醫(yī)院管理年活動情況匯報 醫(yī)院管理年活動情況匯報 為貫徹落實衛(wèi)生部關(guān)于開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動的有關(guān)精神，我院積極響應(yīng)號召，在院黨政班子的正確領(lǐng)導(dǎo)下，把開展“醫(yī)院管理年”活動與爭創(chuàng)“平安醫(yī)院”活動相結(jié)合起來，把開展“醫(yī)院管理年”活動和落實醫(yī)院管理評價指南（ 2008 版的要求結(jié)合起來，動員全院廣大干部職工以高度的政治責(zé)任感投入到活動中去，對照標(biāo)準(zhǔn)，查找薄弱環(huán)節(jié)，緊緊圍繞醫(yī)院管理年主題，逐條整理，分解任務(wù)，制定措施，狠抓落實，推動醫(yī)院管理年活動繼續(xù)深入的開展，并取得了初 步成效和階段性成果?，F(xiàn)將活動開展情況匯報如下： 一、動員部署階段。 2008 年 7 月是我院“醫(yī)院管理年”活動的工作部署階段。 2008 年 7 月 28 日下午，我院召開了“醫(yī)院管理年”活動動員大會，正式拉開了醫(yī)院管理年活動的序幕。在這個階段，我院主要開展了如下工作： (一 )加強領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識。 在開展“醫(yī)院管理年”活動中，我院始終把加強領(lǐng)導(dǎo)、明確責(zé)任放在首位。院黨政班子召開專題辦公會，把“醫(yī)院管理年”作為當(dāng)前醫(yī)院工作的重中之重列上議程，調(diào)整了以院長為組長、副院長為副組長，行政職能科室負(fù)責(zé)人為成員的“醫(yī) 院管理年”活動領(lǐng)導(dǎo)小組，明確了醫(yī)院院長是第一責(zé)任人。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由一名副院長任“醫(yī)院管理年”活動辦公室主任，明確了職責(zé)和分工。 (二 )層層動員，廣泛發(fā)動，加大宣傳。 為了配合“醫(yī)院管理年”活動的深入開展，我院采取層層發(fā)動的辦法，通過召開院辦公會、周會、動員大會、各科室會以及階段小結(jié)會等多種形式，反復(fù)強調(diào)醫(yī)院管理年活動的重要意義與具體內(nèi)容。我院還利用電子滾動屏幕、黑板報等形式加大宣傳，大力宣傳，提高認(rèn)識，調(diào)動每個職工參與的積極性與主動性，營造了一個全院上下積極參與活動的熱烈氛圍。 (三 )制定方案 ，層層分解，周密部署。 參照衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（試行），我院制定了和縣人民醫(yī)院“管理年”活動實施方案，參照醫(yī)院管理評價指南（ 2008 版），制訂了和縣人民醫(yī)院“管理年”活動重點工作任務(wù)分解書，并將其下發(fā)到全院各科室，層層分解，做到項目分解到科、責(zé)任落實到人，科室負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人。由活動領(lǐng)導(dǎo)小組督促各科室嚴(yán)格按照文件精神和具體要求，明確目標(biāo)，找準(zhǔn)問題，制定措施，以查促改，狠抓落實，切實做到一切“以病人為中心”，集中精力做好本職工作，務(wù)求活動取得實效。 二、組織實施階段。 2008 年 8 月下旬 12 月，是我院“醫(yī)院管理年”活動的組織實施階段。我院以衛(wèi)生部確定的“醫(yī)院管理年評級指南”中的六大工作目標(biāo)及 47 項重點要求為指南，結(jié)合我院的實際情況，突出提高醫(yī)療質(zhì)量這一重點，精心組織，嚴(yán)密部署，將活動落實到實處，具體開展的工作主要有以下幾方面： （一）、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。 1、建章立制，行有規(guī)范，管有制度。 規(guī)章制度是實現(xiàn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的基本條件，因此，我院在建立健全和落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度做了大量的工作。堅持“病人第一、質(zhì)量第一、服務(wù)第一、安全第 一”的辦院方針。