第十二章消化系統(tǒng),第一節(jié)胃炎第二節(jié)消化性潰瘍第三節(jié)病毒性肝炎第四節(jié)肝硬化第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤,Normalgastricmucosa,固有腺:胃底腺、賁門腺、幽門腺胃底腺主細(xì)胞、壁細(xì)胞、頸粘液細(xì)胞、內(nèi)分泌細(xì)胞主細(xì)胞胃酶細(xì)胞，分泌胃蛋白酶原壁細(xì)胞泌酸細(xì)胞，分泌鹽酸和內(nèi)因子,第十二章消化系統(tǒng)第一節(jié)胃炎,胃炎,慢性胃炎,急性胃炎,反復(fù)發(fā)作,慢性淺表性胃炎,慢性萎縮性胃炎,第十二章消化系統(tǒng)第一節(jié)胃炎,一、慢性淺表性胃炎病變表淺胃鏡觀察：粘膜深紅色，表面有灰白色或灰黃色分泌物；光鏡下：病變僅限于粘膜淺層，固有腺體保持完整。,Chronicsuperficialgastritis,鏡下：粘膜炎細(xì)胞浸潤(rùn)，固有腺保持完整。3、分級(jí)（Grading）:輕，中，重三級(jí),Chronicsuperficialgastritis,第一節(jié)胃炎二、慢性萎縮性胃炎,病因及發(fā)病機(jī)理,長(zhǎng)期慢性刺激十二指腸液返流致胃粘膜屏障破壞自身免疫功能失調(diào)細(xì)菌感染：幽門螺旋桿菌,第一節(jié)胃炎二、慢性萎縮性胃炎,病變特點(diǎn)：1、胃粘膜固有腺體萎縮；2、常伴有腸上皮化生。,第一節(jié)胃炎二、慢性萎縮性胃炎,光鏡：在粘膜全層內(nèi)有不同程度的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。胃固有腺體萎縮，腺體數(shù)量減少，可見囊性擴(kuò)張。常出現(xiàn)上皮化生。,第一節(jié)胃炎二、慢性萎縮性胃炎,慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生,第十二章消化系統(tǒng)第二節(jié)消化性潰瘍（pepticulcer）,一、病因及發(fā)病機(jī)制二、病理變化三、結(jié)局及合并癥,第十二章消化系統(tǒng)第二節(jié)消化性潰瘍（pepticulcer）消化性潰瘍，發(fā)病率為10%左右，發(fā)病年齡20-50之間，男性多于女性臨床表現(xiàn)為周期性上腹痛、噯氣、返酸等癥狀，反復(fù)發(fā)作。十二指腸潰瘍約70，胃潰瘍約25，兩者并存的復(fù)合性潰瘍約5。,第二節(jié)消化性潰瘍一、病因及發(fā)病機(jī)制,損害因素：幽門螺旋桿菌的感染；長(zhǎng)期服用非類固醇類抗炎藥：阿司匹林等；胃酸分泌增加：迷走神經(jīng)功能紊亂，吸煙；應(yīng)激和心理因素：精神緊張、焦慮或情緒波動(dòng)。,第二節(jié)消化性潰瘍二、病理變化,以胃潰瘍?yōu)槔憾辔挥谖父]小彎側(cè)；大體：圓形或橢圓形，直徑1年。輕度慢性肝炎肝小葉結(jié)構(gòu)完整；點(diǎn)狀壞死；匯管區(qū)周圍纖維組織輕度增生。中度慢性肝炎特征性病變：橋接壞死；肝細(xì)胞壞死明顯灶狀、帶狀、碎片狀壞死；肝小葉內(nèi)纖維組織增生。重度慢性肝炎重度碎片狀壞死、大范圍橋接壞死；肝細(xì)胞不規(guī)則再生；纖維組織增生更加明顯，分割肝小葉。*毛玻璃樣肝細(xì)胞,三、臨床病理類型3重型病毒性肝炎,（1）急性重型肝炎：肝細(xì)胞嚴(yán)重大塊壞死；肝竇明顯擴(kuò)張充血并出血；Kupffer細(xì)胞增生肥大；殘留的肝細(xì)胞很少有再生現(xiàn)象。肉眼觀：急性黃色肝萎縮。發(fā)展迅猛，病死率極高。多在短期內(nèi)死亡。,重型病毒性肝炎,急性重型肝炎M：彌漫性大片壞死（2/3肝實(shí)質(zhì)）；肝竇顯著擴(kuò)張、充血、出血，Kupffer細(xì)胞、肥大、吞噬（+）；炎細(xì)胞浸潤(rùn)；肝細(xì)胞再生不明顯。G：肝顯著縮小，質(zhì)軟，被膜皺縮，切面黃或紅褐色。,3重型病毒性肝炎（1）急性重型肝炎,臨床病理聯(lián)系：黃疸；出血傾向：DIC肝功能衰竭：肝性腦病肝腎綜合征。,重型病毒性肝炎,急性重型肝炎臨床：肝細(xì)胞性黃疸；出血傾向；肝功能衰竭；腎功能衰竭（肝腎綜合征）。結(jié)局：肝功能衰竭（肝昏迷）；消化道大出血；急性腎功能衰竭；DIC；亞急性重型肝炎。,3重型病毒性肝炎,（2）亞急性重型肝炎：亞大塊的肝細(xì)胞壞死與肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生并存；網(wǎng)狀纖維支架塌陷；小葉內(nèi)外有明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn)；肉眼：亞急性黃色肝萎縮。