偏癱的康復治療運動療法偏癱的治療要根據患者的具體的情況設計，訓練方案科學合理是獲得良好療效的重要保證。如果臥床時間過長，就會導致廢用綜合征；床邊訓練時間太久，不能及時轉入訓練室，往往因病房條件限制，影響患者運動功能的恢復。如果患者不具備運動的基本條件，過早地離床訓練步行，就會使痙攣加重，誘發(fā)原始反射和強化異常運動模式等。為此，總結以下四個階段的治療方法，即病房床邊訓練階段、床上動作訓練階段、步行準備階段以及步行訓練階段。 一、床邊訓練階段（病房）疾病處于急性期階段，患者尚需要安靜臥床時，即開始在床邊的訓練。此階段相當于Bobath的弛緩期。（一）臨床特點：1. 腱反射減弱或消失。2. 肌張力低下。3. 隨意運動喪失。（二）康復目標：1. 配合臨床醫(yī)生搶救治療。2. 預防合并癥如關節(jié)攣縮、肩關節(jié)半脫位、褥瘡、肺炎等。3. 為康復訓練創(chuàng)造條件。（三）訓練方法：1. 良肢位設計 所謂良肢位是指為防止或對抗痙攣模式的出現(xiàn)，保護肩關節(jié)以及早期誘發(fā)分離運動而設計的一種治療性體位。偏癱患者典型的痙攣模式表現(xiàn)為肩關節(jié)內收、內旋、下墜后縮；肘關節(jié)屈曲；前臂旋前；腕關節(jié)掌屈、尺偏；手指屈曲。下肢髖關節(jié)內收、內旋；膝關節(jié)伸展；踝關節(jié)趾屈、內翻。早期注意偏癱患者在床上保持正確體位，有助于預防和減輕上述痙攣模式的出現(xiàn)和發(fā)展。在此階段，治療師必須取得家屬的配合，并教會他們如何幫助患者翻身及保持各種正確的體位。良肢位的姿勢要點如下：（1）為防止上肢內收、內旋、攣縮和手的浮腫，仰臥位時將患側上肢置于枕上，使其保持輕度外展位，手略高于心臟的位置。（2）為防止肩關節(jié)半脫位，處于弛緩階段的患者仰臥位時，患側肩關節(jié)下墊一小枕，可以起到預防肩關節(jié)下墜、后縮的作用。（3）為防止骨盆向前旋轉、髖關節(jié)屈曲外旋、膝關節(jié)過伸展，仰臥位時在患側臀部墊一大枕使骨盆向后傾，大腿外側摑窩處分別擺放支持物如枕頭、沙袋、毛巾卷，使髖關節(jié)伸展并呈中立位，膝關節(jié)輕度屈曲。（4）為防止上肢屈曲痙攣模式的發(fā)生與發(fā)展，患者取側臥位時上肢應盡量向前伸，并且置于枕上。（5）為防止下肢屈曲痙攣模式的發(fā)生與發(fā)展，患者取側臥位時下肢應取髖、膝關節(jié)屈曲位置于枕上。2.體位變換：偏癱康復中的良肢位與骨科的功能位不同，功能位是從功能需要的角度出發(fā)設計的永久性體位，即使出現(xiàn)了關節(jié)的攣縮或強直也可以發(fā)揮肢體的最佳功能狀態(tài)。良肢位是從治療的角度出發(fā)設計的臨時性體位，如果在這種體位狀態(tài)下出現(xiàn)關節(jié)攣縮將會嚴重地影響患者的運動功能。因此，為了防止關節(jié)的攣縮和維持某一種體位時間過長而導致的壓瘡，應及時變換體位。為了預防壓瘡，應每隔2小時變換一次體位。但是，由于偏癱患者只有一側肢體喪失運動功能，而其感覺也未完全喪失，除處于昏迷狀態(tài)、嚴重意識障礙的患者外，一般可以根據患者的具體情況掌握變換體位的間隔時間。3關節(jié)活動度維持訓練 當生命體征比較穩(wěn)定后，應盡早進行被動關節(jié)活動訓練，以預防關節(jié)的攣縮。一般情況是由治療師到病房床邊進行訓練，有條件的單位可由病房護士進行，訓練時為了防止出現(xiàn)誤用綜合征，應注意以下幾點： (1) 在絕對無痛狀態(tài)下訓練 治療師、護士應在熟悉解剖學和功能解剖學的基礎上進行手法治療，杜絕粗暴手法。對伴有關節(jié)疼痛的患者，訓練前可做熱敷或止痛療法，手法應在無痛范圍內進行，防止出現(xiàn)肩關節(jié)半脫位、肩手綜合征和加重痙攣。(2) 動作宜緩慢 預防攣縮，在必要時可進行充分的牽引，但快速運動往往無效，還會加重痙攣。一般上肢完成一個動作以默數35，下肢默數510的速度為宜。每一個動作模式做5-10次即可達到預防攣縮的效果。(3) 特別注意保護肩關節(jié) 在弛緩階段肩關節(jié)很容易伴有半脫位，同時因肩胛骨運動受限，早期肩關節(jié)活動應在正?；顒臃秶?0，隨著肩胛胸廓關節(jié)運動的改善逐漸擴大關節(jié)活動范圍，一般情況嚴禁使用牽引手法。(4) 鼓勵患者自我訓練 治療師告訴患者活動的部位、方向和收縮的肌肉，然后緩慢地進行2-3次被動運動，使患者體會運動的感覺，在逐漸減少輔助量的前提下進行輔助主動運動，并教會患者利用健側肢體輔助患肢運動。(5) 防止運動過量 患者出現(xiàn)隨意運動后，往往會出現(xiàn)焦急的心態(tài)，過多地用力會導致運動過量。疼痛、疲勞都會使痙攣加重，治療師應向患者及家屬說明。(6) 急性期以后的活動度維持訓練 隨意運動出現(xiàn)后，雖然可以利用主動運動進行關節(jié)活動度的訓練，但是由于痙攣和聯(lián)帶運動的影響，部分關節(jié)不能完成全關節(jié)活動范圍的運動，所以仍應堅持輔助主動運動訓練，尤其是肘關節(jié)伸展、前臂旋后、腕關節(jié)背伸、膝關節(jié)屈曲、踝關節(jié)背屈等。