinjury)早期癥狀很細(xì)微，診斷進(jìn)退兩難。,胸外傷病理生理特點(diǎn),呼吸功能紊亂循環(huán)功能紊亂失血性休克感染,嚴(yán)重者可致：,臨床表現(xiàn),胸痛呼吸困難、煩躁不安痰中帶血、咳血體征：望：胸壁挫裂傷、胸廓畸形、反常呼吸觸：皮下氣腫、壓痛、骨擦感、氣管心臟移位叩：積氣呈鼓音、積血呈濁音聽(tīng)：呼吸音減弱或消失、痰鳴音、羅音,癥狀：,外傷史+臨床表現(xiàn)必要實(shí)行診斷性穿刺胸部X線檢查,肋骨骨折、骨折部位及性質(zhì)氣胸、血胸及容量肺萎陷程度縱隔移位情況,診斷：,治療,鎮(zhèn)痛、固定清創(chuàng)、縫合穿刺、引流、抗感染輸血、補(bǔ)液、防休克排痰、吸氧、順呼吸氣切、插管、保通暢剖胸探查,急診剖胸探查指征,胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血心臟大血管損傷嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷漏氣食管破裂胸腹聯(lián)合傷胸壁大塊缺損胸內(nèi)存留較大的異物,院前急救（initialresuscitation),清除呼吸道異物、分泌物氣管插管氣管切開(kāi),吸氧閉合胸部吸吮傷張力性氣胸緊急排氣減壓機(jī)械通氣,控制活動(dòng)外出血建立大靜脈通路補(bǔ)充血容量,迅速醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn),急診室開(kāi)胸術(shù)（emergemydepartmentthoracotomy),院前急救的進(jìn)步使更多的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者到達(dá)醫(yī)院，有的甚至沒(méi)有血壓（bloodpressure)、脈搏（pulse)、自主呼吸（spontaneousrespiration)。這些患者近胸心肺復(fù)蘇（close-chestcardiopulmnaryresuscitation)效果不好，從而使急診室開(kāi)胸術(shù)成為一種可行的方法。這些患者的預(yù)后主要取決于：1、創(chuàng)傷機(jī)制2、失去生命體征的時(shí)間,胸鈍傷失去生命體征患者生存率很低，入院應(yīng)予以心電監(jiān)護(hù)如果沒(méi)有心電活動(dòng)不必行急診室開(kāi)胸術(shù)。,胸穿通傷瀕死者,胸穿通傷重度休克者,急診室開(kāi)胸術(shù),胸壁損傷（chestwallinjury),)、肩胛骨（scapulse)胸壁(chestwall)包括肋骨(rib)、胸骨（sternum)、鎖骨（clavicles等，以保護(hù)內(nèi)臟器官。胸鈍傷時(shí)，小兒和青年由于胸廓有較好的韌性，有時(shí)沒(méi)有明顯胸壁損傷，卻可能有較嚴(yán)重的臟器挫裂傷。穿通性胸壁損傷患者致死率與內(nèi)臟損傷密切相關(guān)。,胸壁損傷（chestwallinjury),肋骨,胸骨,鎖骨,肩胛骨,肋骨骨折（ribfracture),肋骨骨折是胸壁損傷最常見(jiàn)的形式13肋短粗且有周圍組織保護(hù)不易骨折，如果骨折提示：暴力很大可能合并心臟，胸部大血管，頸部、腋部血管、神經(jīng)損傷。47肋長(zhǎng)而薄，位置暴露，易骨折。810肋前端形成肋弓11、12肋前端游離不易骨折，如骨折可能合并腹內(nèi)臟器、膈肌損傷。,肺挫傷(contutionofthelung),病理生理（pathophysioligy),肋骨骨折,疼痛,呼吸變淺咳嗽無(wú)力,分泌物儲(chǔ)留肺不張（atelectasis),肺通氣不足（hypoventition),動(dòng)靜脈分流（arteriovenousshunt),低氧血癥（hypoxemia),二氧化碳儲(chǔ)留（carbondioxidanarcosis),肋骨斷端,出血形成血胸,刺破肋間血管形成血胸,刺破肺組織形成血、氣胸,連枷胸（flailchest),連枷胸（flailchest),嚴(yán)重胸壁損傷可以導(dǎo)致胸壁不穩(wěn)定（chestwallinstability)稱連枷胸（flailchest)。多見(jiàn)于胸前壁及胸側(cè)壁，后胸壁由于有脊柱、肩胛骨及周圍肌肉保護(hù)，不易形成連枷胸。