論醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的安全保障義務(wù) 論醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的安全保障義務(wù) 【摘要】患者在醫(yī)院走失 (丟失 )、財(cái)產(chǎn)被盜、受到第三人侵害的事情時(shí)有發(fā)生，因此而發(fā)生的損害賠償糾紛成為醫(yī)息訴訟新的焦點(diǎn)。本文對(duì)與此相關(guān)的理論進(jìn)行探析，旨在探討法院在評(píng)判雙方過錯(cuò)時(shí)所應(yīng)適用的標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為，附隨義務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者及其財(cái)產(chǎn)進(jìn)行安全保障的依據(jù)，法院在認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有過錯(cuò)應(yīng)當(dāng)以具體情事和誠(chéng)信原則作為標(biāo)準(zhǔn)?！娟P(guān)鍵詞】 附隨義務(wù)；安全保障；具體情事；誠(chéng)信原則【中圖分類號(hào)】 d922 16； r05【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 a【文章編號(hào) l 1007 9297(2004)03 0206 04on the security obligation of hospital to patients tang jian hua ， xie oing-song 1 c-uilin medical college； guilinguangxi 54 100 1 ； 2 law school；na， ing normal university； nanjing jiangsu 2 10097【 abstract】it is happens often that patient lost from hospital， a patient was invaded by others or goods was stolen， sothat these situations are becoming a new locus in damage compensation litigation between the hospital and the sufferer thearticle aims at probing the standards that ought to be applicable when the court judges the two partiesfault the writer holdsthat the security obligation of hospital to patient and his her property is according to subo rdinated obligation， specific situationand good faith doctrine should be as a standard to judge the hospital fault in court【 keyword】 subordinated obligation； security obligation； specific situation； good faith doctrine 一、問題的提出【案例 l】 1998 年 2 月 l1 日，患者周某懷孕 40 周入住南海某醫(yī)院， 2 月 12 日凌晨 l 時(shí)經(jīng)剖腹產(chǎn)下一個(gè)健康男嬰， l 時(shí) 45 分，母嬰回到病房。 ll 時(shí) 40 分，嬰兒的外婆發(fā)現(xiàn)嬰兒不見，隨即向院方報(bào)告并報(bào)警。嬰兒失蹤前，產(chǎn)婦周某正在掛吊針昏睡，嬰兒的外婆伏在床頭打瞌睡。嬰兒丟失 后，警方展開了調(diào)查，但是案件一直沒有偵破。周某夫婦向南海法院起訴，要求南海某醫(yī)院因嬰兒丟失承擔(dān)賠償精神損失費(fèi) 50 萬元?；颊哒J(rèn)為，嬰兒是在患者生產(chǎn)住院期間在醫(yī)院失蹤的，醫(yī)院沒有盡到保障患者的人身財(cái)產(chǎn)安全的義務(wù)。醫(yī)院認(rèn)為，醫(yī)院對(duì)嬰兒沒有監(jiān)護(hù)責(zé)任；患者分娩后，醫(yī)院婦產(chǎn)科已按有關(guān)部門規(guī)定辦理了例行手續(xù)，將嬰兒交回給原告監(jiān)護(hù)， 于原告疏于照顧，造成嬰兒丟失；醫(yī)院的管理機(jī)制符合有關(guān)部門的規(guī)定。 ⋯；【案例 2】 2002 年 7 月 30 日，桐柏縣某醫(yī)院派 120 急救車將孕婦張某及其陪護(hù)親屬王某接至醫(yī)院待產(chǎn)。 7 月 31 日凌晨 4 時(shí)，王某見張某去廁所后沒有回病房，報(bào)告值班醫(yī)護(hù)人員后，便四處尋找，但一直沒有找到。 8 月 2 日，張某父母得知張某失蹤的消息后，打 ll0報(bào)警，并在桐柏縣電視臺(tái)發(fā)布尋人啟事。 8 月 3 日下午，桐柏縣固縣鎮(zhèn)派出所在一塊玉米地里發(fā)現(xiàn)了張某的尸體?；颊呒覍賹⑨t(yī)院告上法院，其認(rèn)為，醫(yī)院在張某走失后態(tài)度漠然，既沒有組織人員尋找，又不打電話報(bào)警，應(yīng)對(duì)張某死亡承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)院認(rèn)為，張某系完全民事行為能力人，醫(yī)院沒有權(quán)利限制病人的行動(dòng)自由，醫(yī)院對(duì)患者走失不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。 _2【案例 3】 2003 年 l0 月 12 日，患者劉某因腦梗后遺癥住桂林某醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，鑒于患者行走不靈活，言語不清，記憶力、定向力差的情況，醫(yī)護(hù)人員特別交代患者家屬 “24 小時(shí)留陪護(hù)人 防止患者獨(dú)自外出 ” 。家屬因此專門請(qǐng)了陪護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行徹夜看護(hù)。 l0 月 l5 日凌晨 0 時(shí) 30 分，患者的陪護(hù)人說患者不見了，值班護(hù)士在病區(qū)尋找，未找到病人，于是陪護(hù)人到醫(yī)院周圍尋找。護(hù)士多次與家屬聯(lián)系，但家屬手機(jī)關(guān)機(jī)。陪護(hù)人未尋找到該患者，值班護(hù)士便向醫(yī)院值班人員報(bào)告，醫(yī)院值班人員通知保衛(wèi)科派保安到醫(yī)院附近尋找，并報(bào) 參見：曾華鋒新生兒醫(yī)院丟失該誰負(fù)責(zé)載于南方都市報(bào)， 2000 06 18 參見：盧國(guó)偉，鄧勇別忽視附隨義務(wù)載于大河報(bào)， 2003 09 04法律與醫(yī)學(xué)雜志 2004 年第11 卷 (第 3 期 )110。第二天上午醫(yī)院將情況通知患者家屬。家屬在市內(nèi)尋找，并在電視上發(fā)布了尋人啟事， 10 月 18 日在火車站發(fā)現(xiàn)一具無名尸體，后來證實(shí)就是患者劉某?；颊呒覍儆谑菍⑨t(yī)院起訴到法院。以上枚舉的幾個(gè)案例說明了人身財(cái)產(chǎn)權(quán)利受到第三人侵害或者自己的損害糾紛已經(jīng)成為醫(yī)患訴訟一個(gè)新的類型。由于醫(yī)療單位的醫(yī)院設(shè)施、具體管理制度不同、患者病情不同以及對(duì)患者的告知程度不同，這使得法院在判斷雙方責(zé)任時(shí)存在相當(dāng)?shù)碾y度 。本文試圖在分析與此相關(guān)的理論之后，探求法院判決此類訴訟所應(yīng)當(dāng)適用的標(biāo)準(zhǔn)。二、違約之訴抑或侵權(quán)之訴追究違約責(zé)任的訴訟是違約之訴。違約責(zé)任是合同一方當(dāng)事人不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定時(shí)，應(yīng)承擔(dān)支付違約金、賠償損失等民事責(zé)任。構(gòu)成違約責(zé)任的前提是合同一方當(dāng)事人違反了合同的義務(wù)。由于現(xiàn)代合同法呈現(xiàn)出一種新的發(fā)展趨勢(shì)，即合同義務(wù)來源多元化，從而使得合同義務(wù)不僅僅來源于約定的義務(wù)，還包括法定義務(wù)以及依據(jù)誠(chéng)信原則產(chǎn)生的附隨義務(wù) o31 正是基于此， “ 違約責(zé)任論 ” 者認(rèn)為醫(yī)患之間形成了醫(yī)療服務(wù)合同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就有 義務(wù)向患者提供安全的服務(wù)環(huán)境，保障患者人身財(cái)產(chǎn)不受侵害。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有履行附隨義務(wù)導(dǎo)致患者人身財(cái)產(chǎn)受到損害，那么患者就可以提起違約之訴。