4體位性低血壓的適應性訓練 對一般情況良好、癥狀較輕的患者，可以在醫(yī)生指導下盡早地進行體位變化的適應性訓練。利用起立床或可調節(jié)角度的病床，從傾斜45度、訓練5分鐘開始，每日增加起立床傾斜的角度約10度15度，維持時間5-15分鐘，兩項交替增長。一般情況下，可在10日內達到80度，維持30分鐘。在此基礎上增加坐位訓練的次數，盡早離開病床到訓練室訓練。二、床上動作訓練階段(訓練室)患者病情穩(wěn)定，神經學癥狀不再進展，可以維持坐位30分鐘時，即可轉入本階段的治療。本階段相當于Bobath分期的痙攣期。(一) 臨床特點1腱反射亢進。2出現(xiàn)聯(lián)合反應。 3肌張力增高。(二) 康復目標1輔助患者體驗軀干與上肢雙側對稱性功能活動，建立健側與患側必要的和可能的相互作用。2協(xié)助患者向患側轉移體重，使患者掌握身體的平衡功能。3預防或破壞患者利用健側調整代償喪失的患側功能和對患側的忽略。4抑制痙攣、原始反射和異常運動模式。5易化正常的運動模式。(三) 訓練方法1雙手交叉上舉訓練 患者仰臥，練習用健手將患手拿至胸前，雙手交叉，患側拇指在上方，健手手指分別插入患手指間，手掌相對握手。本動作是Bobath訓練中常使用的健手帶動患手的方法(本書簡稱雙手交叉)。在治療師的輔助或口頭指導下反復練習，讓患者熟練掌握，以免在將來的訓練中因完成困難導致患者急躁使痙攣加重。然后，練習以健手帶動患手向天花板方向做上舉動作，即雙側肩關節(jié)屈曲，肘關節(jié)伸展，前臂中立稍呈旋后位，雙上肢盡量上伸(圖355)，停留片刻緩慢地返回到胸前。每日數回，每回10次，直至患側上肢可獨立完成上舉動作。本訓練可以使患者意識到自己的患側需要幫助和掌握幫助的辦法，一旦貫穿在日常生活中便可有效地保護患側肩關節(jié)，預防患側上肢關節(jié)及軟組織損傷。可以培養(yǎng)患者恢復身體對稱性運動模式，有效地抑制健側上肢的代償動作。雙手手指交叉患側拇指在上方可以抑制患手手指屈曲內收痙攣，上舉動作可抑制上肢肩屈曲、肘關節(jié)屈曲、前臂旋前、腕關節(jié)掌屈尺偏的屈曲痙攣模式，因此是反射性抑制運動，可有效地抑制痙攣，誘發(fā)上肢分離運動。2雙手交叉擺動訓練 在完成上項訓練的基礎上，進行上舉后向左、右兩側擺動的訓練。擺動的速度不宜過快，但幅度應逐漸加大，并伴隨軀干的旋轉。本訓練可以使患側上肢在健側的輔助下，練習肩胛帶的內收、外展運動，對上肢功能的改善非常有利，同時軀干旋轉可以提高軀干的柔韌性，抑制患側軀干肌的痙攣。提高軀干的運動控制能力。同時為學習床上翻身動作打下基礎。3利用健側下肢輔助的抬腿訓練 患者仰臥，用健側足從患側腘窩處插入并沿患側小腿伸展，將患足置于健足上方。治療師輔助患者利用健側下肢將患側下肢抬起，盡量抬高，然后緩慢放回床面?；紓认轮リP節(jié)不得屈曲，如此反復練習，治療師隨著患者動作的熟練逐漸減少輔助，直至患者可以獨立完成。每日數回，每回5次。本訓練除具有雙手交叉上舉訓練的相同作用外，還可以提高健側下肢的肌力，防止雙側下肢關節(jié)攣縮和廢用性肌萎縮。同時由于患側進行的動作是膝關節(jié)伸展、髖關節(jié)屈曲，因此可以有效地破壞下肢聯(lián)帶運動而誘發(fā)下肢分離運動模式，并且為患者的翻身、坐起打下基礎。4翻身訓練 進入第二階段后，大多數患者心理狀態(tài)已從休克期擺脫出來而進入否定期，他們不能接受偏癱的事實，要千方百計地活動。如果治療師不能幫助他們設計出科學的活動方法，此階段會導人大量的錯誤動作模式，非對稱性單純健側代償、痙攣、聯(lián)合反應、病理性聯(lián)帶運動均在此階段被強化。床上翻身和床上轉移是患者急于掌握的動作。(1) 從仰臥位到患側側臥位 患者仰臥，治療師立于患側，令患者健側上、下肢抬起并伸向治療師方向，與此同時軀干向患側旋轉。開始訓練時治療師可扶持健側上、下肢予以輔助。因向患側翻身是由健側完成的，患者并不存在困難，因此這種翻身方法很快被患者掌握并接受，由于此方法簡單、省力，不會誘發(fā)患側的痙攣和聯(lián)合反應，故應反復練習并囑咐患者和家屬落實在日常生活活動中。(2) 從仰臥位到健側側臥位 患者仰臥，利用訓練“3”的方法將健足置于患足下方，利用訓練“2”的方法雙側上肢左右擺動，利用軀干的旋轉和上肢擺動的慣性向患側翻身。開始訓練時，治療師可輔助其骨盆旋轉，協(xié)助完成翻身動作，或是輔助患側下肢保持在髖關節(jié)屈曲、膝關節(jié)屈曲、全足底著床體位。在此基礎上利用上肢擺動的慣性完成翻身動作。一般患者通過數次訓練大多可以掌握。5上肢隨意運動易化訓練 患者仰臥，治療師一手控制遠端控制點(手)，另一手控制肘關節(jié)，在下達“摸嘴”的口令后，輔助患者進行上肢的隨意運動，隨著患者運動感覺的改善逐漸減少輔助量，當患者可以自己摸到嘴時，再進行“摸頭”、“摸對側肩”的訓練。由于這種動作模式是在肩關節(jié)屈曲的同時內收內旋，在肘關節(jié)屈曲的同時前臂旋前，因此有效地抑制了上肢屈肌聯(lián)帶運動，易化了上肢的分離運動，并為患者將來進食、刷牙、洗臉、梳頭、更衣等日常生活動作打下良好的基礎。