無創(chuàng)呼吸機的使用 陳巧紅 1 概念它是一種不利用氣管插管 切開 的通氣支持形式 2 優(yōu)點 比較IPPV 避免氣管插管或有創(chuàng)通氣引起的并發(fā)癥 口腔和氣管 喉 聲帶 的損傷 VAP 呼吸性相關(guān)性肺炎 發(fā)生率低 撤機容易且簡單 無創(chuàng) NPPV NPPV的相關(guān)參數(shù)1 觸發(fā)相關(guān) I trigger 2 控制相關(guān) 吸氣相正壓 IPAP 呼吸相正壓 EPAP 壓力上升時間 Risetime 吸氣時間 Ti 3 切換相關(guān) E trigger 4 氧氣濃度 Fio2 相關(guān)參數(shù)的設(shè)置一 IPAP 4 25 1 改善通氣降PaCO2IPAP與EPAP的壓差送氣2 大小決定潮氣量初始值設(shè)4 8厘米水柱經(jīng)過5 20分鐘調(diào)試逐步增加到合適水平 以2 3厘米水柱 次的壓力遞增使SPO2 90 3 最大不超過25厘米水柱以免超過食道下端噴門括約肌張力而硬氣胃腸脹氣 二 EPAP 4 6 1 能解除上氣道阻塞 擴張低通氣的肺泡改善順應性2 能改善氧合 保持肺泡開放 增加PaO23 初始值設(shè)4厘米水柱 三 呼吸頻率 機子的后備通氣 四 Risetime 壓力上升時間 指觸發(fā)吸氣后壓力達到的速度1 壓力上升的時間 通常為0 05 0 1秒2 壓力上升的斜率 通常為75 若患者自己呼吸頻率過快可調(diào)大些來滿足患者吸氣的需要達到人機協(xié)調(diào)的目的五 Ti 吸氣時間 0 8 1 2秒六 吸氣流量 遞減型 峰值40 60L 分 七 潮氣量 6 10Ml Kg決定因素 身高 體重 身高決定預期體重 PBW 成人計算公式男PBW Kg 50 0 91 身高 152 4 女PBW Kg 45 5 0 91 身高 152 4 機械通氣時潮氣量按PBW來估算 NPPV上機的操作程序 簡說 1 判定上機2 做好宣教解析工作 體位取坐位或半坐位 頭高30以上注意上氣道順暢 防誤吸 有利于通氣 閉口用鼻吸氣 3 選擇合適的連接器 鼻罩 口鼻罩或接口器 4 選呼吸機型及合適的模式5 開機選模式設(shè)參數(shù) 小參數(shù) 再關(guān)機6 正確佩戴頭帶及面罩7 再開機試調(diào)節(jié)參數(shù) 觀察 誤區(qū)一 先開機 后戴面罩先開機而沒戴面罩會造成很大的漏氣量 機子無法識別是漏氣還是患者還沒帶 而機子本身會有漏氣補償功能 而漏氣補償實際是流速補償 通過流速來達到壓力 導致面罩內(nèi)的峰流速大讓患者感覺 風太大 漏氣是無創(chuàng)通氣效果和舒適度的重要因素 所以不要在開機漏氣的情況下佩戴面罩 無創(chuàng)通氣臨床常見的誤區(qū) 1 非正常漏氣 漏氣 分允許性和非允許性漏氣 會使基線飄移造成觸發(fā)遲鈍甚至不同步導致患者不能順利排出CO2正確方法 1 適當提高呼氣壓力EPAP常用 5 6厘米水柱 使患者呼出的CO2更多的被從排氣孔擠出而減少重復吸收 2 加大壓差 即提高吸氣壓力IPAP 二型呼吸衰竭壓差不能少于10厘米水柱 提高有效分鐘通氣量 即加大機器輔助呼吸做功 誤區(qū)二 增加面罩漏氣孔降CO2 