手足口病診斷、治療、防控,概述,手足口?。℉and-foot-mouthdisease,HFMD）是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，個別重癥患兒病情進展快，易發(fā)生死亡。,一、病原學,1.病原種類,主要為小RNA病毒科、腸道病毒屬CoxasckievirusA組16、4、5、7、9、10型，B組2、5、13型；ECHOviruses和EV71EV71及CoxAl6型最常見。,2.病毒特性,適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播耐寒：4可存活1年，在-20可長期保存，在外環(huán)境中病毒可長期存活不耐熱：50以上溫度可被迅速滅活，不能耐受紫外線、干燥、各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒、耐受乙醚、去氯膽酸鹽、75%酒精和5%來蘇,二、流行病學,1.傳染源,人是人腸道病毒的唯一宿主傳染源-患者和隱性感染者。隱性感染者難以鑒別和發(fā)現(xiàn)。發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便即可檢出病毒，發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強。,2.傳播途徑,糞-口呼吸道（飛沫、咳嗽、打噴嚏等）亦可因接觸患者口鼻分泌物、皮膚或粘膜皰疹液及被污染的手及物品等造成傳播是否可經(jīng)水或食物傳播，尚不能明確,3.易感性,人對人腸道病毒普遍易感。不同年齡組均可感染發(fā)病，以5歲及以下兒童為主，尤以3歲及以下兒童發(fā)病率最高顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，產(chǎn)生的中和抗體可在體內(nèi)存留較長時間，對同血清型病毒產(chǎn)生比較牢固的免疫力，但不同血清型間無交叉免疫,4.流行特征,無明顯的地區(qū)性全年均可發(fā)生，一般5-7月為發(fā)病高峰托幼機構(gòu)等易感人群集中單位可發(fā)生暴發(fā)易出現(xiàn)暴發(fā)和短時間內(nèi)較大范圍流行：腸道病毒傳染性強、隱性感染比例大、傳播途徑復雜、傳播速度快，控制難度大,三、臨床表現(xiàn),1.潛伏期,多為2-10天，平均3-5天病程一般為7-10天,2.普通病例表現(xiàn),急性起病發(fā)熱口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足、臀部、膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎多在一周內(nèi)痊愈，預后良好部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。,皮疹的特征,分布于口腔、手掌、腳掌，臀部及會陰部對稱性多形性：丘疹、皰疹、紅斑皰疹特征：只分布在手掌、腳掌、口腔黏膜；皰疹長軸與皮紋方向平行；無菌性,3.重癥病例表現(xiàn),少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進展迅速在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等極少數(shù)病例病情危重，可迅速死亡，存活病例可留有后遺癥。,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。,呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：,呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，NPE:口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音,循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：,面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。,4.病例定義,4.病例定義,4.病例定義3,病名定義說明,極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合實驗室檢測做出診斷若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病,5.實驗室檢查,6.物理學檢查,四、診斷標準,（一）臨床診斷病例,1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。,（二）確診病例,臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高,(三)臨床分類,（四）臨床分期,（四）臨床分期-第1期,（手足口出疹期）主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。,（四）臨床分期-第2期,（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。,（四）臨床分期-第3期,（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進有關(guān)，亦有認為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數(shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。,（四）臨床分期-第4期,（心肺功能衰竭期）病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)。多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。,（四）臨床分期-第5期,（恢復期）體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀,五、鑒別診斷,（一）其他兒童發(fā)疹性疾病,丘疹型/皰疹型蕁麻疹水痘Cox病毒疹帶狀皰疹不典型麻疹、幼兒急疹、風疹皰疹性口腔炎急性齦口炎,（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎,單純皰疹病毒、CMV、EB病毒、呼吸道病毒等臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似對皮疹不典型者，應根據(jù)流行病學史盡快留取標本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學檢查，結(jié)合病原學或血清學檢查做出診斷。,（三）合并急性弛緩性癱瘓（AFP）,脊髓灰質(zhì)炎吉蘭巴雷綜合癥低鉀性麻痹,（四）肺炎,重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等,（五）暴發(fā)性心肌炎,以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異?；謴洼^慢。最終可依據(jù)病原學和血清學檢測進行鑒別,六、重癥病例早期識別,具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。（一）持續(xù)高熱不退。（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循環(huán)不良。（五）高血壓。（六）外周血白細胞計數(shù)明顯增高。（七）高血糖。,七、處置流程,門診醫(yī)師在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。,3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療。,八、治療,（一）普通病例,1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。2.對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。3.抗病毒(?)：三氮唑核苷，干擾素，阿昔洛韋、更昔洛韋、伐昔洛韋，靜脈丙種球蛋白,（二）重癥病例,1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療,（1）控制顱內(nèi)高壓：限制入量，甘露醇，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。初次使用甘露醇時應先用呋噻米。（2）酌情應用糖皮質(zhì)激素。個別病例進展快、病情兇險可考慮沖擊。（3）酌情應用IVIG。（4）其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。（5）嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護。,2呼吸、循環(huán)衰竭治療a,（1）保持呼吸道通暢，吸氧。（2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。（3）呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應增加PEEP，不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作。