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及醫(yī)療事故處理條例實施出臺后，給我們提出了更高、更嚴(yán)的要求，為此，我院在狠抓醫(yī)護質(zhì)量的基礎(chǔ)上，進一步完善各項規(guī)章制度和各級人員崗位職責(zé)，做到事事有章可循，人人有責(zé)可行。特別是在進一步落實首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基 本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等方面加大督查力度，制定了和醫(yī)（ 2005）21 號文件“關(guān)于進一步加強醫(yī)療工作的規(guī)定”，每月督查一次，與 獎金掛鉤，與晉升評先、評優(yōu)掛鉤，以促進醫(yī)務(wù)人員自覺遵守各項規(guī)章制度，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，同時還經(jīng)常組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)與考核，規(guī)范了醫(yī)療與管理行為，加大了治本力度，對提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全起到了有效地促進作用，同時也有利于醫(yī)院對各方面的工作進行有效監(jiān)管和制約。 2、嚴(yán)格基礎(chǔ)質(zhì)量，強化“三基三嚴(yán)”，提高安全意識。 “三基三嚴(yán)”不僅是醫(yī)務(wù)工作者必備的基本素質(zhì)，更是醫(yī)院生存發(fā)展的關(guān)鍵。我院注重醫(yī)療和護理基礎(chǔ)質(zhì)量管理， 多次組織臨床各科室主任逐條對照和縣人民醫(yī)院“醫(yī)院管理年”活動評價辦法與評價標(biāo)準(zhǔn) ，對臨床各科室遵守醫(yī)療規(guī)章和病歷書寫情況進行檢查和督導(dǎo)。院領(lǐng)導(dǎo)也親自到臨床科室抽查病歷，了解第一手資料。對不規(guī)范的病歷在周會上全院通報，以強化對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制。為提高大家的依法行醫(yī)、規(guī)范行醫(yī)的意識，我院還組織職工進行了“醫(yī)療糾紛防范方面知識專題培訓(xùn)”。進一步完善院、科兩級醫(yī)療事故防范、處理預(yù)案，做到有措施、有檢查、有分析，較好地杜絕了醫(yī)療事故的發(fā)生。 大力開展“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，引導(dǎo)廣大醫(yī)護人員學(xué)業(yè)務(wù)、學(xué)技術(shù)，在全院形成鉆研業(yè)務(wù)、崇尚技術(shù)的氛圍， 1 8 月份，醫(yī)務(wù)科、護理部各舉辦一次業(yè)務(wù)知識理論 考試與技術(shù)操作考核；并積極開展學(xué)習(xí)繼續(xù)教育工作，組織醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)講座、專題報告？起；培訓(xùn)考核覆蓋率 100%；“三基”考核測試合格率 100%，嚴(yán)把病案質(zhì)量關(guān)，無丙級病歷，甲級病案率 100%。 3、加強用藥督導(dǎo)，做到合理用藥。 為嚴(yán)格診療原則，規(guī)范醫(yī)療行為。對老百姓關(guān)注的看病貴、看病難的問題進行認(rèn)真分析，就醫(yī)院目前能夠解決的問題進行自糾，出臺了一系列強化診療原則、規(guī)范醫(yī)療行為的規(guī)定，嚴(yán)格落實抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，制定抗菌素分級使用制度、和縣人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則、藥品使用監(jiān)控管理制度 等制度；制定了各科用藥限量指標(biāo)，力求做到合理用藥，合理檢查，因病施治，嚴(yán)禁濫用藥；對因病情需要，卻又不在農(nóng)合醫(yī)保范圍內(nèi)的用藥，要求患者在知情同意用藥書上簽字，否則以醫(yī)生亂用藥處理；對月銷售額前 20位的藥品進行監(jiān)控，對連續(xù) 3 個月銷售額前 20 位藥品減少計劃、控制用量，發(fā)現(xiàn)有藥品促銷行為立即停用，監(jiān)控評價率 100%。組織專家小組依據(jù)有關(guān)規(guī)定，對抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進行督導(dǎo)和調(diào)查。