風濕病常見危重癥的處理 北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科 ctd相關(guān)的循環(huán)系統(tǒng)危重癥 心包 急性心包填塞 sle心肌 急性充血性心衰傳導系統(tǒng) 惡性心律失常冠脈 急性冠脈綜合征瓣膜 急性瓣膜功能不全主動脈 動脈瘤 動脈夾層體循環(huán) 高血壓危象肺動脈 肺動脈高壓 ctd相關(guān)的呼吸系統(tǒng)危重癥 氣道大氣道梗阻 小氣道梗阻 實質(zhì) 肺 泡 炎 出血間質(zhì) 纖維化 胸膜腔 胸腔積液 氣胸肺血管 肺栓塞呼吸肌 周圍 中樞 全身性感染 45歲 女性 sle病史因lnns入院 擬出院前予ctx1 0giv次日出現(xiàn)nple 即予甲強龍1g沖擊3天沖擊后第5天體溫 37 2 c白細胞0 3呼吸頻率30 分心率110 分 膿毒血癥 sepsis 感染 以下2條 體溫 38 c或90 分呼吸頻率 20 分 接受機械通氣的患者分鐘通氣量 10l m或paco212 000 l或10 未成熟形態(tài) 嚴重膿毒癥與感染性休克 嚴重膿毒癥 severesepsis 膿毒血癥 臟器功能不全 低血壓或低灌注 感染性休克 septicshock 膿毒血癥液體復蘇難以糾正的低血壓 灌注不足的證據(jù) 嚴重的全身性感染 severesepsis 定義 levymm finkmp marshalljc abrahame angusd cookd cohenj opalsm vincentjl ramsayg fortheinternationalsepsisdefinitionsconference 2001sccm esicm accp ats sisinternationalsepsisdefinitionsconference critcaremed2003 31 1250 1256 全身性感染 sepsis 定義 levymm finkmp marshalljc abrahame angusd cookd cohenj opalsm vincentjl ramsayg fortheinternationalsepsisdefinitionsconference 2001sccm esicm accp ats sisinternationalsepsisdefinitionsconference critcaremed2003 31 1250 1256 識別嚴重的膿毒血癥 要點低血壓是休克晚期的表現(xiàn)評價組織灌注意識狀態(tài)肢端尿量酸中毒評估休克的病因心率 頸靜脈壓 肢端 低血壓 可接受的最低血壓取決于患者平時的血壓所有非懷孕 非麻醉狀態(tài)的成年人收縮壓 90mmhg時 都應被當成危重患者有些患者雖然血壓偏低 但不存在休克的其他表現(xiàn) 但仍應密切觀察 監(jiān)測血壓 無創(chuàng)自動測量有創(chuàng)測量 無創(chuàng)血壓 低估高血壓高估低血壓心律失常時準確性下降 無創(chuàng)血壓 袖套的寬度是決定準確性最重要的因素袖套寬度應大致相當于上臂周長的40 太寬 低估血壓太窄 高估血壓 低灌注的識別 意識狀態(tài)改變低血壓心率增快呼吸頻率增快紫紺 低氧少尿酸中毒 初步的病史采集和體格檢查 復蘇 進一步采集病史和體征 采集病原學標本 應用抗生素 1小時 實驗室檢查 處理原則 早期進行積極的液體復蘇早期進行治療迅速識別感染源盡早控制感染源盡早應用適當?shù)目股?復蘇 液體復蘇液體容量負荷試驗300 500ml膠體溶液500 1000ml晶體溶液根據(jù)補液反應 血壓和組織灌注情況 和不良反應滴定合適的補液量在第1個24小時不考慮液體平衡 擴容試驗的基本原則 補液試驗前和試驗后5分鐘cvp的變化0 3mmhg 容量不足3 5mmhg 容量足夠5 7mmhg 容量過多 復蘇 血管活性藥物應用指征 補液無效的低血壓危及生命的低血壓藥物 去甲腎上腺素多巴胺多巴酚丁胺即使進行了適當?shù)囊后w復蘇并維持理想血壓的情況下 仍然存在組織灌注不足 中心靜脈壓10血壓110 50 平均動脈壓65尿量50ml kg混合靜脈氧飽和度65 復蘇 初始目標 中心靜脈壓達8 12mmhg 如果患者接受機械通氣則為12 15 容量負荷試驗后上升3 5mmhg平均動脈壓 65mmhg尿量 0 5ml kg當混合靜脈氧飽和度仍 70 時輸注濃縮紅細胞 使得紅細胞壓積 0 3應用多巴酚丁胺 尋找可能的感染灶 肺部腹腔內(nèi)泌尿系統(tǒng)感染 膿毒血癥的感染灶 呼吸困難 雙肺有羅音腹軟尿常規(guī) 白細胞0蛋白 實驗室檢查 根據(jù)病史和查體決定是否進行其它影像學檢查 實驗室檢查 病原學檢查血培養(yǎng)2份嚴格無菌操作尿培養(yǎng)根據(jù)臨床表現(xiàn)確定是否留取其它病原學標本 治療 對每個患者均應進行感染灶的評估 考慮是否有可能通過采取某些措施而使感染獲得控制 治療 控制感染灶經(jīng)皮穿刺或切開引流病灶切除清創(chuàng)去除可能潛有感染的醫(yī)療裝置 治療 應用抗生素盡早開始初始治療應覆蓋所有可能的病原體應參考當?shù)氐牧餍芯汉退幟艚Y(jié)果治療應在留取了適當?shù)牟≡瓕W標本以后進行 可能的病原體 感染部位環(huán)境因素社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重癥監(jiān)護室地區(qū)因素患者因素合并癥之前是否使用過抗生素是否存在免疫抑制狀態(tài) 抗生素 再次評估臨床治療反應病原學檢查結(jié)果有助于使用窄譜抗生素 抗生素 聯(lián)合治療綠膿桿菌腸桿菌嗜麥芽窄食單胞菌 皮質(zhì)激素 在感染性休克的患者中腎上腺皮質(zhì)功能不全的現(xiàn)象十分常見可考慮使用氫化可的松200 300mg d當有感染性休克的患者接受了適當?shù)囊后w治療后仍需使用血管活性藥物時 活化蛋白c 感染性休克膿毒血癥引起的多器官功能衰竭膿毒血癥引起的ards 活化蛋白c 