追究侵權(quán)責(zé)任的訴訟是侵權(quán)之訴。一般侵權(quán)責(zé)任以損害事實(shí)、因果關(guān)系和過錯(cuò)為構(gòu)成要件。在我國(guó)民法上，過錯(cuò)在主觀上表現(xiàn)為行為人主觀狀態(tài)的應(yīng)受非難性，在客觀上表現(xiàn)為客觀行為的違法性。 行為具有違法性也即是說侵權(quán)行為違反了法定義務(wù)。法定義務(wù)是法律法規(guī)所規(guī)定的，義務(wù)人必須作為或者不作為的義務(wù)以及在特殊情況下，某些特定職責(zé)的人應(yīng)當(dāng)負(fù)有特定的作為義務(wù)或者因先前行為使其負(fù)有一定的作為義務(wù)。法 定義務(wù)是否包括基于誠(chéng)信原則所產(chǎn)生的一般安全注意義務(wù)呢 ?在我國(guó)，因違反一般安全注意義務(wù)而追究侵權(quán)責(zé)任還處于理論研究階段，且爭(zhēng)議很大，還未被立法所采納。而且即便在德國(guó)法中，一般安全義務(wù)也只是限定在欠缺契約關(guān)系的社會(huì)參與者之間形成，而在有契約關(guān)系的當(dāng)事人之間，則通過追究違背附隨義務(wù)的違約責(zé)任來填補(bǔ)損失。因此，筆者認(rèn)為在目前，因醫(yī)院安全保障糾紛提起的訴訟應(yīng)當(dāng)作為違約之訴而不是侵權(quán)之訴 207 受理。三、附隨義務(wù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的安全保障在醫(yī)療服務(wù)合同中，醫(yī)療單位的義務(wù)主要有 3 類： (1)主給付義務(wù)：向患者提供 診療服務(wù)； (2)從給付義務(wù)：制作 、保存病歷義務(wù)、說明義務(wù)、轉(zhuǎn)診治義務(wù)、填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要及提供檢查報(bào)告資料的義務(wù)； (3)附隨義務(wù)：精神治療義務(wù)、保護(hù)病人安全義務(wù)、療養(yǎng)說明義務(wù)及保密義務(wù) o51 附隨義務(wù)是指合同當(dāng)事人基于誠(chéng)實(shí)信用原則，依其情事、合同關(guān)系在發(fā)展過程中與給付以外發(fā)生的各種附隨的義務(wù)或附從的義務(wù) o61 合同法第 60 條規(guī)定：當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵守誠(chéng)實(shí)信用原則，按照合同的性質(zhì)、目的和交易習(xí)慣履行通知、協(xié)助、保密等義務(wù)。附隨義務(wù)在交易關(guān)系中產(chǎn)生的作用很大程度上在于填補(bǔ)當(dāng)事人約定的不足，從而更好地實(shí)現(xiàn)當(dāng)事人的意志與利益，體現(xiàn)合同的正義。筆者認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保障患者人身安全方面中附隨義務(wù)應(yīng)該包含以下幾個(gè)方面： (一 )合理的安全防范義務(wù)醫(yī)療單位除了應(yīng)當(dāng)向患者提供有目的的診療服務(wù)外，向患者提供一個(gè)安全的就醫(yī)環(huán)境同樣必要。其主要體現(xiàn)為在： (1)設(shè)施方面。例如，對(duì)在醫(yī)院過夜的住院病人應(yīng)當(dāng)提供有帶鎖或帶栓的房門的病房，因?yàn)槿嗽谒X狀態(tài)自我防護(hù)的意識(shí)弱；在新生兒科設(shè)立封閉性管理，因?yàn)槌鲇诜乐雇鈦砣藛T造成新生兒感染的考慮，往往要求大人不予陪護(hù)，如果不加強(qiáng)看管則容易造成嬰兒丟失；在產(chǎn)科應(yīng)該設(shè)立出入登記制度，產(chǎn)婦身體虛弱，在監(jiān)護(hù)嬰兒的實(shí)際能力有限。 (2)人員配備方 面：設(shè)有保衛(wèi)科或保衛(wèi)人員，進(jìn)行定時(shí)巡邏和門衛(wèi)值班，對(duì)院內(nèi)可疑人員進(jìn)行盤問，防止侵權(quán)事情發(fā)生。雖然醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)向患者履行安全保障義務(wù)，然而醫(yī)療單位所提供的安全保障卻是有限的。因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)是一個(gè)相對(duì)開放的場(chǎng)所，進(jìn)出醫(yī)院的人員流量非常大，而任何出入醫(yī)院的人并不需被查驗(yàn)身份，也無須登記，人員的高度流動(dòng)性注定醫(yī)療單位只能在一定限度內(nèi)提供安全防范措施。