,重型病毒性肝炎,亞急性重型肝炎M：*大片的肝細(xì)胞壞死+肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生；明顯炎細(xì)胞浸潤(rùn)；小膽管增生、淤膽、膽栓。G：肝縮小，黃綠色，大小不等的結(jié)節(jié)，質(zhì)略硬。,第十七章消化系統(tǒng)第四節(jié)肝硬化（livercirrhosis）,肝硬化:肝細(xì)胞廣泛變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種病變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被破壞改建，使肝臟變形、變硬而形成肝硬化。病理學(xué)基礎(chǔ)是肝進(jìn)行性纖維化。,多種原因肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死纖維組織增生肝細(xì)胞的結(jié)節(jié)狀再生這三種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行肝小葉結(jié)構(gòu)改建、肝內(nèi)血液循環(huán)紊亂肝臟變形、變硬門脈高壓，肝功能障礙，叫肝硬變。,分類,據(jù)病變形態(tài)：小結(jié)節(jié)型大結(jié)節(jié)型混合型不完全分隔型據(jù)病因：病毒肝炎性肝硬變酒精性肝硬變膽汁性肝硬變隱源性肝硬變我國結(jié)合病因、病變及臨床表現(xiàn)：門脈性肝硬變壞死后性肝硬變膽汁性肝硬變淤血性肝硬變寄生蟲性肝硬變色素性肝硬變,第十七章消化系統(tǒng)第四節(jié)肝硬化,一、門脈性肝硬化二、其它類型肝硬化,第四節(jié)肝硬化一、門脈性肝硬化,（一）病因和發(fā)病機(jī)制（二）病理變化（三）臨床病理聯(lián)系（四）結(jié)局,第四節(jié)肝硬化一、門脈性肝硬化,（一）病因和發(fā)病機(jī)制：1病毒性肝炎：我國最常見原因。2慢性酒精中毒：歐美國家最常見原因。3營(yíng)養(yǎng)缺乏：蛋氨酸缺乏。4.中毒：四氯化碳、黃磷等。,發(fā)病機(jī)制,*關(guān)鍵環(huán)節(jié)：肝進(jìn)行性纖維化致病因素肝細(xì)胞反復(fù)發(fā)生變性、壞死、結(jié)節(jié)狀再生假小葉形成，肝結(jié)構(gòu)改建，纖維組織增生肝硬變,膠原合成及沉著機(jī)制,炎細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子（如，TNF-、TNF-、Il-1）；受損傷的肝內(nèi)細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子（cytokine）；細(xì)胞外基質(zhì)的破壞；毒素對(duì)貯脂細(xì)胞的直接作用。,第四節(jié)肝硬化一、門脈性肝硬化,肝硬化形成基本過程：,肝細(xì)胞變性、壞死,膠原纖維增生,網(wǎng)狀纖維支架塌陷,纖維化,纖維間隔互相連接,肝小葉結(jié)構(gòu)改建,血液循環(huán)改建,肝硬化,細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生,第四節(jié)肝硬化一、門脈性肝硬化,（二）病理變化：大體：早期和中期，肝臟體積正常或稍增大，質(zhì)地稍硬；晚期，肝臟體積縮小，重量減輕，表面及切面見彌漫性分布的小結(jié)節(jié)，大小相近，肝包膜明顯增厚。,假小葉（pseudolobule）,概念：正常的肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，由廣泛增生的纖維組織將肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)分隔包繞成大小不等、圓形或橢圓形的肝細(xì)胞團(tuán)。假小葉與肝小葉的區(qū)別：假小葉內(nèi)：肝細(xì)胞索排列紊亂；肝細(xì)胞有不同程度的病變；小葉中央靜脈+/-或2個(gè)；匯管區(qū)+/-；假小葉外：纖維組織增生伴慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)；細(xì)小膽管內(nèi)淤膽及假膽管形成。,病理變化（LM）,假小葉特點(diǎn)：小，大小一致，形狀較規(guī)則；假小葉內(nèi)肝細(xì)胞病變輕。