檢查組在每個病區(qū)隨機抽查病歷，對當(dāng)月不合理使用抗生素藥品的醫(yī)生通報批評。 4、完善“綠色通道”，提高搶救成功率。 我院自 1998 年 開設(shè)“ 120”綠色通道以來，一直注重人才培養(yǎng)與設(shè)備投入，以保證急診科人員素質(zhì)、設(shè)備配置符合要求，醫(yī)院絡(luò)續(xù)派出專業(yè)人員進修，并加大設(shè)備投資，待時機成熟成立 ICU 病房。目前“ 120”綠色通道 24 小時開放，并做到急救處置 5 分鐘內(nèi)開始，急會診 15分鐘到位，開辟綠色通道，急危重患者可邊搶救邊辦入院手續(xù)，特急診需手術(shù)患者 30 分鐘內(nèi)進入手術(shù)室。 切實提高急危重患者搶救成功率。 5、加強病案質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)學(xué)文書書寫。 嚴(yán)格貫徹醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定，每月堅持對科室病案質(zhì)量進行檢查 ，發(fā)現(xiàn)病歷不完善或質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的，要對科室、個人通報批評。 6、健全感控體系，提高感控意識。 由醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)組、醫(yī)院感染管理科、各科醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組組成的醫(yī)院感染三級管理體系保持有效工作；制作了醫(yī)院感染管理手冊，對醫(yī)院感染進行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理；每月把規(guī)范消毒 、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理納入醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查工作中；通過醫(yī)院感染管理簡訊和向相關(guān)科室發(fā)出調(diào)查情況反饋表等形式提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制意識，促進醫(yī)院感染病例監(jiān)測工作；加強醫(yī)院感染管理專題培訓(xùn)工作，在此階段，醫(yī)院先后組織針對各類人 員專題培訓(xùn) 5 次；重新修訂并下發(fā)關(guān)于醫(yī)療廢物管理的規(guī)定的通知，制作醫(yī)療廢物警示標(biāo)識，對醫(yī)療廢物的分類、收集、運送及暫存進行規(guī)范管理。進一步規(guī)范了我院的醫(yī)療廢物處理流程，對一些環(huán)節(jié)進行了整改，如輸血袋的統(tǒng)一回收管理，改變了過去各科自行保存的不規(guī)范現(xiàn)象。 7、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，及時進行網(wǎng)絡(luò)直報。 我院為加大感染性疾病科的管理，在建立和完善各項規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，經(jīng)常對全院醫(yī)務(wù)人員進行傳染病防治法及相關(guān)性法律、法規(guī)的培訓(xùn)，并設(shè)專部門、專人負(fù)責(zé)對傳染性疾病報告工作，及時進行網(wǎng)絡(luò)直報。 8、加強 手術(shù)科室管理，提高手術(shù)質(zhì)量。 我院對手術(shù)病人實行患者病情評估制度、重大手術(shù)報告審批制度，加強圍手術(shù)期？監(jiān)控，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防和處理以及醫(yī)患溝通制度的落實。與患者簽訂“手術(shù)和麻醉同意書”、“輸血同意書”等，切實做到了術(shù)前診斷明確、術(shù)中操作規(guī)范、術(shù)后觀察及時，提高了術(shù)前診斷與病理診斷的相符率。 9、加強檢驗質(zhì)量管理，提供可靠診療依據(jù)。 堅決貫徹落實病源微生物實驗室生物安全管理條例、醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法，制定了微生物管理手冊 及臨床免疫學(xué)工作手冊，確保了檢驗報告的及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。 