6下肢隨意運動易化訓練 本項訓練內容對控制下肢痙攣和聯(lián)帶運動模式均有重要作用，要在正確運動模式下反復練習。訓練中要掌握運動量，不可疲勞和過度用力，以免誘發(fā)聯(lián)合反應。 (1) 髖關節(jié)控制訓練 患者仰臥，髖關節(jié)屈曲，膝關節(jié)屈曲，全足底著床。治療師坐在患者床邊，用腿協(xié)助控制患足，雙手距離患側膝關節(jié)約l0cm，囑患者用膝關節(jié)碰外側手，再返回來碰內側手。在患者可以較好地完成時，加大兩手間的距離以提高難度。然后練習無輔助下的全足底著床，屈髖、屈膝的體位控制。 (2) 屈曲下肢易化訓練 患者仰臥，治療師一手控制遠端控制點足趾，另一手控制膝關節(jié)，在下達“把腿彎曲抬起來”的口令后，輔助其進行屈髖、屈膝、踝關節(jié)跖屈的運動。隨著患者運動功能的改善，逐漸減少輔助量，直至患者可以獨立地在屈髖、屈膝的狀態(tài)下抬起下肢(注意髖關節(jié)不得出現(xiàn)外展、外旋)。(3) 伸展下肢易化訓練 患者仰臥，在屈曲狀態(tài)下完成下肢伸展的易化訓練。治療師一手控制遠端控制點足趾，另一手控制膝關節(jié)，令患者緩慢地將患肢伸直，動作模式要準確，髖關節(jié)伸展的同時不得出現(xiàn)內收、內旋，膝關節(jié)伸展到最后不得出現(xiàn)過伸展，伸展的過程中踝關節(jié)背屈，不得出現(xiàn)跖屈、內翻。運動速度不得過快。 7下肢控制訓練 患者仰臥，在第6項訓練的基礎上，治療師下達各種口令，患者在各種速度下和各種關節(jié)角度下“運動”或“停止”，以練習下肢的控制能力。這種訓練對步行具有重要的意義。 8床上移動訓練 患者仰臥，健足置于患足下方，健手將患手固定在胸前，利用健側下肢將患側下肢抬起向一側移動，再將臀部抬起向同側移動，再將上軀干向同方向移動。反復練習后患者可以較自如地在床上進行左右方向的移動。 9搭橋訓練 (1) 雙腿搭橋訓練 患者仰臥，雙側下肢屈髖、屈膝，雙足全腳掌著床，雙手于胸前交叉。令患者進行抬臀訓練，治療師根據患者功能狀況分別予以輔助，或協(xié)助控制患側下肢，或協(xié)助骨盆上抬。動作宜緩慢，臀部盡量抬高，使髖關節(jié)充分伸展，膝關節(jié)屈曲。 本訓練可以提高骨盆及下肢的控制能力。因完成此動作時，髖關節(jié)伸展，膝關節(jié)屈曲、踝關節(jié)背屈，有效地抑制了下肢伸肌聯(lián)帶運動，易化了分離運動。同時可以減少護士和家屬在日常生活護理中的體力消耗，使排便、脫穿褲子、更換床單變得容易。 (2) 單腿搭橋訓練 當患者掌握了雙腿搭橋動作以后，可以改為健側下肢抬起，腳離開床面，膝關節(jié)伸展，維持患側足單腳支撐的搭橋動作，再將健側下肢膝關節(jié)屈曲放在患側腿上。 這種訓練可以解除健側下肢的代償，強化患側下肢的控制能力。當健側下肢膝關節(jié)伸展時，可起到抑制交叉伸展反射對患側下肢影響的作用。10臥位下肢分離運動強化訓練 以下訓練對患者步行時骨盆的穩(wěn)定及患側掌握反向控制都具有重要的作用。 (1) 患側髖關節(jié)屈曲，膝關節(jié)伸展易化訓練 患者仰臥，練習膝關節(jié)保持伸展位的狀態(tài)下髖關節(jié)屈曲，開始練習時治療師可予以輔助，在踝關節(jié)背屈的狀態(tài)下盡量抬高下肢，膝關節(jié)不得出現(xiàn)屈曲。訓練中要防止上肢和對側出現(xiàn)聯(lián)合反應。 (2) 患側膝關節(jié)伸展，髖關節(jié)外展易化訓練 患者仰臥。在膝關節(jié)保持伸展位的狀態(tài)下練習下肢沿床面向外移動。能較好完成后變換體位為患側在上方的側臥位，練習下肢的上抬。當治療師感到患者有較好的控制能力后，可進行在某一位置上的控制訓練。 (3) 踝關節(jié)背屈訓練患者仰臥，將患肢髖、膝關節(jié)屈曲，在治療師的輔助下進行踝關節(jié)背屈訓練。當可以獨立完成時逐漸減少髖、膝關節(jié)屈曲的角度，直至達到伸展位。踝關節(jié)背屈是步行的重要條件，應盡早改善。由于此動作是難度較大的分離運動，應堅持長時間練習，也可以教會家屬回到病房進行訓練。11坐位平衡訓練(1) 坐位平衡反應誘發(fā)訓練 患者取端坐位(椅坐位)，利用訓練球在治療師的保護下進行向前后左右各方向推球訓練完成軀干的屈曲、伸展及左右側屈運動。在患者可以維持獨立坐位時，治療師應對其頭部、肩部及軀干從各方向施加外力，外力的大小和方向視患者具體情況進行組合變化以誘導患者的平衡反應?；颊哌€可以坐在高臺上，治療師手握患者的小腿向兩側擺動以破壞身體的平衡，進而誘發(fā)患者頭部、軀干向正中線調整和一側上、下肢外展的調整反應。當患者坐位平衡較充分時，可取兩手胸前抱肘位，兩名治療師在其兩側交替施加外力以破壞患者坐位的穩(wěn)定性，誘發(fā)頭部及軀干向正中線的調整反應。 坐位平衡反應訓練應分別在長坐位和端坐位下進行。訓練應循序漸進，防止患者精神緊張和加重痙攣。(2) 側方肘支撐調整訓練 患者坐在治療臺上，治療師站在臺前，患者身體向一側傾斜，直至肘關節(jié)支撐在臺上，然后用自己的力量返回直立坐位。