纖維間隔：窄，寬窄較一致，有一定量的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)細(xì)小膽管及假膽管形成。,第四節(jié)肝硬化一、門脈性肝硬化,（三）臨床病理聯(lián)系：1門脈高壓癥2肝功能不全,門脈高壓,標(biāo)準(zhǔn)：門靜脈高壓時(shí)300mmH2O。原因：正常肝內(nèi)血液循環(huán)：肝A肝小葉間A肝竇中央V小葉下V肝V下腔V門V肝小葉間V竇性阻塞：肝竇閉鎖、竇周纖維化；竇后性阻塞：小葉下V受壓；竇前阻性塞：肝A、門V分支間異常吻合支。,一、門脈性肝硬化（三）臨床病理聯(lián)系,1門脈高壓癥：發(fā)生機(jī)制：竇后阻塞竇內(nèi)阻塞肝內(nèi)血管網(wǎng)減少肝動(dòng)脈和門靜脈之間形成異常的吻合支,（三）臨床病理聯(lián)系1門脈高壓癥,臨床表現(xiàn)：（）脾腫大，脾功能亢進(jìn)（）胃腸淤血（）腹水（）側(cè)支循環(huán)形成,（三）臨床病理聯(lián)系1門脈高壓癥,腹水形成的原因：腸壁、腸系膜毛細(xì)血管內(nèi)血漿成份漏出竇內(nèi)壓升高，液體漏出血漿膠體滲透壓降低醛固酮、抗利尿激素水平升高,（三）臨床病理聯(lián)系1門脈高壓癥,側(cè)支循環(huán)常見途徑：食管下端靜脈叢：靜脈叢曲張破裂可引起上消化道大出血，是肝硬化患者常見的死亡原因之一。直腸靜脈叢：可便血臍周靜脈叢：海蛇頭,（三）臨床病理聯(lián)系1門脈高壓癥,（三）臨床病理聯(lián)系2肝功能不全,2肝功能不全（）睪丸萎縮、男性乳腺發(fā)育（）蜘蛛狀血管痣（）出血傾向（）肝內(nèi)膽色素代謝障礙（）肝性腦病,臨床病理聯(lián)系,肝功能障礙：白蛋白合成減少內(nèi)分泌紊亂，蜘蛛痣（圖）出血傾向黃疸（圖）肝性腦病,一、門脈性肝硬化（四）結(jié)局,早期：由于肝臟有較強(qiáng)的代償功能，及時(shí)治療可使疾病在相當(dāng)時(shí)期內(nèi)處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。晚期，肝功能衰竭時(shí)，患者可因肝昏迷、消化道大出血或合并肝癌及感染而死亡。,第四節(jié)肝硬化二、其它類型肝硬化,(一)壞死后性肝硬化(二)膽汁性肝硬化(三)淤血性肝硬化（四）色素性肝硬化（五）寄生蟲性肝硬化,第十七章消化系統(tǒng)第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤,一、食管癌二、胃癌三、原發(fā)性肝癌,一、食管癌概述,源于食管粘膜上皮和腺體的惡性腫瘤。我國食管癌發(fā)病率居世界首位（60%）。40歲，尤6064歲居多。男女，2:1。地區(qū)性，太行山區(qū)。病因飲食因素：飲食習(xí)慣、亞硝胺、真菌。HPV感染吸煙環(huán)境因素：鉬硝酸鹽亞硝胺。遺傳因素,第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤一、食管癌,（一）病因（二）病理變化（三）擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移,第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤一、食管癌,（一）病因：飲食因素在本病的病因中較為重要，如亞硝胺、真菌污染，鉬等微量元素缺乏等；飲酒、吸煙及食用過熱飲食也可能是危險(xiǎn)因素。,第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤一、食管癌,（二）病理變化：食管癌以食管中段最多見，下段次之,早期癌,中晚期癌,食管癌,病理變化,好發(fā)部位：中段（50%）下段（30%）上段（20%）。早期癌：多為原位癌或粘膜內(nèi)癌，預(yù)后好。中晚期癌G：髓質(zhì)型（圖）縮窄型（圖）蕈傘型（圖）潰瘍型（圖）M：鱗癌（圖）腺癌（圖）小細(xì)胞癌腺鱗癌腺癌與Barrett食管有關(guān)。當(dāng)食管粘膜下段的鱗狀上皮被胃粘膜的柱狀上皮所取代時(shí)，稱為Barrett食管。,第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤一、食管癌,1、早期癌：病變局限，多為原位癌或粘膜內(nèi)癌，未侵犯肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此期臨床上尚無明顯癥狀，如及時(shí)手術(shù)，預(yù)后較好。