為確保臨床用血安全，我院臨床用血，一律由巢湖市中心血站供給，嚴(yán)格按照輸血指征，輸血前查對率 100%，成分血使用率 98%。 10、提高病理檢驗技術(shù)，落實醫(yī)學(xué)影像管理制度。 我院病理科嚴(yán)格執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，病理報告及時、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，為臨床提供了大量手術(shù)依據(jù)。同時我院為加大病理科人員技術(shù)水平，從外專門引進一名研究生，送一名專業(yè)醫(yī)師去南京進修，大大提高了病理科的診斷水平。 醫(yī)學(xué)影像科嚴(yán)格遵照放射性同位素與射線裝置安全防護條例、放射診療管 理規(guī)定等相關(guān)法律、法規(guī)，在取得相關(guān)許可證的同時，注重環(huán)境保護、操作人員、患者的個人防護，做到各類影像檢查報告準(zhǔn)確及時，急診拍片半小時內(nèi)出報告，普通拍片 1 小時內(nèi)出報告，滿足臨床需求，提供 24 小時急診檢查服務(wù)。 （二）、創(chuàng)新護理理念，深化護理服務(wù)。 嚴(yán)格按照護士條例規(guī)定進行護理管理工作，護理工作制度健全、職責(zé)明確，護理技術(shù)操作規(guī)范。堅持持證上崗、堅持每月護理質(zhì)量考核，護理病歷書寫規(guī)范。堅持開展“三基訓(xùn)練”，每半年舉辦一次護理技術(shù)操作考試，每月開展一次護理知識講座，并舉辦了新護士條例的專題講座，改變 服務(wù)理念，為每位病人提供溫馨、細(xì)致的護理服務(wù)，樹立溝通、誠信、細(xì)心的服務(wù)理念，為優(yōu)化服務(wù)流程，倡導(dǎo)無縫隙護理、延伸護理服務(wù)，滿足病人多方的需求作出努力，取得了很好的社會效益。 （三）、加強藥品管理，緩解看病難看病貴問題。 向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，實行價格公示與收費查詢主動接受社會和病人對醫(yī)療費用的監(jiān)督，設(shè)立“一日清單”制，大大提高收費透明度，減少了收費投訴。 舉辦收費人員業(yè)務(wù)與服務(wù)技能培訓(xùn)班，創(chuàng)建文明服務(wù)窗口。從提高業(yè)務(wù)能力，準(zhǔn)確快速收費、熱情優(yōu)質(zhì)服務(wù)、強化法制觀念、嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)制度等多個方面進行培 訓(xùn)。 公布藥費占醫(yī)療費用的比例。每月對臨床醫(yī)師合理用藥情況進行督查，把各臨床科室醫(yī)療費用中藥費所占比例由高到低排列，督促藥費所占比例異常增高的科室進行整改。 推進“四降一升”，即藥品價格、醫(yī)院藥品批零差率、 高值醫(yī)用耗材價格、大型設(shè)備檢查治療費下降，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費上升，從源頭上抑制醫(yī)藥費用增長。 （四）、推進行風(fēng)建設(shè)，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。 根據(jù)衛(wèi)生部 “醫(yī)院管理年”活動的要求，我院深入推進行風(fēng)建設(shè)工作，在職工中大力弘揚白求恩精神，提升醫(yī)院的社會形象。 1、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，提高為人民服務(wù)的意 識。 結(jié)合治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂活動和通過多種渠道，加強對職工進行職業(yè)道德、組織紀(jì)律等方面的教育。一是結(jié)合保持共產(chǎn)黨員先進性教育活動組織全院職工學(xué)習(xí)先進；二是對新職工、進修生和實習(xí)生進行崗前醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)；三是通過中層干部會、職工大會等傳達(dá)行風(fēng)建設(shè)的上級文件精神，四是根據(jù)各崗位的不同特點，制定不同崗位人員的治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域活動承諾書，并組織全院醫(yī)生、采購、藥品、后勤、基建人員在承諾書上簽名。 