1 呼氣壓過低會增加患者的重復呼吸量 患者呼出的CO2會因EPAP過低留在面罩里吸氣時又被重復吸收 同時過低的EPAP不利于克服內(nèi)源性PEEP 二型呼衰一般EPAP設(shè)為5 6厘米水柱較好 2 方法 同上 誤區(qū)三 降低呼氣壓 EPAP 降CO2 1 晚上患者入睡后呼吸中樞神經(jīng)興奮性低 容易引起呼吸抑制 低通氣的話CO2潴留及缺氧問題將更嚴重 尤其是OSAS睡眠呼吸暫停綜合癥病人當他們使用CPAP 持續(xù)氣道正壓 模式時 2 晚上可使用無創(chuàng)呼吸機治療而且所需要的壓力要大于白天 誤區(qū)四 白天使用夜晚可以自然休息 誤區(qū)五 提高吸氣壓力會使患者不耐受 真正導致患者不耐受呼吸機的原因是 1 機器同步性不好即人機不協(xié)調(diào) 導致患者呼吸更費力2 漏氣量過大 前面提到的 風太大 3 壓力差嚴重不足 機器沒能有效輔助患者呼吸 患者仍感覺 悶 因為潮氣量是由壓力差產(chǎn)生的 4 正確的方法 除正常排氣孔漏氣外盡量避免額外漏氣 允許性漏氣一般低于50L 分 可參照潮氣量調(diào)節(jié)壓力 足夠的壓力差是有效輔助患者呼吸的關(guān)鍵 誤區(qū)六 患者上機后首先關(guān)注是否 舒服 1 任何人帶上面罩都會感覺不舒服 能使患者感覺舒服的其實是患者病情的好轉(zhuǎn) 在上機的時候詢問患者會因張口說話引起漏氣及人機對抗導致患者不舒服拒絕上呼吸機 正確方法 1 上機后首先要關(guān)注 效果 患者的血氧是否提高 心率與呼吸是否減慢 血壓是否穩(wěn)定 上機1 2小時后可檢查血氣 2 參照潮氣量及呼吸波形調(diào)節(jié)壓力等參數(shù) 調(diào)節(jié)后20分鐘左右會隨著患者缺氧及呼吸困難好轉(zhuǎn)有舒服的感覺 判斷 舒服 的基礎(chǔ)是人機同步 判斷人機同步的最客觀指標是 有規(guī)律的壓力和流速波形 誤區(qū)七 看到機子顯示的潮氣量以為是患者真正的潮氣量無創(chuàng)機經(jīng)過鼻面罩給患者供氣 隨著壓力高低變化 面罩 口腔呼吸道軟組織都會產(chǎn)生膨脹 收縮現(xiàn)象 產(chǎn)生的空間差值沒進入患者的肺內(nèi)但會被機器計算到 潮氣量 里 所以機器顯示的為 假潮氣量 2 正確的方法 目前缺乏對 假潮氣量 的估算和研究 使用無創(chuàng)時 可在機子監(jiān)測的潮氣量基礎(chǔ)上增加30 左右為參照 重點觀察患者的改善情況 NPPV的并發(fā)癥及防治1 嚴重的胃腸脹氣 避免碳酸飲料攝入 避免由口吸氣 間斷使用NPPV 避免IPAP大于25厘米水柱 2 誤吸 注意體位 床頭抬高30度以上 3 口鼻咽干燥 避免過多漏氣 間隔時間喝水排痰 使用加溫加濕器4 面罩壓迫鼻面部皮膚損傷 選擇合適的鼻面罩調(diào)整固定帶的松緊適宜 間歇松開面罩5 排痰障礙 保證足夠的液體量 多飲水 使用加溫加濕器 間歇咳嗽排痰保證痰液引流通暢 6 幽閉恐懼癥 耐心的教育和解釋 給患者試上機先體驗一下 7 氣壓傷 合并肺大胞的需要警惕 不應過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力 一 撤機逐步減壓力到