禁忌證 活動的內(nèi)臟出血近3月內(nèi)出血性卒中近2月內(nèi)接受過顱內(nèi) 椎管內(nèi)手術(shù) 或受過頭部外傷者硬膜外放置導管顱內(nèi)腫瘤 占位有腦疝表現(xiàn)者 控制血糖 目標值4 8 5mmol l監(jiān)測血糖起始時 每30 60分鐘1次血糖穩(wěn)定以后 每4小時1次 總結(jié) 早期診斷早期復蘇早期識別感染灶早期應用抗生素早期采取感染灶的控制措施 survivingsepsiscampaignguideline 最初復蘇 initialresuscitation 診斷 diagnosis 抗生素治療 antibiotictherapy 感染源控制 sourcecontrol 液體治療 fluidtherapy 升壓藥物 vasopressors 強心藥物 inotropictherapy 激素 steroids 活化蛋白c recombinanthumanactivatedproteinc 血液制品 bloodproductadministration ards機械通氣 mechanicalventilationofsepsis inducedali ards 鎮(zhèn)靜 sedation analgesia andnmbinsepsis 血糖控制 glucosecontrol 腎臟替代 renalreplacement 碳酸氫鈉 bicarbonatetherapy dvt預防 dvtprophylaxis 應激性潰瘍預防 stressulcerprophylaxis 考慮限制支持治療水平 considerationforlimitationofsupport 嚴重全身性感染 循證醫(yī)學指南 survivingsepsiscampaign ssc guidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock dellingerrp carletjm masurh gerlachh calandrat cohenj gea banaclochej kehd marshalljc parkermm ramsayg zimmermanjl vincentjl levymmandthesscmanagementguidelinescommitteecritcaremed2004 32 858 873intensivecaremed2004 30 536 theguidelineswerepublishedinbothcriticalcaremedicineandinintensivecaremedicine andareavailableon line 最初的復蘇治療 發(fā)生全身性感染誘發(fā)的低血壓時低血壓乳酸酸中毒 乳酸清除率與感染性休克預后 嚴重全身感染與感染性休克預后的獨立危險因素乳酸清除率or0 98995 ci0 978 0 999p 04 nguyenhb riversep knoblichbp jacobseng muzzina resslerja tomlanovichmc earlylactateclearanceisassociatedwithimprovedoutcomeinseveresepsisandsepticshock critcaremed2004 32 1637 1642 全身性感染的診斷 適當?shù)呐囵B(yǎng)至少留取2個血培養(yǎng)1個外周血培養(yǎng)每個留置 48h的血管通路留取1個血培養(yǎng) graded 臨床意義 應用抗生素前進行血培養(yǎng)分離到致病菌的可能性增加2 2倍在開始抗生素治療最初72小時內(nèi) 連續(xù)進行血培養(yǎng)的結(jié)果 可以根據(jù)應用抗生素前血培養(yǎng)的結(jié)果預測極少分離到新的致病菌醫(yī)生可以等待應用抗生素前的血培養(yǎng)結(jié)果回報后 再進行新的血培養(yǎng) gracecj liebermanj piercek etal usefulnessofbloodcultureforhospitalizedpatientswhoarereceivingantibiotictherapy clininfectdis2001 32 1651 5 抗生素治療 確診嚴重全身性感染后1小時內(nèi)開始靜脈抗生素治療1c gradee 早期應用抗生素與感染患者病死率 kumara robertsd woodke etal durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock critcaremed2006 34 1589 1596 持續(xù)低血壓或乳酸 4mmol l最初的復蘇治療 最初6小時內(nèi)達到的目標cvp8 12mmhgmap 65mmhguo 0 5ml kg hrscvo2 70 1b gradeb 全身性感染 早期目標指導治療 riverse nguyenb havstads etal earlygoal directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock nengljmed2001 345 1368 1377 egdt組患者輸液更多 riverse nguyenb havstads etal earlygoal directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock nengljmed2001 345 1368 1377 egdt組輸血及應用多巴酚丁胺更多 riverse nguyenb havstads etal earlygoal directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock nengljmed2001 345 1368 1377 egdt與感染性休克的預后 riverse nguyenb havstads