治療師一手扶持傾斜側的上肢(或控制其軀干)并進行誘導，另一手扶患者肩部并向傾斜方向輕輕推按，促進頭的調整反應及健側軀干的側屈(圖357)?；颊邚慕戎庵畏祷氐阶粫r，治療師用手輕輕地握住患者的健手，控制在一個位置上，刺激患側軀干的主動控制能力。 在訓練中，根據患者的具體情況給予適當的協(xié)助，以誘導患者自己完成動作為主；從健側傾斜返回時要防止強化聯(lián)合反應；注意動作要領，傾斜側軀干要充分側屈，頭向另一側調整(頭保持垂直位)。12膝手位平衡訓練 患者取膝手位，在能控制靜止姿勢的情況下，完成重心向前、向后的移動。能較好地控制膝手位后，練習三點支撐、兩點支撐(將一側上肢和另一側下肢抬起)，保持姿勢穩(wěn)定。治療師可根據患者情況予以輔助，或稍加外力破壞姿勢的穩(wěn)定，誘發(fā)患者的調整反應(圖358)，使患側軀干成主動伸展運動。當患者完成有困難時，可以將被服、枕頭、滾桶、楔形墊等物品置于腹部下方，在疲勞或動作失敗時支撐身體。練習患側上肢支撐身體時，要注意對肘關節(jié)和肩關節(jié)的保護，防止外傷，年長患者訓練時要注意脈搏的變化。13跪位平衡訓練 讓患者在肋木前取跪位，雙手握住肋木保持身體的穩(wěn)定，治療師在后面協(xié)助控制骨盆，調整姿勢。在維持正確姿勢的情況下，逐漸放開雙手，使患者達到獨立跪位。治療師根據患者的情況或給予協(xié)助或施加外力破壞其平衡，誘發(fā)患者的調整反應。當患者能獨立跪位時，練習單腿跪位，治療師控制患者的雙肩，用膝關節(jié)調整患者骨盆的位置，使其髖關節(jié)充分伸展，軀干保持正直。為了進一步提高跪位平衡水平，治療師可在其身后握住雙側踝關節(jié)上抬，使患者完成雙膝關節(jié)支撐；在患者仍能維持平衡的情況下，雙側小腿被動地完成上下交替運動，提高患者跪位平衡的水平。練習跪位步行時，治療師用手控制患者肩部，使軀干出現(xiàn)正常的旋轉。訓練初期練習靜態(tài)姿勢控制，然后增加難度，施加外力破壞姿勢的穩(wěn)定，誘發(fā)調整反應，要在掌握以上動作的情況下提高難度。跪位步行訓練時，注意髖關節(jié)要充分伸展，骨盆與雙肩向相反方向旋轉。 14坐位上肢分離運動誘發(fā)訓練 患者取坐位，治療師靠近患者并坐在其患側，治療師的手與其患手交叉。下達口令“摸自己的腰部”，然后在治療師的輔助下將患手放到腰部；留片刻再下達“將手返回床邊”的口令，再由治療師輔助將患手返回原位。治療師在訓練過程中要認真體會患者的運動感覺恢復狀況，隨時調整輔助量直至達到患者自己完成摸腰的動作。由于此動作屬于部分分離運動水平的運動模式，可以有效地緩解痙攣，抑制聯(lián)帶運動對患者上肢運動功能的束縛，應反復練習。15從仰臥位到坐位訓練(1) 治療師輔助患者坐起的方法 患者仰臥，治療師指示患者雙手交叉，健足置于患足下方并利用健側下肢將患側下肢移至床邊。治療師立于患者健側，將手從患者頭下插至患側肩胛骨部，將患者頭部置于治療師的前臂。治療師下達口令“雙腿抬起”，當患者雙腿離床時，治療師一手抬患側肩胛骨部，另一手將下肢向床邊移動。利用雙手的合力完成患者的體位變換。由于患者雙下肢抬起時，治療師將患側肩向前上方抬起，患者只有臀部著床，所以治療師可以不費力地將患者身體進行90旋轉。(2) 從健側坐起訓練 患者利用已掌握的動作先將患肢移到床邊，從仰臥位轉換成健側在下方的側臥位，然后雙手交叉用健側前臂支撐，完成坐起動作。如有困難，治療師從健側向患側推其頭部輔助完成。(3) 從患側坐起訓練 動作要領與上法相同。難度較從健側坐起稍大。要點是雙手交叉，移動雙下肢至床沿，或下垂于床沿，然后翻身成患側在下方的側臥位，利用患肢前臂支撐完成坐起，治療師在其頭部予以輔助。16從坐位到立位的訓練 當患者坐位平衡反應充分后，可練習從坐位到立位的訓練。患者取坐位，雙足全腳掌著地，開始利用訓練球令患者雙手扶球身體重心前移，治療師可協(xié)助患手扶球，并向前滾動球體，完成軀干屈曲。待患者消除重心前移的恐懼后，把高凳置于患者面前，令患者雙手交叉，在雙側髖關節(jié)屈曲下重心前移，雙手拄在凳面上，頭部前伸超過足尖，治療師立于患側，一手協(xié)助固定患側膝關節(jié)并向前移，使膝關節(jié)超過足尖，另一手從患者腰后扶持健側大轉子，在協(xié)助向上抬起臀部的同時確?；颊呱眢w重心向患側轉移，防止健側代償。待以上動作均能較好完成后，撤掉面前的高凳，放開交叉雙手，雙上肢自然下垂，練習身體對稱重心前移的姿勢下伸展軀干完成起立動作。從坐位到立位的訓練要點是，雙側足底著地，兩腳平行或患足在健足后方以防止健側代償。起立時身體重心前移，患側下肢充分負重。完成動作的過程中，患者不得低頭，起立后防止膝關節(jié)過伸展或是伴有踝關節(jié)跖屈內翻的髖關節(jié)向后方擺動。當從立位返回坐位時，臀部往往重重地落下，雙下肢對體重的控制對于偏癱患者而言是難度較大的事情，尤其是在下肢屈曲位時體重負荷更難控制，要在治療師的輔助下反復練習。從立位到坐位方法相同，順序相反。三、步行準備訓練階段當患者具備立位平衡訓練的基本條件和下肢自我控制能力時，方可進入本階段的訓練。