例如，在門診的人員流動(dòng)性比住院部的人員流動(dòng)性大，在門診部的安全防范就只能限于警示義務(wù)和巡邏義務(wù)。即便在住院部，對(duì)于防范同一病區(qū)或病房之內(nèi)，病人之間的侵權(quán)和病人的陪護(hù)人 (包 括病人親屬 )對(duì)病人的侵權(quán)，醫(yī)院無法提供任何的防范措施。 (二 )提示義務(wù)王利明民商法研究 (第 5 輯 )北京：法律出版社， 2001第503 頁參見：王利明侵權(quán)行為法歸責(zé)原則研究北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社， 2003第 411 頁參見：龔賽紅醫(yī)療損害賠償立法研究北京：法律出版社， 2001第 35 39 頁柴振國(guó)、何秉群合同法研究北京：警官教育出版社， 2000第 9o 頁 208 提示義務(wù)是醫(yī)療單位為了防范損害事件的發(fā)生而向患者所提出的一些專業(yè)性的建議。醫(yī)療單位的提示義務(wù)包括醫(yī)護(hù)人員的提示義務(wù)和保衛(wèi)人員的提示義 務(wù)。正因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)在安全防范方面所能做的事情的有限性，那么只能靠患者本人承擔(dān)主要的安全防范義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的提示義務(wù)只適合于： (1)醫(yī)療單位由于現(xiàn)有條件有限不能做到或者可以做到但是不符合經(jīng)濟(jì)成本原則，而患者 (患者的陪護(hù)人 )有能力做到的事項(xiàng)。例如案例 3 中，對(duì)腦梗后遺癥的病人，在不設(shè)封閉性管理的綜合性醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員無法全天守護(hù)病人而家屬有能力看護(hù)的情況下，醫(yī)護(hù)人員提示患者家屬24 小時(shí)陪護(hù)。在這種情況下，提示義務(wù)是適合的。 (2)提示義務(wù)只限于患者由于不具有相應(yīng)的職業(yè)而無法預(yù)見或者容易疏忽的事情。對(duì)于一個(gè)有理智的常人 都應(yīng)警覺的事項(xiàng)則不在提示之列，例如，兒科病人的陪護(hù)人對(duì)病人的監(jiān)護(hù)是一般人都應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)；一個(gè)有完全民事行為能力的人對(duì)自己的走失行為的后果是自己應(yīng)當(dāng)預(yù)見的。提示義務(wù)在一定程度上轉(zhuǎn)換了本應(yīng)由醫(yī)療單位負(fù)擔(dān)的安全保障義務(wù)，通過履行提示義務(wù)之后，轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊叩呐浜狭x務(wù)。 (三 )保護(hù)義務(wù)保護(hù)義務(wù)是指醫(yī)療單位對(duì)正在發(fā)生侵權(quán)事件 (包括患者自己的走失 )或者將要發(fā)生侵權(quán)行為有制止和保護(hù)患者的義務(wù)。例如，保衛(wèi)在巡邏時(shí)發(fā)現(xiàn)盜竊，就有義務(wù)在自己的職責(zé)范圍內(nèi)保護(hù)患者；病區(qū)發(fā)生患者之間的激烈的爭(zhēng)吵或打架，醫(yī)護(hù)人員甚至保衛(wèi)人員就有義務(wù)去制止 ；對(duì)發(fā)現(xiàn)患者丟失的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)派出人員協(xié)助尋找。 (四 )報(bào)告義務(wù)報(bào)告義務(wù)是指侵權(quán)事件 (包括患者走失 )發(fā)生后，醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知患者家屬和報(bào)警。雖然挽回?fù)p失不是醫(yī)療單位的職責(zé) (嬰兒丟失是刑事案件，公安有職責(zé)去破案，孕婦走失后，家屬有義務(wù)去尋找 )，但是讓警方和患者在最短的時(shí)間內(nèi)知道損害發(fā)生的后果，以便有更多的時(shí)間和機(jī)會(huì)挽回?fù)p失或者防止人身權(quán)益進(jìn)一步受到損害卻是醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)盡到的附隨義務(wù)。