護理相關的臨床抗菌藥物合理應用,1,.,引言,1928年弗萊明的發(fā)現(xiàn)，造就了青霉素的誕生，這一年被視為“抗生素元年”，開啟抗生素時代。1940年錢恩、弗羅里正式提純生產青霉素二戰(zhàn)期間大規(guī)模應用,2,.,引言,從此結束了感染疾病控制的黑暗年代青霉素使外科手術死亡率60%15%相繼鏈霉素、金霉素、氯霉素、土霉素從放線菌和霉菌較上個世紀人類平均壽命增加了近20歲，其中10歲歸功于抗生素。,3,.,引言,濫用的現(xiàn)狀,（BMJ1998;317:609）,4,.,引言,懲罰-不良反應氯霉素灰嬰綜合征鏈霉素耳聾四環(huán)素牙齒發(fā)育異常懲罰-耐藥的日益嚴重耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）及MRCNS超廣譜-內酰胺酶（ESBL）耐萬古霉素的腸球菌（VRE）耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌VR-MRSA,5,.,常用抗菌藥物的特征與應用注意事項,靜脈給藥的注意事項,抗菌藥物基礎知識,6,.,常用抗菌藥物的特征與應用注意事項,靜脈給藥的注意事項,抗菌藥物基礎知識,7,.,抗菌藥物定義,抗菌藥物：抑制或殺滅細菌，用于預防和治療細菌性感染的藥物，包括合成抗菌藥物和抗生素。抗生素：是微生物(細菌、真菌、放線菌)的代謝產物。抗菌譜：抗菌藥物的抗菌范圍，包括窄譜和廣譜抗菌藥物。抑菌藥：僅能抑制細菌生長繁殖，而無殺滅作用的藥物。殺菌藥：既能抑制細菌生長繁殖，且又有殺滅作用的藥物。,8,.,抗菌藥物的分類-按化學結構,按化學結構b-內酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、碳青霉烯類、單環(huán)類）氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素大環(huán)內酯類：阿奇霉素、克拉霉素喹諾酮類：氧氟沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星四環(huán)素類：多西環(huán)素、替加環(huán)素林可酰胺類：克林霉素、林可霉素糖肽類：萬古霉素噁唑烷酮類：利奈唑胺硝基咪唑類：甲硝唑、奧硝唑、替硝唑,9,.,抗菌藥物的分類-按化學結構,抗真菌藥物吡咯類（三唑類、咪唑類）烯丙胺類（特比萘芬）多烯類（兩性霉素B）棘白菌素類（卡泊芬凈）,10,.,抗菌藥物的分類-按化學結構,11,.,抗菌藥物的分類,殺菌劑、繁殖期殺菌劑：青霉素、頭孢等-內酰胺類、喹諾酮類、萬古霉素等；、靜止期殺菌劑：如氨基糖苷、磷霉素類。抑菌劑、速效抑菌劑：大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、氯霉素類、林可霉素等；、慢效抑菌劑:如磺胺類。按抗菌譜窄譜異煙肼、夫西地酸、氨曲南廣譜四環(huán)素、氟喹諾酮、碳青霉烯類、兩性霉素B,12,.,抗菌藥物的分類,1+12協(xié)同1+12累加1+11無關1+11拮抗,協(xié)同累加或協(xié)同累加可能拮抗,、慢效抑菌劑:如磺胺類。,、繁殖期殺菌劑：青霉素、頭孢等-內酰胺類、喹諾酮類、萬古霉素等；,、靜止期殺菌劑：如氨基糖苷、磷霉素類；,、速效抑菌劑：大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、氯霉素類、林可霉素等；,13,.,藥物相互拮抗藥理效應拮抗,案例1：肺部感染處方N.S250ml+克林霉素0.6g，ivgtt，q12h（先用）N.S100ml+氨曲南2.0g，ivgtt，q12h（后用）,分析：氨曲南為繁殖期殺菌劑，克林霉素為速效抑菌劑。先用抑菌劑，使細菌處于靜止狀態(tài)，使繁殖期殺菌劑不能發(fā)揮作用而降低療效。用藥先后順序不對，對繁殖期殺菌劑有干擾作用，先靜脈滴注氨曲南1小時后再靜脈滴注克林霉素。,14,.,常用抗菌藥物的特征與應用注意事項,靜脈給藥的注意事項,抗菌藥物基礎知識,15,.,皮試相關知識點,溶媒的選擇,輸液速度及要求,給藥次數(shù),16,.,皮試相關知識點,溶媒的選擇,輸液速度及要求,給藥次數(shù),17,.,1,皮試的定義,皮試是皮膚（或皮內）敏感試驗的簡稱。某些藥物在臨床使用過程中容易發(fā)生變態(tài)反應，如青霉素、鏈霉素、細胞色素C等，為了防止過敏反應的發(fā)生，特別是嚴重過敏反應的發(fā)生，規(guī)定一些容易發(fā)生過敏反應的藥物在使用前需要做皮膚敏感試驗，這些需要做皮試的藥物被稱為皮試藥物.,18,.,1,變態(tài)反應,發(fā)病機制：為外來的抗原性物質與體內抗體間發(fā)生的一種非正常的免疫反應。此類反應藥理學上難以預測，與劑量無關，減少劑量后癥狀不會改善，必須停藥。臨床表現(xiàn)：皮疹、過敏性休克，藥物熱，血管神經(jīng)性水腫，嗜酸性粒細胞增多癥，溶血性貧血，再生障礙性貧血，接觸性皮炎等。,19,.,1,皮膚過敏試驗的意義,2005年版中華人民共和國藥典臨床用藥須知規(guī)定：為保證青霉素的用藥安全，使用青霉素前必須進行皮膚過敏試驗，皮試陰性者方可使用。而對頭孢菌素和其他一內酰胺類抗生素則無相關規(guī)定。