否則患者就會因下肢缺乏負重控制能力而懼怕跌倒，使痙攣加重，誘發(fā)出聯(lián)合反應和異常的運動模式，甚至造成關節(jié)及軟組織損傷。因此，掌握本階段的訓練時機是偏癱患者運動功能恢復的關鍵。(一) 臨床特點1坐位、膝手位、跪位平衡反應正常。2在床上具有隨意控制下肢的能力。3能獨立完成從坐位到立位的動作。(二) 康復目標1誘發(fā)和提高立位平衡反應。2提高骨盆控制能力。3掌握立位的下肢分離運動。4掌握雙下肢站立相和邁步相的分解動作。(三) 訓練方法1立位平衡訓練 患者立于平行杠內，雙下肢支撐體重，雙膝關節(jié)輕度屈曲(約15)，治療師用雙膝控制患者的下肢使其呈外展、外旋位。治療師一手置于患者臀部，另一手置于其下腹部，協(xié)助完成骨盆前后傾運動。隨著骨盆前后傾運動幅度的加大，體重逐漸向患側下肢轉移，在患側骨盆、髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)獲得較好控制能力時慢慢將健側下肢抬起。2平衡杠內重心轉移訓練 患側下肢癱瘓；軀干一側癱瘓；平衡反應障礙；體力低下，健側下肢廢用性肌萎縮；空間知覺障礙(特別是坐位、立位軀干向患側傾斜)是偏癱患者存在立位平衡障礙的主要原因。訓練時應結合評價結果，分析原因，分別采取不同的訓練方法。立位平衡是實現(xiàn)步行的基礎。從運動學的角度看，步行是平衡不斷地遭到破壞，而又不斷地重新建立的循環(huán)過程。立位平衡由于身體重心高，支撐面小，比較難于掌握。一般應按照平衡訓練的規(guī)律循序漸進地練習。3單腿站立訓練 患側單腿站立，面前擺放20cm高的低凳，將健側下肢踏在上面，治療師一手下壓，向前推患側骨盆，輔助髖關節(jié)伸展，另一手置于健側軀干，協(xié)助將重心轉移到患側，然后返回原處。隨著平衡能力的提高，可以增加踏凳的次數和延長負重時間。當以上動作可以正確地反復進行時，將低凳換成高凳，治療師一手置于患者背部，另一手置于胸骨下方，輔助患者軀干伸展，提高軀干上部的穩(wěn)定性(圖3510)。注意事項：骨盆完成前后傾運動時，雙側膝關節(jié)角度不變；骨盆運動使腰椎出現(xiàn)屈曲、伸展時、胸椎應保持穩(wěn)定；重心向患側轉移時，骨盆運動不得中止，健側下肢抬起完成骨盆前后傾運動時，髖、膝關節(jié)不得擺動，以免因出現(xiàn)代償而妨礙患側軀干肌的運動。4髖關節(jié)控制模式的誘發(fā)訓練 骨盆和髖關節(jié)的控制能力喪失或減弱，協(xié)調的隨意肌肉控制能力被刻板的痙攣模式所替代。本訓練旨在通過利用不穩(wěn)定的支撐面誘發(fā)出骨盆和髖關節(jié)的交互抑制運動模式，緩解痙攣，提高其在姿勢變化時的控制能力。(1) 治療師與患者同時立于大平衡板上，治療師雙手調整患者的姿勢以保持身體的正常對線關系，然后用雙足緩慢地左右搖動平衡板，破壞身體的平衡，誘發(fā)患者頭部及軀干向中線的調整反應。(2) 將平衡板旋轉90，治療師雙手協(xié)助控制患者骨盆，緩慢搖動平衡板，使平衡板出現(xiàn)較大幅度的前、后搖擺，破壞身體的平衡，誘發(fā)患者出現(xiàn)髖關節(jié)平衡控制模式。5踝關節(jié)控制模式的誘發(fā)訓練 踝關節(jié)的痙攣模式為跖屈、內翻，偏癱患者由于痙攣而導致的肌張力分布失衡，使患者踝關節(jié)的背屈與外翻功能喪失。本訓練方法旨在通過坐位和站立位，利用不穩(wěn)定的支持面，誘發(fā)出踝關節(jié)背屈與外翻的功能，從而緩解痙攣對踝關節(jié)模式的影響。方法為患者取坐位，將患足置于背屈與跖屈的小平衡板上練習踝關節(jié)背屈與跖屈的控制能力。然后換內、外翻平衡板，進行內翻與外翻的控制能力訓練。當以上訓練獲得較好的效果后，換成踝關節(jié)綜合能力平衡訓練板，練習踝關節(jié)的隨意控制能力。由于坐位負荷量較小，患者較容易掌握。當坐位訓練效果顯著時，可改為平行杠內的立位訓練，方法同上。在以上動作較好地完成后，令患者站在雙層體操墊上，治療師在患者頭、雙肩、軀干、骨盆等處輕輕地施加外力，使患者身體出現(xiàn)小范圍的晃動，以誘發(fā)踝關節(jié)的控制模式。此外，還可以將小平衡板依次擺在平行杠內，患者雙足交替地踩在不同的平衡板上行走。訓練中要注意安全，防止踝關節(jié)扭傷。因其難度較大，故高齡、痙攣癥狀嚴重、合并癥多以及對步態(tài)質量要求不高的患者可不進行此項訓練。6立位下肢分離運動易化訓練 在步行中作用較大的分離運動主要有髖關節(jié)伸展狀態(tài)下的膝關節(jié)屈曲；髖關節(jié)伸展、膝關節(jié)屈曲狀態(tài)下的踝關節(jié)背屈以及髖關節(jié)屈曲，膝關節(jié)伸展狀態(tài)下的踝關節(jié)背屈等。以上分離運動的水平是決定步態(tài)的重要條件。(1) 髖關節(jié)伸展、膝關節(jié)屈曲易化訓練 患者取俯臥位，治療師立于患側，一手置于患側臀部通過手感判斷髖關節(jié)有無屈曲，另一手扶持患側踝關節(jié)上方輔助其進行膝關節(jié)屈曲運動。