四、具體情事、誠(chéng)信原則：附隨義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際情況中，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體情況和每個(gè)患者的具體情況不一樣，以至于在判斷醫(yī)療單 位所應(yīng)當(dāng)在多大程度上履行安全保障義務(wù)也不相同。而且附隨義務(wù)不是在合同成立之初就已經(jīng)明確的，也不是固定不變的。既然附隨義務(wù)是隨著合同關(guān)系的發(fā)展，根據(jù)當(dāng)時(shí)的法律與醫(yī)學(xué)雜志 2004 年第 11 卷 (第 3 期 )具體情況，基于誠(chéng)信原則而產(chǎn)生的，那么判斷醫(yī)療單位是否有附隨義務(wù)及是否履行了附隨義務(wù)，判斷醫(yī)療單位在患者人身財(cái)產(chǎn)受到第三人侵害或者由于本身原因人人身財(cái)產(chǎn)權(quán)益受到損害是否有過錯(cuò)，就必須以當(dāng)時(shí)的具體情勢(shì)和誠(chéng)信原則作為標(biāo)準(zhǔn)。日本學(xué)者抽木馨就認(rèn)為： “ 是否產(chǎn)生附隨義務(wù)，不得不就具體事情來加以判斷，當(dāng)事如具有明示其為要素債務(wù)，固不 生問題，但如欠缺明示約定者，則依據(jù)社會(huì)通念及締約時(shí)的情事對(duì)當(dāng)事人之合理意思作客觀的決定，有其必要。 ” ( 一 )具體情事標(biāo)準(zhǔn)在患者人身財(cái)產(chǎn)發(fā)生損害后，判斷醫(yī)療單位是否在安全保障方面存在過錯(cuò)，一方面要考慮醫(yī)院的安全保障措施是否達(dá)到了相同級(jí)別的其他醫(yī)療單位所設(shè)立的或所實(shí)施的保障措施，同時(shí)也必須考慮各個(gè)醫(yī)療單位和各個(gè)患者及履行醫(yī)療服務(wù)過程中的具體不同情勢(shì)，如醫(yī)院的級(jí)別、患者所在病區(qū)、醫(yī)院的具體管理措施、患者所患疾病的類型和病情嚴(yán)重程度、單人病房還是多人病房及有無陪護(hù)人員等不同情況。 (二 )誠(chéng)信原則標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)合同訂 立是建立在相互信任的基礎(chǔ)之上，醫(yī)療服務(wù)合同的履行也應(yīng)當(dāng)在相互信任和相互配合的基礎(chǔ)之上完成。一方面，醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)在其承諾的和社會(huì)通念所要求的安全保障義務(wù)的范圍內(nèi)履行自己的職責(zé)，例如，醫(yī)療單位在病房的入口有出入人員核查登記制度，那么患者就可以相信不應(yīng)當(dāng)有不相關(guān)的閑雜人員在病區(qū)出入；醫(yī)院將新生兒轉(zhuǎn)到新生兒科，又不準(zhǔn)許陪護(hù)人陪護(hù)，那么患者就可以相信醫(yī)療單位能夠?qū)雰郝男锌醋o(hù)、保管義務(wù)。另一方面，患者及患者家屬應(yīng)當(dāng)在本人所能及的范圍內(nèi)履行自己的安全保障義務(wù)。如前所述，醫(yī)院是一個(gè)開放性的公共場(chǎng)所，其主要安全保障還在于患 者本人提高警惕，加強(qiáng)對(duì)自己人身財(cái)產(chǎn)的看管。對(duì)醫(yī)務(wù)人員所提示的注意事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)切實(shí)地履行，例如對(duì)限制民事行為能力或無民事能力患者的監(jiān)護(hù)。是否違背了誠(chéng)信原則，則以社會(huì)通念為準(zhǔn)。結(jié)合上述分析，筆者認(rèn)為，在案例 1 中，患者及患者的陪護(hù)人對(duì)患者履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，但是醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)履行必要的安全防范義務(wù)和提示義務(wù)，因此，醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)次要的責(zé)任；在案例 2 中，雖然醫(yī)療單位對(duì)孕婦的走失不存在責(zé)任(孕婦是完全民事能力人 )，但是在患者走失后沒有履行報(bào)告義務(wù)，耽誤了家屬和公安尋找患者的最佳時(shí)機(jī)，醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)輕微的責(zé)任