側(cè)胸壁多根多處肋骨骨折形成連枷胸；前胸壁浮動(dòng)胸骨片、雙側(cè)肋軟骨連接部多發(fā)斷裂也可形成連枷胸。,連枷胸病理生理（pathophysiologyoftheflailchest),連枷胸病理生理,連枷胸,疼痛,胸壁不穩(wěn)定,肺挫傷,傷側(cè)肺受壓雙側(cè)胸腔壓力不均縱隔撲動(dòng)低氧氣體肺內(nèi)交流,分泌物儲(chǔ)留,動(dòng)靜脈分流,肺通氣不足,低氧血癥,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,呼吸循環(huán)功能衰竭,最主要,臨床表現(xiàn)和診斷,臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難。體檢可發(fā)現(xiàn)：局部壓痛、骨檫音、胸壁畸形、反常呼吸運(yùn)動(dòng)、局部皮膚瘀斑、皮下氣腫等。胸部影像學(xué)檢查：肋、胸骨骨折線，骨折斷端移位，氣胸，血?dú)庑氐?。診斷：由于普通胸片線性骨折易漏診且肋軟骨骨折不顯影，所以肋骨骨折臨床診斷意義大于影像學(xué)診斷，側(cè)位胸片可顯示胸骨骨折線和斷端移位，多見(jiàn)上后、下前移位。,治療（therapy),處理原則：“鎮(zhèn)痛（reliefofpain)、清除肺部分泌物（clearanceofpulmonarysecretion)、固定胸壁、防治并發(fā)癥”。對(duì)于所有胸壁損傷患者，鎮(zhèn)痛、清除肺部分泌物是最基本的治療原則；充分鎮(zhèn)痛對(duì)連枷胸患者很重要，鎮(zhèn)痛方法很多其中首選硬膜外鎮(zhèn)痛。胸廓的局部固定依具體情況和醫(yī)院醫(yī)療水平而定，有移位的胸骨骨折應(yīng)切開(kāi)復(fù)位。鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰、呼吸功能鍛煉、早期離床活動(dòng)以減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。有的嚴(yán)重?fù)p傷患者，需要?dú)夤芮虚_(kāi)、氣管插管、機(jī)械通氣等來(lái)治療通氣不足和低氧血癥。,氣胸（pneumothorax),胸膜腔積氣稱為氣胸（pneumothorax)。由于胸膜腔負(fù)壓，所以任何形式與大氣交通都可使氣體進(jìn)入胸腔形成氣胸。交通可發(fā)生于肺組織和胸壁等部位；肺組織破損形成氣胸最多見(jiàn)。氣胸一般分為：閉合性氣胸（closepneumothorax)、開(kāi)放性氣胸（openpneumotherax)、張力性氣胸（tens-ionpneumothorax)。,閉合性氣胸（closepneumothorax),產(chǎn)生機(jī)制：,肋骨骨折片刺破肺表面,聲門(mén)緊閉擠壓胸部肺臟破裂,氣胸,肺臟萎陷,破口閉合,閉合性氣胸,臨床表現(xiàn)：少量氣胸肺壓縮小于30%時(shí)，多無(wú)明顯癥狀。大量氣胸時(shí)，患者有胸痛、氣促等癥狀；查體：患側(cè)胸廓飽滿、語(yǔ)顫減弱或消失、患側(cè)胸部叩診鼓音、聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。,診斷和治療,診斷：依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查（如圖）,治療：少量氣胸可以觀察，大量氣胸應(yīng)行胸腔穿刺或胸腔閉式引流，促進(jìn)肺膨脹，使用抗生素預(yù)防感染。胸外傷氣胸患者閉式引流術(shù)指征應(yīng)放寬特別是需要機(jī)械通氣的患者。,開(kāi)放性氣胸（openpneumothorax、suckingchestwound)患者胸壁有持續(xù)開(kāi)放的傷口、組織缺損時(shí)，隨呼吸空氣經(jīng)此出入胸腔稱為開(kāi)放性氣胸（openpneumothorax、suckingchestwound)。當(dāng)傷口大于氣管直徑時(shí)，空氣更易由阻力低的傷口進(jìn)入胸腔，肺臟萎陷、縱隔移動(dòng)，危及生命（lifethreaten)。,病理生理：1、空氣進(jìn)入胸腔，傷側(cè)肺萎陷；呼吸功能喪失。