,2呼吸、循環(huán)衰竭治療b,（4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量）。（5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導尿管。（6）藥物應用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療。（7）保護重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。（8）監(jiān)測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。（9）抑制胃酸分泌：可應用胃粘膜保護劑及抑酸劑等。（10）繼發(fā)感染時給予抗生素治療。,3.重癥病例治療的關(guān)鍵點,液體療法。,EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應適當控制液體入量。在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理需要量60-80ml/（kgd）（脫水劑不計算在內(nèi)），勻速給予，即2.5-3.3ml/（kgh）。注意維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應用血管活性藥物同時，予生理鹽水10-20ml/kg進行液體復蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補液，避免短期內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫(yī)療機構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導補液。,脫水藥物應用。,應在嚴密監(jiān)測下使用脫水藥物。無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應在糾正休克、補充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。常用脫水藥物包括：1.高滲脫水劑：（1）20甘露醇0.5-1.0g/（kg次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-2g/（kg次），2-4h一次。（2）10甘油果糖0.5-1.0g/（kg次），q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，30min時作用最強，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次。2.利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2mg/kg，進行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機）。3.人血白蛋白?：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較長。用法：0.4g/（Kg次），常與利尿劑合用。,血管活性藥物使用(第3期),此期血流動力學常是高動力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液：負荷量50-75g/kg，維持量0.25-0.75g/（kgmin），一般使用不超過72小時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普鈉0.5-5g/（kgmin），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。,血管活性藥物使用(第4期),治療同第3期。如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴張劑，可使用正性肌力及升壓藥物?？山o予多巴胺（5-15g/kgmin）、多巴酚丁胺（2-20g/kgmin）、腎上腺素（0.05-2g/kgmin）、去甲腎上腺素（0.05-2g/kgmin）等。兒茶酚胺類藥物應從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用左西孟旦（起始以12-24g/kg負荷劑量靜注，而后以0.1g/kgmin維持）、血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20g/kg，用藥時間視血流動力學改善情況而定）等。,靜脈丙種球蛋白（IVIG）應用,主要是針對嚴重膿毒癥。第2期不常規(guī)使用，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的病例可考慮使用。第3期應用可能阻斷病情。第4期使用療效有限。應用指征：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快140-150次/分（按年齡）劑量：1.0g/（kgd）2天。國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG，但尚未應用于臨床。,糖皮質(zhì)激素應用。,有助于抑制炎癥反應，降低微血管通透性，穩(wěn)定細胞膜并恢復鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應。多數(shù)專家認為，有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏循證醫(yī)學支持。第2期一般不主張使用。第3期和第4期可酌情給予小劑量?？蛇x用甲強龍1-2mg/（kgd），氫考3-5mg/（kgd），地米0.2-0.5mg/（kgd）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。大劑量沖擊有爭議。,機械通氣應用,機械通氣應用,機械通氣應用,機械通氣應用,4恢復期治療。,（1）促進各臟器功能恢復。（2）功能康復治療（3）中西醫(yī)結(jié)合治療,（三）中醫(yī)治療,1.普通病例：肺脾濕熱證,主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。治法：清熱解毒，化濕透邪基本方藥：甘露消毒丹加減：連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100150毫升，分34次口服。加減：（1）便秘加大黃；（2）咽喉腫痛加元參、板藍根；中成藥：藍芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。,2.普通病例：濕熱郁蒸證,主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細數(shù)，指紋紫暗。治法：清氣涼營、解毒化濕基本方藥：清瘟敗毒飲加減。連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100150毫升，分34次口服，或結(jié)腸滴注。中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。,3.重型病例：毒熱動風證,主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動，或見肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細數(shù)，指紋紫滯。治法：解毒清熱、熄風定驚基本方藥：羚羊鉤藤湯加減。羚羊角粉（沖服）、鉤藤、天麻、生石膏、黃連、生梔子、大黃、菊花、生薏米、全蝎、白僵蠶、生牡蠣用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100150毫升，分34次口服，或結(jié)腸滴注。中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。,4.危重型病例：心陽式微肺氣欲脫證,主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫紺，可見粉紅色或血性泡沫液（痰），舌質(zhì)紫暗，脈細數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。治法：回陽救逆基本方藥：參附湯加味。人參、炮附子、山萸肉用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，濃煎鼻飼或結(jié)腸滴注。中成藥：參麥注射液、參附注射液等,5.恢復期：氣陰不足余邪未盡,主癥：低熱，乏力，或伴肢體痿軟，納差，舌淡紅，苔薄膩，脈細。治法：益氣養(yǎng)陰，化濕通絡基本方藥：生脈散加味。人參、五味子、麥冬、玉竹、青蒿、木瓜、威靈仙、當歸、絲瓜絡、炙甘草用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎分34次口服。針灸按摩：手足口病合并弛緩型癱瘓者，進入恢復期應盡早開展針灸、按摩等康復治療。,6.外治法,口咽部皰疹：可選用青黛散、雙料喉風散、冰硼散等，1日23次。,九、疫情報告,個案報告,各級各類醫(yī)療機構(gòu)應按照中華人民共和國傳染病防治法和傳染病信息報告管理規(guī)范的有關(guān)規(guī)定，對符合病例定義的手足口病病例進行報告。在備注欄注明患者信息，如：住院病人、門診病人等。如為重癥病例，請在“重癥患者”處選擇“是”；如為實驗室診斷病例，請在“實驗室結(jié)果”處選擇相應的腸道病毒病原學分型信息,