運動速度宜緩慢，讓患者認真體會在髖關節(jié)伸展狀態(tài)下膝關節(jié)屈曲的運動感覺，反復練習，當患者能熟練掌握時變換為平行杠內立位訓練?；颊吡⒂谄叫懈軆入p手扶杠，治療師位于患側坐在PT凳上，一手置于患側膝關節(jié)上方輔助控制髖關節(jié)保持伸展位，另一手扶持患側踝關節(jié)上方輔助其進行膝關節(jié)屈曲運動，反復練習，至熟練掌握。此運動模式對行走中正確地將患肢從支撐期(站立相)向擺動期(邁步相)過渡具有重要作用。(2) 髖關節(jié)伸展、膝關節(jié)屈曲、踝關節(jié)背屈 患者立于平行杠外，用健手扶杠。雙腳前后分開，患側在后方。當患側下肢向前擺動時，為了防止骨盆上抬和下肢“畫圈”步態(tài)，必須練習髖關節(jié)伸展狀態(tài)下膝關節(jié)在盡量靠近健側膝關節(jié)的同時屈曲放松，骨盆向下，踝關節(jié)背屈，前腳掌著地。在此姿勢的基礎上治療師用手輔助患側踝關節(jié)不得出現(xiàn)外旋同時下達“抬腿”的口令，在患者抬腿的過程中治療師始終協(xié)助患者踝關節(jié)防止出現(xiàn)跖屈內翻。如患者完成困難較大，可先練習前腳掌著地，踝關節(jié)背屈，膝關節(jié)小范圍的屈伸運動，此運動模式是正常步態(tài)的重要基礎。(3) 髖關節(jié)屈曲、膝關節(jié)伸展、踝關節(jié)背屈 髖關節(jié)屈曲、膝關節(jié)伸展、踝關節(jié)背屈是患側下肢從擺動中期到擺動后期的主要運動模式。而下肢的伸肌痙攣妨礙了踝關節(jié)及前足部的背屈，導致患者在立位和步行時踝關節(jié)出現(xiàn)跖屈、內翻，部分患者甚至達到足趾被踩在腳下的程度。這種膝關節(jié)與踝關節(jié)不能分離的現(xiàn)象嚴重地妨礙患側下肢步行的擺動期和支撐期足跟著地以及體重從足跟向前腳掌的移動。治療師將手置于患足拇趾趾腹并將前足部向上抬起，使踝關節(jié)背屈足跟著地，維持前足部不出現(xiàn)跖屈動作。治療師指示患者重心向前移動，髖關節(jié)充分伸展，膝關節(jié)不得出現(xiàn)過伸展。 四、步行訓練階段 進入本階段的患者應具備良好的立位平衡反應，以及立位的下肢分離運動。本階段相當于Bobath第三期，相對恢復期。偏癱患者80以上可以獲得步行能力，但是如何掌握良好的步態(tài)或盡量接近正常水平的步行能力，對康復具有重要意義。年紀較大的患者可以將康復目標確定在室內安全獨立步行的水平，但年紀較輕或基本條件較好的年長患者，仍應將矯正異常步態(tài)作為本階段的康復目標。為此，應嚴格掌握各訓練階段的時機、臨床特點及訓練內容的質量。(一) 臨床特點1平行杠內重心轉移良好。2可以維持單腿站立。3具有骨盆運動控制能力。4立位下肢分離運動充分。(二) 康復目標1拄拐獨立步行。2徒手獨立步行。3室內獨立安全步行。4上下階梯。5復雜地面的獨立步行6室外獨立步行。(三) 訓練方法 1平行杠內步行訓練 本訓練的目的是將第三階段步行分解動作及各項分離運動的基本訓練應用到步行能力上。因此，訓練的重點不是步行，而是正確動作的應用。首先將平行杠高度調節(jié)在與患者股骨大轉子相同的位置。步行模式一般采用兩點支撐步行?；颊吡⒂谄叫懈軆龋斐鼋∈治兆∑叫懈?，向前邁出患足，利用健手、患足兩點支撐邁出健足。即健手患足健足，按三個動作的程序練習，同時注意握杠的手從握杠變?yōu)榉龈茉僮兂墒种干煺褂檬终瓢磯浩叫懈堋２椒矐獜男〉酱?，即從不超過患足的“后型”到與患足平齊的“平型”最后為超過患肢的“前型”，為過渡到拄拐步行打好基礎。訓練中常因患側下肢擺動期(邁步相)動作控制困難，速度緩慢，導致擺動期延長；患側支撐期(站立相)又因負重能力差，從而造成健側擺動期過短。另外，由于患者注意力集中在步行上，患側下肢伸肌痙攣和聯(lián)帶運動重新出現(xiàn)，導致膝關節(jié)屈曲，踝關節(jié)背屈困難，患側下肢擺動期出現(xiàn)骨盆傾斜，髖關節(jié)外展、外旋，膝關節(jié)屈曲不充分，踝關節(jié)跖屈、內翻等動作異常，訓練中應予以矯正。對矯正困難或高齡患者，可以根據具體情況選擇長下肢矯形器、短下肢矯形器、熱可塑塑料矯形器和簡易踝關節(jié)矯形器等予以輔助。 偏癱患者常用的下肢矯形器a長下肢矯形器 b熱可塑塑料矯形器 c短下肢矯形器 d簡易踝關節(jié)矯形器 2拄拐步行訓練 當在平行杠內步行穩(wěn)定后應轉換為拄拐步行，具體方法與平行杠內步行相同。區(qū)別在于平行杠是穩(wěn)定的支持物，患者用健手抓握平行杠可以向前后、左右、上下各個方向用力，以保持身體平衡，而手杖穩(wěn)定性差只能向下按壓。因此，必須是平衡功能良好，步行穩(wěn)定的患者才能轉為拄拐步行訓練。常采用的方式有：杖患足健足；杖、患足健足兩種。健側足跨步的大小可分為前型(超過患足)、后型(在患足后方)、平型(與患足對齊)三種。手杖也可根據穩(wěn)定性從大到小依次分為肘拐、四腳拐、手杖三種。訓練中還要注意重點練習步行的穩(wěn)定性，在此基礎上提高耐力和速度。