在國外，目前美國和大部分歐洲國家不進行皮膚過敏試驗，原因是國外對頭孢菌素的高聚化合物含量進行了控制，其過敏的發(fā)生率減少，而且國外專家普遍認為“使用抗生素前進行皮試缺乏有用性及實用性”,20,.,1,為什么青霉素需要/可以做皮試?,1、青霉素過敏反應發(fā)生率較高，為1%-10%；2、過敏反應的抗原主要決定簇-青霉噻唑決定簇與次要決定簇-青霉烯酸決定簇非常明確；3、皮試符合率可達70%;4、皮試液的濃度與皮試方法均已定型；5、80%-90%青霉素過敏史者，再次皮試可為陰性,因IgE可逐漸消失。,21,.,1,為什么頭孢菌素類不需做皮試?,1、頭孢菌素類過敏反應發(fā)生率較低,為0.00010.1%；2、過敏反應的半抗原主要決定簇與次要決定簇不明確；3、皮試準確率僅達90%。,延長藥物輸注時間時，需考慮其穩(wěn)定性,noTe,39,.,常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性,40,.,常用抗菌藥物溶媒的選擇和穩(wěn)定性,注：選用溶媒排列順序是按首選、次選順序排列。H2O：滅菌注射用水；NS：生理鹽水注射液；GS：葡萄糖注射液；GNS：葡萄糖氯化鈉注射液；RL：乳酸鈉林格注射液；RS：復方氯化鈉注射液。在特定溶液中穩(wěn)定，或需調溶媒的pH值后再稀釋。先用注射用水溶解后再用溶媒稀釋。,41,.,亞胺培南西司他丁輸液注意事項,42,.,亞胺培南西司他丁輸液注意事項,隨著MIC的增加，%T4MIC呈下降趨勢，當MIC=3mg/L時，亞胺培南1g2h輸注T4MIC的時間仍高于給藥間期的40%,%T4MIC,MIC,亞胺培南1g2h輸注q6h，T4MIC的時間均給藥間期的40%,43,.,亞胺培南西司他丁輸液注意事項,44,.,靜脈滴注時應減慢滴速的藥物,45,.,靜脈滴注時應減慢滴速的藥物,46,.,皮試相關知識點,溶媒的選擇,輸液速度及要求,給藥次數(shù),47,.,抗菌藥物的給藥次數(shù)取決于其T1/2，有無PAE及其是否具有濃度依賴性,抗菌藥藥效學與藥代動力（PK/PD）關系曲線,抗菌藥物的PK/PD分類,48,.,時間依賴性抗菌藥物,01,02,碳青霉烯類抗菌藥物：如亞胺培南、美洛培南等時間依賴性抗菌藥物，具有較長的PAE，因此臨床應用該類藥物時可適當延長藥物給藥間隔，采取每日2-3次的給藥方案。,-內酰胺類抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類為時間依賴性抗菌藥物，一般推薦每日多次給藥。,大環(huán)內酯類抗菌藥物屬于時間依賴性抗菌藥物，但有較長的抗生素后效應。如阿奇霉素可一日一次給藥。,49,.,4,時間依賴性藥物，延長TMIC的時間可達到最佳療效,汪復等.實用抗感染治療學.人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：73-75,50,.,濃度依賴性抗菌藥,51,.,常用抗菌藥物的特征與應用注意事項,靜脈給藥的注意事項,抗菌藥物基礎知識,52,.,雙硫侖樣反應,雙硫侖樣反應:是指機體在接觸雙硫侖后飲酒出現(xiàn)的一系列醉酒癥狀，其臨床表現(xiàn)輕者可產生面部潮紅、頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、心動過速和低血壓等，重者可導致呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。雙硫侖:可抑制體內乙醛脫氫酶，使乙醇在體內氧化為乙醛后，不能再繼續(xù)分解氧化，導致乙醛蓄積中毒。目前，有研究認為，發(fā)生此反應與藥物中含有的甲硫四氮唑側鏈有關，易發(fā)生戒酒硫樣反應的藥物包括：頭孢菌素類:頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢；硝基咪唑類:甲硝唑、替硝唑、奧硝唑；其他抗菌藥:呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黃霉素等。醫(yī)護人員應當提醒患者，使用以上藥物期間及給藥后至少1周避免飲酒及使用含有乙醇的制品。,53,.,光敏反應,表現(xiàn)：用氟喹諾酮類藥物同時受陽光照射可出現(xiàn)皮炎，白色人種較多發(fā)生，表現(xiàn)為紅斑、丘疹、脫屑和小水皰，可發(fā)展至非照射部位。機制：喹諾酮類藥物光照后生成的單純態(tài)氧和自由基導致細胞DNA斷裂，超螺旋開環(huán)。排序：洛美沙星克林沙星氧氟沙星環(huán)丙沙星莫西沙星。處理：避光、停藥。,54,.,紅人綜合癥,快速大劑量輸注萬古霉素時，可出現(xiàn)“紅人綜合癥”，表現(xiàn)為頸根，上身，背，臂等處發(fā)紅或麻刺感（組胺釋放所致），也可伴隨低血壓，喘息，惡心、嘔吐、呼吸困難等。替考拉寧與萬古霉素有交叉過敏反應，雖然很少發(fā)生紅人綜合癥，但也需注意。,55,.,輸液避光,注射用頭孢替唑鈉溶解后最好立即使用，如需保存，應置于避光陰涼處，存放時間不應超過24小時。頭孢美唑鈉本劑遇光會逐漸變色，故啟封后應注意保存。溶解后盡快使用，需保存時，室溫條件下應在24小時以內使用。避光靜脈滴注葡