2、傷側(cè)胸內(nèi)壓高于健側(cè)，縱隔移向健側(cè)，健側(cè)肺擴(kuò)張受限；呼吸功能受損。3、呼吸時(shí)，雙側(cè)胸腔壓力不均衡，使縱隔吸氣時(shí)移向健側(cè)呼氣時(shí)移向傷側(cè)，稱為縱隔撲動(dòng)（mediastinalflutter)；減少靜脈回流。結(jié)果：導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能衰竭。,臨床表現(xiàn),癥狀：體征：,氣促、呼吸困難、發(fā)紺循環(huán)障礙以至休克,吹風(fēng)聲傷側(cè)叩診鼓音、聽(tīng)呼吸音減弱或消失氣管、心臟向健側(cè)移位,急救處理原則：,變開(kāi)放為閉合（封口、包扎、固定）胸穿：抽氣減壓,進(jìn)一步處理：,吸氧、輸血補(bǔ)液、糾正休克清創(chuàng)縫合、閉合傷口閉式引流剖胸探查抗感染防治并發(fā)癥,張力性氣胸（tensionpneumothorax),氣管、支氣管、肺損傷形成活瓣，氣體隨每次呼吸進(jìn)入胸腔卻不能排出；使胸腔壓力不斷升高而高于大氣壓，又稱高壓性氣胸。病理生理：1、傷側(cè)肺完全萎陷。2、縱隔顯著向健側(cè)移位。,健側(cè)肺受壓,腔靜脈回流障礙,3、胸腔內(nèi)高壓氣體經(jīng)胸膜破口進(jìn)入縱隔、皮下組織形成縱隔、皮下氣腫。,呼吸循環(huán)功能衰竭,臨床表現(xiàn)和治療,臨床表現(xiàn)：患者表現(xiàn)為嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、大汗淋漓、意識(shí)障礙、甚至休克。體檢：氣管移位、頸靜脈怒張、口唇紫紺，多有皮下氣腫；傷側(cè)胸廓飽滿、肋間增寬、叩診鼓音、聽(tīng)診呼吸音消失；部分患者出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降等休克體征；胸部x-線檢查：患側(cè)胸腔大量積氣、肺完全萎陷、縱隔移位，可能有縱隔及皮下氣腫。治療：張力性氣胸是危及生命的急癥須緊急處理，用粗針頭胸腔穿刺排氣減壓并連接單向活瓣裝置。院內(nèi)需緊急行胸腔閉式引流術(shù)，負(fù)壓吸引往往是必需的；同時(shí)抗生素預(yù)防感染。張力性氣胸病情危急，無(wú)需等待影像學(xué)結(jié)果應(yīng)先行處理。并且胸管拔除應(yīng)謹(jǐn)慎，有時(shí)遲發(fā)氣胸增加會(huì)危及生命。,pneumothorax,Collapsedlung,Shiftedmediastinal,閉合性氣胸（closepneumothorax),開(kāi)放性氣胸（openpneumothorax、suckingchestwound),外界大小有關(guān)，傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè)，兩側(cè)壓力不均衡出現(xiàn)周期性變化，造成縱隔撲動(dòng)（mediastinalflutter），造成呼吸、循環(huán)衰竭處理要點(diǎn)：立即變?yōu)殚]合性氣胸，醫(yī)院處理：吸氧，補(bǔ)充血容量糾正休克；清創(chuàng)、縫合傷口，放引流，抗感染，咳嗽排痰如疑有胸內(nèi)臟器損傷或進(jìn)行性出血，開(kāi)胸探查。,胸腔閉式引流術(shù)的適應(yīng)證：氣胸、血胸、膿胸，需持續(xù)排氣、排血、排膿者；切開(kāi)胸膜腔者。方法：氣胸-前胸壁鎖中線2肋間血胸-腋中線6或7肋間,張力性氣胸（tensionpneumothorax),pneumothorax,Shiftofthemediastinum,Collapsedlung,又稱高壓性氣胸,是可迅速致死的危急重癥，可致嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能衰竭。