3控制雙肩步行訓練 治療師位于患者身后，雙手輕輕搭在患者肩上(拇指在后，四指在前)當患肢處于支撐期，健側下肢擺動時，在足跟著地前肩胛骨向后方旋轉，可以防止足外旋。當患肢處于擺動期時，治療師誘發(fā)患者雙上肢呈對角線方向有節(jié)奏地自然擺動可使軀干旋轉，為出現(xiàn)正常步態(tài)創(chuàng)造條件。4控制骨盆步行訓練 治療師雙手置于患者骨盆兩側，用拇指或掌根抵住臀部，使髖關節(jié)伸展、骨盆后傾。在健側下肢處于擺動期時，治療師協(xié)助將體重轉移到患足，防止膝關節(jié)過伸展，并維持患肢穩(wěn)定的支撐，同時協(xié)助患者將重心緩慢地向前方移動。當患側下肢處于擺動期時，髖、膝關節(jié)放松，足跟向內側傾斜，即髖關節(jié)外旋。治療師將患側骨盆向前下方加壓，防止骨盆上抬，并協(xié)助其向前方旋轉。5特殊步行練習(1) 向患側橫向邁步訓練 治療師立于患側，一手置于患側腋窩，使患側軀干伸展，另一手置于健側骨盆，使患者身體重心移向患肢，然后囑患者健側下肢從患肢前方橫向邁出?；紓认轮珡慕认轮蠓剑蚧紓确竭~出。治療師可用旋轉患側軀干和骨盆的方法協(xié)助動作的完成，當步行能力改善時，逐漸減小旋轉的角度。當患者能控制骨盆和下肢時，治療師雙手置于患者肩部，根據患者的能力給予輔助，或施加外力破壞患者的平衡以增加步行難度。(2) 向健側橫向邁步訓練 治療師一手置于患側骨盆，另一手放在健側肩部，前者協(xié)助調整軀干的姿勢，后者協(xié)助身體重心的轉移。令患側下肢在健側下肢前方橫向邁步，邁出的患足要與健足平行(足尖方向一致)。再將健側下肢向健側方向邁出。治療師也可將雙手置于骨盆處，協(xié)助控制身體的平衡和重心的轉移，用上肢協(xié)助患者控制軀干的伸展。(3)倒退步訓練 患者一手扶于治療臺上，將患側下肢放松，由治療師輔助，將膝關節(jié)、踝關節(jié)屈曲向后方邁一小步。如此反復練習，當無抵抗感時，指示患者健手離開治療臺，獨立完成，治療者的輔助量逐漸減小。健側、患側交替練習，達到稍加輔助就可完成的水平時，開始學習倒退步行，治療師一手置于下腹部使軀干前屈，另一手置于骨盆的后面保持骨盆水平，并將重心向后誘導，患者按以上要領完成倒退步行練習。6上下階梯訓練 上下階梯比平地步行難度大，但是從利用扶手步行與拄拐步行的角度相比較，上下階梯又顯得比較容易。經過上下階梯訓練的患者，更容易掌握平地步行，因此常常將這兩項訓練同時進行。上階梯訓練的要領是先練兩足一階法：健手抓住扶手；健足上臺階；利用健手與健足將身體重心引向上一層臺階；患側下肢盡量以內收內旋的狀態(tài)上抬，與健足站到同一層臺階上；治療師在患者身后予以保護。當患者熟練掌握后，或為了練習重心轉移、患側支撐等，可訓練一足一階法，方法同上；區(qū)別是患足不與健足站在同一層臺階上，治療師的輔助重點是協(xié)助患肢上抬的正確模式及患肢支撐的穩(wěn)定性。下階梯訓練的要領是先練兩足一階法：健手握住前下方的扶手；利用健側手足支撐身體，患足先下一層臺階；再將健足下到與患足同一層臺階上；治療師在患者前方予以保護。當患者熟練掌握后，或為了練習重心轉移、患側支撐，可訓練一足一階法，方法同上；區(qū)別是患足不與健足站在同一層臺階上，治療師的輔助重點是協(xié)助身體重心向患肢轉移及患肢支撐的穩(wěn)定性。五、回歸社會后的訓練患者離開醫(yī)院這種特殊環(huán)境，回到現(xiàn)實生活，如何繼續(xù)維持和進一步改善功能，增加參與社會活動的機會，提高生活質量，是此后的主要問題。為了預防患者的運動量不足，體力低下，或是因運動模式異常造成繼發(fā)障礙，治療師一般將患者分為三個水平予以指導，即輪椅輔助水平、輪椅自立水平和步行水平。(一) 輪椅輔助水平日常生活自理程度低，主要在床上生活的偏癱患者非常容易出現(xiàn)關節(jié)變形、攣縮、肌力低下、呼吸循環(huán)功能低下、壓瘡、膀胱直腸障礙、癡呆等廢用綜合征。此時治療師的主要工作應是訓練輔助者，使患者身邊的人掌握如何減少輔助，盡量多地利用患者的能力完成體位變換、移動、乘坐輪椅等，并囑患者減少臥床時間，臥位多取側臥、俯臥位，教給患者提高坐位耐力的方法等。(二) 輪椅自理水平輪椅水平的偏癱患者，因以坐位活動為主，很容易造成軀干、下肢的屈曲攣縮，導致起床、更衣動作的困難，以及由于運動量不足導致肌力進一步低下，向輪椅轉移困難，使患者陷入非活動性生活環(huán)境中。治療師應教育家屬鼓勵患者增加運動，定期外出，到社區(qū)康復站參加訓練，積極地進行健康管理。(三) 步行水平可以步行的偏癱患者要繼續(xù)維持較好的功能也不是一件容易的事情。隨著年齡的增長肌力逐漸低下，因活動量不足造成體重增加，運動負荷加大導致痙攣加重，動作模式異常合并變形性關節(jié)炎而引起腰、腿疼痛等等，都是治療師應設法解決的問題。尤其要注意對患者喪失信心、跌倒、骨折等問題采取有效措施予以預防。第四節(jié) 作業(yè)療法作業(yè)療法的作用是讓偏癱患者盡量使用患肢，促使其功能的恢復，幫助患者達到最高的自理水平。為此，治療師應將患者希望達到的目標與其恢復的階段、感覺、知覺狀態(tài)、認知功能、年齡、發(fā)病時間、合并癥、社會背景、經濟條件等等結合起來進行全面評價，并設計出具體的訓練計劃。一、運動障礙作業(yè)療法的計劃中常常用患肢誘發(fā)正常的姿勢反射，抑制異常的反射和運動模式，或是將以上各種方法組合起來應用。在治療運動功能障礙方面，作業(yè)療法的評價和治療與運動療法各有側重又相互配合。以下幾個問題應予以重視。(一) 維持正常的關節(jié)活動度，防止關節(jié)變形無論PT還是OT，對偏癱患者初期治療計劃中維持關節(jié)活動度、預防關節(jié)變形都是重要的目標。在患者沒有獲得相當的隨意運動之前，運動訓練要持續(xù)下去。具體的方法按Bobath提出的良肢位的設計、被動運動、輔助主動運動、自我輔助運動的方式進行。其中自我輔助運動、主動運動應教會患者，否則會由于患者或家屬利用空閑時間進行錯誤的訓練而導致誤用綜合征的發(fā)生。常用方法如下：1患者利用健手支撐患側上肢，使其肘關節(jié)屈曲，健手托患側肘關節(jié)，用前臂控制患側前臂，完成肩關節(jié)屈曲觸到自己前額的動作。2健手扶患側肘關節(jié)，用前臂控制患肢前臂，完成肩關節(jié)內收運動。3在患肩內收的狀態(tài)下，用健手使患側上肢肘關節(jié)屈曲，完成肩關節(jié)外展運動。4坐在輪椅上，用軀干與輪椅的扶手固定患肢上臂，健手握患側腕關節(jié)，完成肩關節(jié)的內旋與外旋運動。5患側的上臂與軀干接觸，用健手握患側腕關節(jié)完成肘關節(jié)屈曲運動。6患者取坐位，雙腿略分開，健手握患側腕關節(jié)，向雙腿中間方向做肘關節(jié)伸展運動。7用健手握患側腕關節(jié)完成前臂的旋轉，使手掌向上、向下交替做前臂旋前、旋后運動。8用健側手握患側手完成腕關節(jié)的背伸與掌屈運動。9用健手協(xié)助患手完成掌指關節(jié)和指指關節(jié)向手掌方向的屈曲被動運動。然后慢慢地使手指伸展，如有抵抗感，應返回屈曲位，再慢慢完成伸展，避免快速、用力。(二) 肩胛胸廓關節(jié)運動的誘發(fā)訓練大部分偏癱患者由于肩胛骨周圍肌肉痙攣，影響肩胛骨的正常外展和向上旋轉。當肩肱關節(jié)運動失去肩胛骨的協(xié)調作用時，很容易造成肩肱關節(jié)的超關節(jié)活動范圍運動。因此，如果訓練方法不準確，移乘、床上移動、攙扶患者步行時，很容易造成肩關節(jié)周圍軟組織損傷或肱二頭肌肌腱炎、喙突炎、臂叢神經炎、岡上肌肌腱炎等，導致患者肩關節(jié)疼痛。訓練在早期應讓患者取患側在上方的側臥位，治療師坐在患者腰部附近靠近其軀干，一手握住患側肱骨近端，并用前臂托起患側前臂，使患側肩胛骨恢復正常對線，另一手托扶患側肩胛骨下角，協(xié)助完成肩胛骨的上抬動作，然后將手換至肩胛骨上緣，協(xié)助患者完成肩胛骨的下掣動作。最后用兩手配合，協(xié)助完成肩胛骨的內收、外展運動。隨著患者肩胛胸廓關節(jié)隨意運動的出現(xiàn)，逐漸減少輔助量，直至患者能較好地完成主動運動和抗阻力運動。當肩胛胸廓關節(jié)的運動逐漸得到改善時，上肢的正常運動模式也會較容易地誘發(fā)出來。應當強調的是，在肩胛胸廓關節(jié)運動功能缺失時，不能過度完成肩肱關節(jié)的屈曲和外展的被動運動，尤其不得使用滑輪或肩關節(jié)訓練器。(三) 肩關節(jié)半脫位肩關節(jié)半脫位是偏癱常見的合并癥。肩帶肌中肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌分別經過肩關節(jié)的前方、上方和后方，與關節(jié)囊緊貼，形成肌腱袖。這些肌肉的收縮，可保持肱骨頭與肩胛骨關節(jié)面的接觸。尤其岡上肌的功能對防止半脫位有著重要作用。促使以上肌群的功能得到改善，是防止半脫位的主要環(huán)節(jié)。如肩帶肌處于弛緩狀態(tài)，半脫位是不可能預防的。半脫位并不會造成肩關節(jié)疼痛，但是由于肩關節(jié)穩(wěn)定性差，錯誤的手法訓練中的損傷或是佩戴吊帶，將關節(jié)固定在錯誤的解剖位置上，是造成肩關節(jié)腫脹和疼痛的主要原因。半脫位的治療方法常有以下幾種：1體位控制 患者在床上臥位時方法見前述；坐位時應在背后墊高，腰充分伸展，髖關節(jié)屈曲90，膝關節(jié)伸展，面前放置床頭桌，雙手對稱置于桌面，雙上肢肩胛骨充分前伸，雙手交叉，患側拇指在上方，這種體位可以有效地緩解痙攣，抑制屈肌聯(lián)帶運動。2上肢負重 患者取椅坐位時，雙側全足底著地，踝、膝、髖關節(jié)90屈曲，軀干伸展，頭位于正中線上，上肢置于床面，兩側充分支撐。立位時軀干對稱，雙下肢同等負重。雙上肢在桌面上對稱支撐。這樣可以促使肌張力正常化，有利于改善半脫位。3患側軀干牽張訓練 偏癱患者常表現(xiàn)出患側軀干側屈這種異常姿勢是由于患側腰背肌肌張力亢進所致，因此影響到骨盆和肩胛骨的正常運動。治療師要設計臥位、坐位和立位的控制訓練，使用Bobath提出的反射性抑制模式。持續(xù)地被動牽張不僅可以緩解近端的肌張力增高，而且對遠端也會帶來良好的影響，使患者改善身體的對線關系，促使肌張力正?；?肩胛骨的主動運