etal earlygoal directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock nengljmed2001 345 1368 1377 全身性感染 相對性腎上腺皮質(zhì)功能不全 rai acth刺激試驗步驟acth250 gim或iv用藥后0 30和60分鐘測定血漿皮質(zhì)醇水平診斷標準血漿皮質(zhì)醇 34 g dl或上升 9 g dl血漿皮質(zhì)醇 15 g dl或上升 9 g dl 激素與感染 尚待闡明的問題 患者選擇嚴重感染vs 感染性休克用藥時機發(fā)病 8小時vs 72小時激素療程是否減量預后指標休克逆轉(zhuǎn)vs 病死率 重組人活化蛋白c 死亡高危apacheii 25感染誘發(fā)的多器官功能衰竭感染性休克感染誘發(fā)的ards無絕對禁忌癥權(quán)衡相對禁忌癥 gradeb 血糖控制 病情穩(wěn)定后血糖 150mg dl持續(xù)輸注胰島素和葡萄糖監(jiān)測最初每30 60分鐘穩(wěn)定后q4h graded 血糖控制 血糖控制非常重要最初病情穩(wěn)定后靜脈輸注胰島素1b目標范圍 血糖 150mg dl2c血糖控制方案2c葡萄糖熱卡及監(jiān)測1b 強化胰島素治療 薈萃分析 n 35 短期病死率所有患者0 85 0 75 0 97 外科患者0 58 0 22 0 62 控制血糖0 71 0 54 0 93 糖尿病患者0 73 0 58 0 90 pittasag siegelrd lauj insulintherapyforcriticallyillhospitalizedpatients ameta analysisofrandomizedcontrolledtrials archinternmed2004 164 2005 2011 強化胰島素治療 尚未闡明的問題 血糖控制抑或應用胰島素的結(jié)果血糖控制的最佳范圍血糖水平越低 患者預后越好80 110mg dlvs 80 150mg dl警惕低血糖的發(fā)生德國感染學會的多中心試驗 glucontrol 被迫終止 sepsismanagementbundle 應在最初24小時內(nèi)達到 對感染性休克患者根據(jù)icu標準化規(guī)定應用小劑量激素根據(jù)icu標準化規(guī)定應用活化蛋白c控制血糖水平 正常值下限 且 150mg dl 8 3mmol l 維持機械通氣患者吸氣平臺壓力 30cmh2o survivingsepsiscampaignguideline 最初復蘇 initialresuscitation 診斷 diagnosis 抗生素治療 antibiotictherapy 感染源控制 sourcecontrol 液體治療 fluidtherapy 升壓藥物 vasopressors 強心藥物 inotropictherapy 激素 steroids 活化蛋白c recombinanthumanactivatedproteinc 血液制品 bloodproductadministration ards機械通氣 mechanicalventilationofsepsis inducedali ards 鎮(zhèn)靜 sedation analgesia andnmbinsepsis 血糖控制 glucosecontrol 腎臟替代 renalreplacement 碳酸氫鈉 bicarbonatetherapy dvt預防 dvtprophylaxis 應激性潰瘍預防 stressulcerprophylaxis 考慮限制支持治療水平 considerationforlimitationofsupport 急性呼吸衰竭 definitions acuterespiratoryfailureoccurswhen pulmonarysystemisnolongerabletomeetthemetabolicdemandsofthebodyhypoxaemicrespiratoryfailure pao2 8kpawhenbreathingroomairhypercapnicrespiratoryfailure paco2 6 7kpa o2 co2 basicrespiratoryphysiology 組織缺氧 決定組織氧輸送的因素充分的通氣氣體交換循環(huán)功能 組織缺氧的類型 低氧性缺氧 hypoxemichypoxia fio2或pio2過低低通氣v q失調(diào) 肺炎 通氣減少而灌注不變 copd 發(fā)熱時灌注大量增加 而通氣增加有限 彌散障礙 如ards分流 包括肺內(nèi)或肺外分流 nitrogen watervapour carbondioxide oxygen nitrogen watervapour carbondioxide oxygen nitrogen watervapour carbondioxide oxygen brainstem spinalcord nerveroot airway nerve neuromuscularjunction respiratorymuscle lung pleura chestwall sitesatwhichdiseasemaycausehypoventilation brainstem spinalcord nerveroot airway nerve neuromuscularjunction respiratorymuscle lung pleura chestwall sitesatwhichdiseasemaycausehypoventilation 組織缺氧的診斷 臨床表現(xiàn)缺乏特異性意識改變呼吸困難紫紺呼吸頻數(shù)心律失常昏迷 病史 查體 輔助檢查 診斷 治療 時間 需要多長時間 respiratorymonitoring clinical respiratorycompensationsympatheticstimulationtissuehypoxiahaemoglobindesaturation