,較大肺大泡破裂較大較深的肺裂傷支氣管破裂,原因：,急救措施,排氣減壓,正規(guī)處理：1、胸引2、剖胸探查3、抗感染,血胸（hemothorax),肺挫傷（pulmonarycontution),氣管支氣管損傷,草圖,胸主動(dòng)脈撕裂（tearsofthethoracicaorta),上縱隔增寬,氣管移位,左肺尖蓋帽,前上縱隔血腫,主動(dòng)脈球結(jié)構(gòu)模糊,心包積血伴血胸,pseudoaneurysm,心臟填塞（cardiactamponade),心包壓塞Beck三聯(lián)癥,CVP升高心音遠(yuǎn)、脈搏弱脈壓小、動(dòng)脈壓低,膈疝（diaphragmatichernia),第二章縱隔疾病,縱隔,胸腺瘤,皮樣囊腫,氣管、食管囊腫,淋巴瘤,神經(jīng)源性腫瘤,第三章：肺部疾病,肺臟解剖,肺癌Lungcancer(支氣管肺癌)（Bronchopulmonarycarcinoma）,.,一、概述,多起源于支氣管粘膜上皮男性多于女性35：1年齡多在40歲以上,二、病因,長(zhǎng)期大量吸煙工業(yè)污染人體內(nèi)在因素基因表達(dá)變化及基因突變,三、肺癌特點(diǎn),起源于支氣管粘膜上皮分布：右肺多于左肺上葉多于下葉按陰影分：中央型：源于主支氣管、肺葉支氣管，靠近肺門(mén)。周圍型：源于肺段支氣管以下，在肺的周圍部分。,四、病理分類（按細(xì)胞類型分WHO1998）,1、鱗癌：最常見(jiàn)。男多。中央型。生長(zhǎng)慢、病程長(zhǎng)、敏感、淋轉(zhuǎn)2、腺癌：年齡小。女多。周圍性。生長(zhǎng)慢、癥晚、血轉(zhuǎn)3、小細(xì)胞癌（未分化的小細(xì)胞癌又稱燕麥細(xì)胞癌）年齡小。男多。中央型。生長(zhǎng)快、惡性高、預(yù)后最差4、大細(xì)胞癌：最為少見(jiàn)、分化程度低、預(yù)后很差。,五、轉(zhuǎn)移途徑,直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移（常見(jiàn)）血行轉(zhuǎn)移（晚期表現(xiàn)）,六、臨床表現(xiàn),與肺癌的部位、大小、是否壓迫、侵犯臨近器官、有無(wú)轉(zhuǎn)移等有關(guān)。,早期：1、可無(wú)癥狀2、刺激性咳嗽、咳痰3、血痰、痰中帶血或少量咳血4、胸悶、胸痛、哮鳴、氣短、發(fā)熱,晚期:壓迫侵犯臨近器官組織或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移使致相應(yīng)癥狀,膈N-同側(cè)膈肌麻痹喉返N-聲嘶嗆咳上腔V-V怒張水腫V壓升高胸膜-胸腔積液(血性)胸痛食管-吞咽困難胸廓上口器官-Pancoast腫瘤第一肋骨-劇烈胸肩痛鎖骨上AV-上肢V怒張水腫臂叢N-臂痛上肢動(dòng)障頸交感N-頸交感N綜和征,診斷早期診斷具有重要意義,X線檢查胸部CT痰細(xì)胞學(xué)檢查支氣管鏡檢查縱隔經(jīng)檢查,核掃描經(jīng)胸壁穿刺活檢轉(zhuǎn)移病灶活檢胸水檢查剖胸檢查,肺癌的TNM分期(WHO1997)T(tumor)-腫瘤的大小N(nodes)-淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況M(metastases)-有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,九鑒別診斷,肺結(jié)核1.肺結(jié)核球2.粟粒型肺結(jié)核3.肺門(mén)淋巴結(jié)核肺部炎癥1.支氣管肺炎2.肺膿腫肺部良性腫瘤1.錯(cuò)構(gòu)瘤2.纖維瘤3.軟骨瘤支氣管腺瘤縱隔淋巴肉瘤,十治療,外科手術(shù)-最重要最有效放射治療化學(xué)治療中醫(yī)中藥治療免疫治療熱療體外全身熱療,手術(shù)目的徹底切除原發(fā)病灶,局部及縱隔淋巴結(jié);盡可能保留健康肺組織.,肺葉切除一側(cè)全肺切除支氣管袖狀肺葉切除支氣管袖狀肺動(dòng)脈袖狀切除,手術(shù)范圍:取決于病變部位和大小,手術(shù)方法:,手術(shù)治療結(jié)果因人而異因病而異五年總生存率:3040%,肺大泡（pulmonarybulla),支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis),肺膿腫（pulmonary),肺癌（lungcancer),周圍型肺癌,細(xì)支氣管肺泡癌,第四章：食管疾病,食管解剖,食管癌esophagealcarcinoma,.,一概述,常見(jiàn)的消化道腫瘤全世界死30萬(wàn)/年中國(guó)占1/2我國(guó)為高發(fā)區(qū)河南山西江蘇等男多于女多在40歲以上,二病因,化學(xué)病因