2、規(guī)范藥品進院渠道，增加新藥引進透明度。 新藥的購進先由使用科室主任提出申請，擇期對所申請新藥召開藥 事委員會領(lǐng)導(dǎo)組會議或隨即抽取專家組成員，即時召開會議，由領(lǐng)導(dǎo)組成員或?qū)＜医M成員在會上發(fā)表各自的意見和建議，然后以投票的方式，由院審計監(jiān)察統(tǒng)計匯總，申請新藥品種必須超過全部票人數(shù)的 50%，才能允許進入，整個過程由院審計監(jiān)察科全程監(jiān)督，充分體現(xiàn)了新藥引進的“公平、公開、公正、合理”原則，得到了社會的廣泛贊譽和上級領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定。 3、推進藥品、設(shè)備、耗材、工程集中招標(biāo)采購工作。 我院共有？種藥品參加藥品集中招標(biāo)采購，集中招標(biāo)采購藥品總金額占醫(yī)院同期用藥總額的？ %，集中招標(biāo)采購讓利于患者的金額約？萬元。參加集 中采購高值醫(yī)用耗材總金額約？萬元?；?、維修項目、大宗物品采購均通過政府招標(biāo)或院內(nèi)集體談判。 從出院病人滿意度調(diào)查資料顯示，我院 2008 年無收受或暗示、索要病人“紅包”現(xiàn)象。 （五）、改進服務(wù)流程，增進醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。 1、改進門診服務(wù)流程。 為了方便病人的就診，我院采取了增加服務(wù)窗口、門診收費人員及電腦設(shè)備、增加門診醫(yī)師等措施，縮短病人的候診時間；同時為病人提供開水等人性化措施來改善候診環(huán)境；加強分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)；科室標(biāo)識、指示牌盡量做到規(guī)范、清楚、醒目。 2、指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī) 。 我院將醫(yī)療服務(wù)收費價目表、掛號收費標(biāo)準(zhǔn)、化驗結(jié)果領(lǐng)取須知、就診流程等張貼在明顯位置，并在電子屏幕上滾動公布。確保副高以上醫(yī)生門診出診率，提高門診診療水平，保證了門診診療質(zhì)量。 3、尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。 根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體條件，制訂了各種知情同意（志愿）書，如：手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書、自費藥品使用知情同意書等。 4、建立和完善了病人投訴處理制度。 針對病人投訴，我院設(shè)專人接待病人的投訴，能馬上解決的，立即解決；不能馬上解決的，找相關(guān)部門處理，極 大地方便了病人，獲得了社會的好評。對在政府論壇或本院網(wǎng)站、院長信箱的投訴，也及時調(diào)查落實，及時回復(fù)。 5、嚴(yán)格醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的監(jiān)督檢查。 為了傾聽群眾呼聲，征求社會建議，醫(yī)院及時收集和了解社會對醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)的意見和建議，對加強醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)問題與及時整改提供了一個平臺。對違背職業(yè)道德、利用職務(wù)之便謀取私利行為，給予通報批評、緩聘、低聘、解聘，取消評優(yōu)、評職稱、晉級資格。 三、仍然存在的不足。 盡管我院在“醫(yī)院管理年”活動中取得了一定的成績，但是我們在一些具體工作中仍然存在不足之處，離“醫(yī)院管理年活動評價辦 法和評價標(biāo)準(zhǔn)”的要求還有一定的差距，主要表現(xiàn)在： 職工對“三基三嚴(yán)”的認(rèn)識、培訓(xùn)、應(yīng)用還有待強化，仍需繼續(xù)采取深化、細(xì)化的措施，更重要的是加強督查， 落實到位； 由于歷史的原因，門診診室少，總體醫(yī)療環(huán)境較差，給病人就診和醫(yī)務(wù)人員的工作帶來諸多不便； 還需要進一步教育醫(yī)務(wù)人員強化宗旨意識，淡化市場傾向，向一切為病人服