clinical respiratorycompensationtachypnoeaaccessorymusclesrecesssionnasalflaringsympatheticstimulationtissuehypoxiahaemoglobindesaturation clinical respiratorycompensationsympatheticstimulation hr bp early sweatingtissuehypoxiahaemoglobindesaturation clinical respiratorycompensationsympatheticstimulationtissuehypoxiaalteredmentalstate hrand bp late haemoglobindesaturation pulseoximetry oxygendelivery sourcesoferror poorperipheralperfusionpoorlyadherent positionedprobefalsenailsornailvarnishlipaemiabrightambientlightexcessivemotioncarboxyhaemoglobinormethaemoglobin 123 8040 87 hr 95 summary worryifrr 30 min or 8 min unabletospeak1 2sentencewithoutpausingagitated confusedorcomatosecyanosedorspo2 90 deterioratingdespitetherapyremembernormalspo2doesnotmeansevereventilatoryproblemsarenotpresent 氣道 要點氣道梗阻并不一定伴有喉鳴 尤其是嚴重梗阻血氧飽和度正常并不能排除氣道問題co2分壓升高和 意識狀態(tài) 代償機制耗竭氣道梗阻的患者出現(xiàn) 心率 即將發(fā)生心跳呼吸停止評估交感系統(tǒng)反應 呼吸 要點呼吸頻率增加是評價危重病患者的一個較好指標脈搏血氧儀是有用的明顯的血氧飽和度下降往往是通氣不足較晚的表現(xiàn)不存在呼吸衰竭時 呼吸頻率增加可能是代謝性酸中毒的結(jié)果呼吸頻率減慢提示即將發(fā)生心跳呼吸停止評估交感系統(tǒng)反應 呼吸 需警惕以下情況呼吸頻率 30 min 或 8 min 不能連續(xù)講完半句話躁動 意識模糊或昏迷紫紺或spo2 90 治療無效 病情惡化 treatment treatthecausesupportivetreatmentoxygentherapycpapmechanicalventilation oxygentherapy fixedperformancedevicesvariableperformancedevices otherdevices reservoirfacemaskbagvalveresuscitator cpap reducesshuntbyrecruitingpartiallycollapsedalveoli mechanicalventilation decisiontoventilatecomplexmultifactorialnosimplerules 應用氣管插管進行確切氣道控制的原因 患者不能自主維持氣道通暢需要高呼氣末正壓通氣或呼吸肌麻痹需要氣道吸引 ventilate severityofrespiratoryfailure ventilate severityofrespiratoryfailurecardiopulmonaryreserveadequacyofcompensationventilatoryrequirementexpectedspeedofresponseunderlyingdiseasetreatmentalreadygivenrisksofmechanicalventilationnon respiratoryindicationforintubation ventilate 43yearoldmaledm ild pcpinfectionday1oftmpcopao260mmhg paco230mmhg ph7 15on15l mino2viareservoirfacemaskrespiratoryrate35 minagitated yes 43yearoldmaledm ild pnaday1oftmpcopao260mmhg paco230mmhg ph7 15on15l mino2viareservoirfacemaskrespiratoryrate35 minagitated yes 43yearoldmaledm ild pnaday1oftmpcopao260mmhg paco230mmhg ph7 15on15l mino2viareservoirfacemaskrespiratoryrate35 minagitated yes 43yearoldmaledm ild pnaday1ofantibioticspao28kpa 60mmhg paco24kpa 30mmhg ph7 15on15l mino2viareservoirfacemaskrespiratoryrate35 minagitated yes 43yearoldmaledm ild pnaday1ofantibioticspao28kpa 60mmhg paco24kpa 30mmhg ph7 15on15l mino2viareservoirfacemaskrespiratoryrate35 minagitated yes 43yearoldmaledm ild pnaday1ofantibioticspao28kpa 60mmhg paco24kpa 30mmhg ph7 15on15l mino2viareservoirfacemaskrespiratory