,第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤一、食管癌,2、中晚期癌：肉眼分四型：（1）髓質(zhì)型；（2）蕈傘型；（3）潰瘍型；（4）縮窄型。,第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤一、食管癌,2、中晚期癌：組織學(xué)分型：（1）鱗狀細(xì)胞癌（最多見）；（2）腺癌；（3）小細(xì)胞癌；（4）腺鱗癌。,第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤一、食管癌,（三）擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移：1直接蔓延2淋巴道轉(zhuǎn)移3血道轉(zhuǎn)移,臨床病理聯(lián)系,早期：無明顯癥狀或輕微不適。中晚期：典型癥狀：進(jìn)行性吞咽困難，惡病質(zhì)。合并癥癥狀。,第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤二、胃癌,胃癌：好發(fā)年齡為40-60歲。男女。好發(fā)部位：胃竇部小彎側(cè)。臨床表現(xiàn)為食欲不振、胃酸缺乏、貧血以及上腹部腫塊等。,第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤二、胃癌,(一)病因HP與胃癌的關(guān)系HP硝酸鹽還原成亞硝酸鹽致癌HP活化乙醇脫氫酶乙醛生成細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化率、基因突變。環(huán)境因素飲食習(xí)慣高鹽、熏制品、黃曲霉毒素污染、亞硝酸鹽基因變化癌基因c-myc、c-erbB-2過表達(dá)腫瘤抑制基因p53、K-ras和APC突變或缺失,組織發(fā)生,粘膜上皮或腺上皮不典型增生胃粘膜息肉（伴腸化者）、腺瘤（尤乳頭狀者）胃潰瘍萎縮性胃炎時(shí)腸上皮化生：大腸型化生與腸型胃癌有移行關(guān)系。惡性貧血?dú)埼?第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤二、胃癌,（二）病理變化：,胃癌,早期胃癌,進(jìn)展期胃癌,第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤二、胃癌,1早期胃癌：癌組織浸潤(rùn)僅限于粘膜層及粘膜下層。早期手術(shù)切除治療，預(yù)后好。,病變,早期胃癌（earlygastriccarcinoma）概念：癌組織僅限于粘膜層和粘膜下層。粘膜內(nèi)癌：限于固有膜內(nèi)。粘膜下癌：限于粘膜下層。微小癌：直徑乳頭狀腺癌印戒細(xì)胞癌未分化癌,第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤二、胃癌,1早期胃癌肉眼：（1）隆起型；（2）表淺型；（3）凹陷型。,第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤二、胃癌,1早期胃癌組織學(xué)：（1）管狀腺癌：最多見（2）乳頭狀腺癌；（3）未分化癌：最少。,第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤二、胃癌,2進(jìn)展期胃癌：浸潤(rùn)到粘膜下層以下肉眼：（1）息肉型；（2）潰瘍型：注意與良性潰瘍的大體區(qū)別。（3）浸潤(rùn)型：革囊胃。,病變,中晚期（進(jìn)展期）胃癌G：息肉型（蕈傘型）潰瘍型：中央癌組織壞死、脫落形成潰瘍。浸潤(rùn)型：全胃受累時(shí)，胃壁增厚、變硬，胃腔縮小，粘膜皺襞消失，似皮革制成的囊袋，故叫“革囊胃”(linitisplastica)。,潰瘍型胃癌G,大?。捍螅煌庑危翰灰?guī)整，邊緣不整齊；周邊：隆起，火山口狀；深度：較淺；底部：凹凸不平，常伴出血、壞死；周圍粘膜：皺襞中斷，終止在潰瘍周圍，呈結(jié)節(jié)狀肥厚。,第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤二、胃癌,2.進(jìn)展期胃癌：組織學(xué)：）腺癌：最常見，可分為：乳頭狀腺癌；管狀腺癌；粘液腺癌；印戒細(xì)胞癌。）腺鱗癌；）鱗狀細(xì)胞癌；）未分化癌。,胃癌組織學(xué)類型,常見類型：管狀腺癌、乳頭狀腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌。少見類型；腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌。Lauren分型：腸型胃癌：發(fā)生于腸化基礎(chǔ)上（尤大腸化生）胃型胃癌：彌漫性分布，由非腸化上皮發(fā)生,第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤二、胃癌,（三）擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移：1直接蔓延：肝、胰、大網(wǎng)膜等。2淋巴道轉(zhuǎn)移：如左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3血道轉(zhuǎn)移：肝、肺、骨、腦等。4、種植性轉(zhuǎn)移：Krukenberg瘤。,臨床病理聯(lián)系,上腹部疼痛，嘔吐，食欲不振。嘔血、便血貧血，急性大出血休克。惡病質(zhì)及轉(zhuǎn)移病灶癥狀（晚期發(fā)生）。,第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤三、大腸癌,大腸癌：發(fā)病率較少。此癌如能早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療，其術(shù)后5年存活率可達(dá)90%。患者常有貧血、消瘦、大便規(guī)律及性狀改變，并有粘液血便。有時(shí)出現(xiàn)腹部腫塊與腸梗阻癥狀。,概述,概念：源于大腸粘膜上皮和腺體的惡性腫瘤。發(fā)病率高。老年人。有年輕化趨勢(shì)。臨床：貧血、消瘦、排便習(xí)慣及糞便性狀改變、腹部包塊、腸梗阻。,第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤三、大腸癌,（一）病因（二）病理變化（三）擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移,第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤三、大腸癌,（一）病因：遺傳：家族性腺瘤性息肉??；遺傳性非息肉病性結(jié)、直腸癌等。環(huán)境：高脂肪飲食等。,病因,是環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果遺傳性大腸癌家族性腺瘤型息肉病（FAP）癌變：先天性丟失APC遺傳性非息肉性大腸癌（HNPCC）：錯(cuò)配修復(fù)基因hMSH2和hMSH1非遺傳性大腸癌/散發(fā)性大腸癌環(huán)境因素高營(yíng)養(yǎng)食物、纖維含量低的飲食高脂肪飲食分子機(jī)制：多種癌基因和腫瘤抑制基因參與,大腸癌的多步驟發(fā)生機(jī)制,DNA甲基化異常DCC丟失其他突變正常粘膜增生早期腺瘤中期腺瘤晚期腺瘤癌轉(zhuǎn)移癌APC突變r(jià)as突變p53突變,第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤三、大腸癌,（二）病理變化：直腸為最多，其次為乙狀結(jié)腸；,早期大腸癌,大腸癌,進(jìn)展期大腸癌,隆起型,潰瘍型,浸潤(rùn)型,膠樣型,第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤三、大腸癌,組織學(xué)分型,腺癌（多數(shù)）,鱗狀細(xì)胞癌（少數(shù)）,乳頭狀腺癌,管狀腺癌,粘液腺癌,印戒細(xì)胞癌,未分化癌,腺鱗癌,第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤三、大腸癌,修改的Dukes大腸癌分期及預(yù)后,管狀腺癌,乳頭狀腺癌,第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤三、大腸癌,（三）擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移：1蔓延2淋巴道轉(zhuǎn)移3血道轉(zhuǎn)移,臨床病理聯(lián)系,排便習(xí)慣及糞便性狀改變，以便血最常見。腹痛腸梗阻癥狀：晚期出現(xiàn)，常見于左半結(jié)腸癌。腹部包塊全身癥狀：常見于右半結(jié)腸癌。,第五節(jié)消化系統(tǒng)常見腫瘤四、原發(fā)性肝癌,原發(fā)性肝癌：肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生發(fā)病年齡多在中年以上，男:女約為7.7: