1 腰椎間盤突出癥臨床路徑 (2009 年版 ) 一、腰椎間盤突出癥臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為腰椎間盤突出癥（ ICD-10： M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2） 行椎間盤切除術（ ICD-9-CM-3:80.51）；椎間盤置換術（ ICD-9-CM-3:84.64-84.65） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（下冊）（ 8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社） 1.病史：單側或雙側神經(jīng)根損 傷或馬尾神經(jīng)損傷的癥狀 。 2.體征：單側或雙側神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的陽性體征 。 3.影像學檢查：有椎間盤突出或脫出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的表現(xiàn)。 （三）治療方案的選擇及依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學（下冊）（ 8 年制和 7 年制教材 2 臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社） 1.腰椎間盤突出癥診斷明確 。 2.經(jīng)嚴格正規(guī)非手術治療 3 個月無效 。 3.尿便障礙或單根神經(jīng)麻痹，需急診手術 。 （四）標準住院日為 7-15 天。 （五）進入路徑標準。 1.第一診斷必須符合 ICD-10： M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2腰椎間盤突出癥疾病編碼 。 2.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑 。 3.不合并腰椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)定。 （六）術前準備 3-5 天。 1.必須的檢查項目： （ 1）血 常規(guī) 、尿 常規(guī) 、 大 便常規(guī) ; （ 2）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖； （ 3）凝血功能 ; （ 4）感染性疾病篩查（乙肝、 丙肝 、 艾滋病 、 梅毒等 ）； （ 5）胸片、心電圖； （ 6）腰椎正側位及伸屈側位片、 CT 和 MRI。 2.根據(jù)患者病情可選 擇： （ 1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關病史者）； 3 （ 2）對于部分診斷不明確的患者，術前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤造影、小關節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉或硬膜外封閉以確診； （ 3）有相關疾病者必要時請相應科室會診。 （七）選擇用藥。 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。 （八）手術日為入院第 4-5 天。 1.麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。 2.手術方式：開窗或半椎板切除髓核摘除術者，原則上不使用內(nèi)植物；如需要做全椎板切除，可選用內(nèi)植物。 3.輸血：視 術中情況而定。 （九）術后住院恢復 4-11 天。 1.必須復查的檢查項目：腰椎正側位片 ， 血 常規(guī) 、尿常規(guī)。 2.術后處理： （ 1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行 ； （ 2）術后鎮(zhèn)痛 ：參照骨科常見疼痛的處理專家建議 ； （ 3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物 ； （ 4）術后康復：支具保護下逐漸進行功能鍛煉。 （十）出院標準。 4 1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常 。 2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死 。 3.術后復查內(nèi)植物位置 滿意 。 4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。 （十一）變異及原因分析。 1.圍手術期并發(fā)癥：傷口感染、神經(jīng)血管輸尿管損傷、硬膜外血腫、內(nèi)植物松動等造成住院日延長和費用增加。 2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。 3.內(nèi)植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物，可能導致住院費用存在差異。 5 二、 腰椎間盤突出癥 臨床路徑表單 適用對象： 第一診斷 為腰椎間盤突出癥（ ICD-10： M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2） 行 椎間盤切除術（ ICD-9-CM-3:80.51）；椎間盤置換術（ ICD-9-CM-3:84.64-84.65） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 7-15 天 時間 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天 主 要 診 療 工 作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及相 關檢查單 上級 醫(yī)師 查房與術前評估 上級 醫(yī)師 查房 繼續(xù)進行相關檢查 根據(jù)化驗 和 相關檢查結果 ， 對患者的手術風險進行評估 必要 時 請相關科室會診 根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI 等，行術前討論，確定手術方案 完成術前準備與術前評估 完成術前小結、上級 醫(yī)師 查房記錄等病歷書寫 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待 病情及 圍手術期注意事項 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二 級護理 飲食 患者既往基礎用藥 臨時醫(yī)囑： 血 常規(guī) 、 尿 常規(guī) 、 大 便 常規(guī) 凝血功能 感 染性疾病篩查 肝 腎功能、 電解質(zhì)、 血糖 胸片、心電圖 腰椎平片、 CT/MRI 肺功能、超聲心動 （根據(jù)患者情況選擇） 長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二 級護理 飲食 患者既往基礎用藥 臨時醫(yī)囑： 請相關科室會診 臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在 全麻或硬膜外麻醉 /腰麻下行 腰椎間盤切除術 腰椎人工間盤置換 術 術前禁食水 抗生素 皮試 配血 一次性導尿包 備皮 術前晚灌腸 主要 護理 工作 入院宣教： 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估 宣教 觀察患者病情變化 心理和生活護理 宣教、備皮等術前準備 提醒患者明晨禁水 、禁食 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 6 時間 住院第 4-5 天 （手術日） 住院第 5-6 天 （術后第 1 天） 住院第 6-7 天 （術后第 2 天） 主 要 診 療 工 作 手術 術者完成手術記錄 完成術后病程 上級 醫(yī)師 查房 注意神經(jīng)功能變化 向患者及家屬交代病情及術后注意事項 上級 醫(yī)師 查房，注意 術后 病情變化 完成病歷書寫 注意引流量 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 上級 醫(yī)師 查房 完成常規(guī) 病歷書寫 根據(jù)引流情況 ， 明確是否拔除引流管 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑 ： 麻醉后護理常規(guī) 腰椎術后護理常規(guī) 一級護理 明日飲食 軸線翻身 傷口引流記量 留置尿管 抗生素 激素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 臨時醫(yī)囑： 心電血壓 、血氧 監(jiān)護 吸氧 補液 其 他 特殊醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 麻醉后護理常規(guī) 腰椎術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 傷口引流記量 留置尿管 抗生素 激素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 脫水（根據(jù)情況） 消炎止痛藥物 臨時醫(yī)囑： 通便 鎮(zhèn) 痛 補液（ 根據(jù)情況） 長期醫(yī)囑： 麻醉后 護理常規(guī) 腰椎術后護理常規(guī) 一 /二級護理 飲食 留置尿管 抗生素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 脫水（根據(jù)情況） 消炎止痛藥物 拔除引流， 停引流 記 量（根據(jù)情況） 停激素 臨時醫(yī)囑： 換藥 主要 護理 工作 時觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 7 時間 住院第 7-8 天 （術后第 3 天） 住院第 7-14 天 （出院前日） 住院第 8-15 天 （出院日） 主 要 診 療 工 作 上級 醫(yī)師 查房 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 上級 醫(yī)師 查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等 患者辦理出院手續(xù)，出院 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑 ： 麻醉 后護理常規(guī) 腰椎術后護理常規(guī) 一 /二級護理 飲食 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 脫水（根據(jù)情況） 消炎止痛藥物 ?？股?停尿管 臨時醫(yī)囑： 拍攝術后腰椎平片 出院醫(yī)囑： 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗生素 囑 日后拆線換藥 （根據(jù)出院時間決定） 一月后門診復查 如有不適，隨時來診 主要 護理 工作 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉 指導患者辦理出院手續(xù) 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有 ， 原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 8 頸椎病臨床路徑 (2009 年版 ) 一、頸椎?。顾栊停┡R床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為頸椎?。顾栊停?（ ICD-10： M47.1 G99.2*） 行頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術 (ICD-9-CM-3:81.02-81.03) （二）診斷依據(jù)。 根據(jù) 臨床診療指南 -骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）， 外科學（第一版）（北京大學醫(yī)學出版社） 1.病史：有頸脊髓壓迫的臨床癥狀 。 2.體征： 出現(xiàn)頸脊髓壓迫的陽性體征 。 3.影像學檢查發(fā)現(xiàn)頸椎間盤組織退變及其引起的繼發(fā)改變。 （三）治療方案的選擇及依據(jù)。 根據(jù) 臨床診療指南 -骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）， 外科學（第一版）（北京大學醫(yī)學出版社） 1.脊髓型頸椎病 。 2.保守治療無效時選擇手術治療。 9 （四）標準住院日為 7-15 天。 （五） 進 入路徑標準。 1.第一診斷必須符合 ICD-10： M47.1 G99.2*頸椎?。顾栊停┘膊【幋a。 2.當患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時， 可以進入路徑。 3.病情需手術治療。 （六）術前準備 3-5 天。 1.必須的檢查項目： （ 1）血 常規(guī) 、尿常規(guī) ; （ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖； （ 3）凝血功能 ; （ 4）感染性疾病篩查（乙肝、 丙肝 、 艾滋病 、 梅毒等 ）； （ 5）胸片、心電圖； （ 6）頸椎正側伸屈位片、 CT 和 MRI。 2.根據(jù)患者病情可選擇： （ 1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關病史者）； （ 2）術前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查； （ 3）有相關疾病者必要時請相應科室會診。 （七）選擇用藥。 10 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。 （八）手術日為入院第 4-6 天。 1.麻醉方式：局麻強化或全麻。 2.手術方式：頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術。 3.手術內(nèi)植物：前路鈦板、 Cage 或后路螺釘、固定板（棒）、鈦纜、鈦網(wǎng)、人工椎間盤、各種植骨材料。 4.輸血：視術中情況而定。 （九）術后住院恢復 5-11 天。 1.必須復查的檢查項目：頸椎正側位片。 2.術后處理： （ 1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行 ； （ 2）術后鎮(zhèn)痛 ：參照骨科 常見疼痛的處理專家建議 ； （ 3）激素、脫水藥物和神經(jīng)營養(yǎng)藥物 ； （ 4）部分患者可根據(jù)病情給予抗凝治療 ； （ 5）術后康復：支具保護下逐漸進行功能鍛煉。 （十）出院標準。 1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常 。 2.傷口情況良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死 。 11 3.術后復查內(nèi)植物位置滿意 。 4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。 （十一）變異及原因分析。 1.圍手術期并發(fā)癥：內(nèi)植物松動、傷口感染、脊髓等神經(jīng)損傷、血管損傷、食管損傷、硬膜外血腫和傷口血腫等造成住院日延長 和費用增加 。 2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。 3.有上胸椎同時累及者，可能同期手術。 4.內(nèi)植物的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物，可能導致住院費用存在差異。 12 二、頸椎?。顾栊停┡R床路徑表單 適用對象： 第一診斷 為 頸椎?。?ICD-10： M47.1 G99.2*） 行 頸前路減壓植骨固定、頸后路減壓植骨固定、頸前后聯(lián)合入路減壓植骨固定術(ICD-9-CM-3:81.02-81.03) 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 7-15 天 時間 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3-5 天（術前日） 主 要 診 療 工 作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及相關檢查單 上級 醫(yī)師 查房與術前評估 上級 醫(yī)師 查房 根據(jù)化驗及相關檢查結果對患者的手術風險進行評估，必要者請相關科室會診 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術前化驗檢查 完成必要的相關科室會診 根據(jù)病史、體檢、平片、CT、 MRI 等，行術前討論，確定手術方案 完成必要的相關科室會診 完成術前準備與術前評估 完成術前小結、上級 醫(yī)師 查房記錄等病歷書寫 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待 病情及圍手術期注意事項 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二 級護理 飲食 患者既往基礎用藥 臨時醫(yī)囑： 血 常規(guī) 、 尿常規(guī) 凝血功能 肝腎功能、 電解質(zhì)、 血糖 感染性疾病篩查 胸片、心電圖 頸椎平片、 CT、 MRI 心肌酶 、 肺功能、超聲心動圖（根據(jù)病情 需要決定） 請相關科室會診 長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往基礎用藥 臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗單 臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑： 常規(guī)準備明日在 全麻 /局麻 +強化 下行 頸前路減壓植骨內(nèi)固定術 頸后路椎管成 形 術 頸前路頸后路手術 術前禁食水 抗生素 皮試 配血 一次性導尿包 主要 護理 工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院宣教 入院護理評估 觀察患者病情變化 心理和生活護理 宣教、備皮等術前準備 提醒患者明晨禁水 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 13 時間 住院第 4-6 天 （手術日） 住院第 5-7 天 （術后第 1 天） 住院第 6-8 天 （術后第 2 天） 主 要 診 療 工 作 手術 術者完成手術記錄 住院 醫(yī)師 完成術后病程 上級 醫(yī)師 查房 注意神經(jīng)功能變化 向患者及家屬交代 手術過程概況 及術后注意事項 上級 醫(yī)師 查房，注意病情變化 完成常規(guī)病歷書寫 注意引流量 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 上級 醫(yī)師 查房 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況明確 是否拔除引流管 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 全麻 /局麻 +強化 后護理常規(guī) 頸椎術后護理常規(guī) 一級護理 明日 普食 糖尿病飲食 低鹽低脂飲食 傷口引流記量 留置尿管 抗生素 激素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 臨時醫(yī)囑： 心電血壓監(jiān)護、吸氧 補液（根據(jù)病情） 其 他 特殊醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 頸椎術后護理常規(guī) 飲食 一級護理 脫水（根據(jù)情況） 激素 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 消炎止痛藥物 霧化吸入（根據(jù)情況） 抗凝治療（根據(jù)情況） 臨時醫(yī)囑： 通便 鎮(zhèn) 痛 補液 長期醫(yī)囑： 頸椎術后護理 常規(guī) 飲食 一級護理 拔除 尿管 拔除引流（根據(jù)情況） 臨時醫(yī)囑： 換藥 （根據(jù)情況） 補液 （根據(jù)情況） 主要 護理 工作 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 14 時間 住院第 7-9 天 （術后第 3 天） 住院第 8-10 天 （術后 第 4 天） 住院第 9-15 天 （術后 5-11 天，出院日） 主 要 診 療 工 作 上級 醫(yī)師 查房 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管 上級 醫(yī)師 查房 完成常規(guī)病歷書寫 注意觀察體溫 注意神經(jīng)功能變化 注意傷口情況 拍攝術后頸椎平片 上級 醫(yī)師 查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等 患者辦理出院手續(xù) ，出院 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 頸椎術后護理常規(guī) 飲食 一級護理 ?？股?拔除引流（根據(jù)情況） 臨時醫(yī)囑： 換藥（根據(jù)情況） 補液 （根據(jù)情況） 長期醫(yī)囑： 全麻后護理常規(guī) 頸椎術后護理常規(guī) 飲食 二級護理 臨時醫(yī)囑： 換藥 （根據(jù)情況） 出院醫(yī)囑： 出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥、口服抗生素 預約拆線時間 主要 護理 工作 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉 指導患者辦理出院手續(xù) 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 15 重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎臨床路徑 (2009 年版 ) 一、重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎（ ICD-10： M17） 行全膝關節(jié)置換術（ ICD-9-CM-3:81.54） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù) 臨床診療指南 -骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）， 骨關節(jié)炎診治指南（ 2007 年版），現(xiàn)代人工關節(jié)外 科學（人民衛(wèi)生出版社） 1.病史：膝關節(jié)間斷疼痛多年，近期加重伴活動受限 。 2.體檢有明確體征：膝關節(jié)腫脹、出現(xiàn)屈曲攣縮及內(nèi)翻或者外翻畸形，膝關節(jié)活動度不同程度受限，過屈過伸時疼痛明顯 。 3.輔助檢查： 膝關節(jié)負重位 X 線片可見明顯的髕股關節(jié)病變，內(nèi)側、外側或雙側關節(jié)間隙明顯變窄或消失。 （三）治療方案的選擇及依據(jù)。 根據(jù) 臨床診療指南 -骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）， 骨關節(jié)炎診治指南（ 2007 年版），現(xiàn)代人工關節(jié)外科學（人民衛(wèi)生出版社） 1.無全身或局部的近期感染 。 16 2.無嚴重的合并 癥 。 3.術前生活質(zhì)量及活動水平評估。 （四）標準住院日為 14-20 天。 （五）進入路徑標準。 1.第一診斷必須符合 ICD-10： M17 重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎疾病編碼 。 2.當患有其他疾病時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。 （六）術前準備 3-5 天。 1.必須的檢查項目： （ 1）血 常規(guī) 、尿常規(guī)； （ 2）肝腎功能、 電解質(zhì)、血糖、血脂； （ 3）血沉、 C 反應蛋白； （ 4）凝血功能； （ 5）感染性疾病篩查（乙肝、 丙肝 、 艾滋病 、 梅毒等 ）； （ 6）胸片、心電圖； （ 7） 雙側膝 關 節(jié)正側位 X 線片及髕骨軸位片 。 2.根據(jù)患者病情可選擇： （ 1）必要時行負重位 X 線片或雙下肢全長片； （ 2）超聲心動圖、血氣和肺功能； （ 3）腰椎或頸椎正側位 X 線片、 MRI 檢查（病史或體檢提示有脊柱病變者）； 17 （ 4） 術前配血 ； （ 5）有相關疾病者及時請相關科室會診。 （七）選擇用藥 。 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行 。 （八）手術日為入院第 3-5 天。 1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。 2.手術方式：全膝關節(jié)置換術 。 3.手術內(nèi)植物：人工膝關節(jié)假體、骨 水泥。 4.輸血：視術中放松止血帶后出血情況而定。 （九）術后住院恢復 10-14 天。 1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、雙膝正側位 X 線片。 2.必要時查凝血功能、血沉、 CRP、 D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超 /CTPA。 3.術后處理： （ 1） 抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285號）執(zhí)行 ； （ 2）術后預防靜脈血栓栓塞癥處理 ：參照中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南 ； （ 3）術后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔 ； （ 4）術后鎮(zhèn)痛 ：參照骨科常見疼痛的處 理專家建議 。 （十）出院標準。 18 1.體溫正常，常規(guī)化驗指標無明顯異常（血沉、 CRP 除外） 。 2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）、無皮瓣壞死 。 3.膝關節(jié)功能改善 。 4.無需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。 （十一） 變異及原因分析。 1.內(nèi)科合并癥：晚期重度骨關節(jié)炎的患者常合并內(nèi)科基礎疾病，圍手術期需要詳細檢查內(nèi)科情況并請相關科室會診，術前準備時間需延長；同時使用相關藥物，將增加住院費用。 2.圍手術期并發(fā)癥：患者骨質(zhì)條件、畸形類型、關節(jié)炎病變的嚴重程度差異，有可能出 現(xiàn)手術相關并發(fā)癥，如骨折、韌帶損傷、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、感染等。術后需要延長下地和康復時間，可能造成住院日延長和費用增加。 3.人工膝關節(jié)假體的選擇：目前可供選擇的人工膝關節(jié)假體較多，適用于不同類型的關節(jié)病損，可導致住院費用存在差異。 19 二、重度 膝關節(jié)骨關節(jié)炎 臨床路徑表單 適用對象： 第一 診斷 為 重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎（ ICD-10： M17） 行 全膝關節(jié)置換術（ ICD-9-CM-3:81.54） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日 期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 14 20 天 時間 住院第 1 天 住院第 2 天 （術前日） 住院第 3-5 天（手術日） 主 要 診 療 工 作 詢問病史及體格檢查 完成 住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 完善術前檢查 上級醫(yī)師查房與術前評估 初步確定手術方式和日期 上級醫(yī)師查房 完成必要的相關科室會診 完成術前準備與術前評估 根據(jù)癥狀、體檢、膝關節(jié) X線 片及術前各項化驗，行術前討論，確定手術方案 完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待 病 情和 圍手術期 注意事項 ， 簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 等 手術 術者完成手術記錄 向患者及家屬交代 手術過程概況 及術后注意事項 完成術后病程 上級醫(yī)師查房 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 二 級護理 飲食 腳癬 患者每日碘酊涂患處 臨時醫(yī)囑： 血 常規(guī) 、 尿常規(guī) 凝血功能 感染性疾病篩查 、 肝腎功能、 電解質(zhì)、 血糖、血脂 血沉、 CRP 胸片、心電圖 雙膝負重正側位 片及髕骨軸位片 肺功能、超聲心動（視患者情況而定） 必要時 行 腰椎或頸椎 MRI 長期醫(yī)囑 ： （增加） 患者既往內(nèi)科疾病基礎用藥 臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在 神經(jīng)阻滯麻醉 椎管內(nèi)麻醉 全麻下行人工全膝關節(jié)置換術 術前禁食水 抗生素 （視病情） 術前留置導尿管 術前備皮 術前灌腸 其 他 特殊醫(yī)囑 長期醫(yī)囑： 骨科 術后 護理常規(guī) 明日普食 引流管記引流量 尿管記尿量 臨時醫(yī)囑： 今日在 神經(jīng)阻滯麻 椎管內(nèi)麻醉 全麻下 進行 人工全膝關節(jié)置換術 心電監(jiān)護、吸氧 補液（視病情） 胃粘膜保護劑 抗生素 術后 抗凝 主要護理 工作 入院宣教： 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估 宣教、備皮等術前準備 提醒患者明晨禁水 觀察患者病情變化 術 后心理與生活護理 病情變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 20 時間 住院第 4-7 天 （ 術后第 1-2 日 ） 住院第 6-8 天 （ 術后第 3-4 日 ） 住院第 8-20 天 術后第 5-14 天（出院日） 主 要 診 療 工 作 上級醫(yī)師查房，注意病情變化 完成常規(guī)病程記錄 注意引流量 注意觀察體溫、血壓等 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 根據(jù)引流情況決定是否拔除引流管 觀察傷口情況，是否存在滲出、紅腫等 情況 復查血常規(guī)、凝血功能，如貧血嚴重及時輸血 開始 CPM 等功能康復練習 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和 傷 口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院診斷證明書等 向患者交代出院后的注意事項，如：復診的時間、地點，發(fā)生緊急 情況時 處理等 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 骨科 術后 護理常規(guī) 一 /二 級護理 普食 引流管記引流量 尿管記尿量 抗生素 術后 抗凝 臨時醫(yī)囑： 止吐 鎮(zhèn) 痛 傷口換藥（必要時 長期醫(yī)囑： 骨科 術后 護理常規(guī) 普食 二 級護理 停引流 記 量 拔除 尿管 術后 抗凝 臨時醫(yī)囑： 傷口 換藥 抗生素 （預防性使用 1-3 天） 功能鍛煉 復查 血尿常規(guī)、 肝腎功能、電解質(zhì) （必要時） 出院醫(yī)囑： 出院帶藥 囑 日后拆線換藥 （根據(jù)出院時間決定） 門診復查 如有不適，隨時來診 主要 護理 工作 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉 觀察患者情況 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉 指導患者辦理出院手續(xù) 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 21 股骨頸骨折臨床路徑 (2009 年版 ) 一、股骨頸骨折臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷 為股骨頸骨折（ ICD-10： S72.00） 行髖關節(jié)置換術 （ ICD-9-CM-3:81.51-81.52） （二）診斷依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）， 外科學（下冊）（ 8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社） 1.病史：外傷史 。 2.體檢有明確體征：患側髖關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限、下肢短縮外旋畸形 。 3.輔助檢查：髖關節(jié) X 線片顯示股 骨頸骨折。 （三）治療方案的選擇及依據(jù)。 根據(jù)臨床診療指南 -骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）， 外科學（下冊）（ 8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社） 1.年齡 65 歲以上且骨折按 Garden 分型為型、型的患者 。 2.無嚴重的合并癥 。 22 3.術前生活質(zhì)量及活動水平較好 。 4.術前生活質(zhì)量及活動水平差，或相對高齡患者建議行半髖關節(jié)置換術。 （四）標準住院日 10-18 天。 （五）進入路徑標準。 1.第一診斷必須符合 ICD-10： S72.00 股骨頸骨折疾病編碼 。 2.當患者同時具有其他 疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑 。 3.單純閉合性股骨頸骨折 。 4.除外病理性骨折。 （六）術前準備 1-5 天。 1.必須的檢查項目： （ 1）血 常規(guī) 、尿 常規(guī) 、 大 便常規(guī) ; （ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂； （ 3）凝血功能 ; （ 4）感染性疾病篩查（乙肝、 丙肝 、 艾滋病 、 梅毒等 ）； （ 5）髖關節(jié)正側位 X 線片 ； （ 6）胸片、心電圖。 2.根據(jù)患者病情可選擇： （ 1）必要時行下肢深靜脈超聲檢查； 23 （ 2）超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有心、肺病史者）； （ 3）有相關疾病者必要時請相關科室會診。 （七）選擇用藥。 1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行 。 2.預防靜脈血栓栓塞癥處理 ：參照中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南 。 3.術前抗骨質(zhì)疏松治療 ： 參照骨質(zhì)疏松骨折診療指南。 （八）手術日為入院第 1-5 天。 1.麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉或全麻。 2.手術方式：半髖或全髖 髖關節(jié)置換術。 3.手術內(nèi)植物：人工髖關節(jié)假體、骨水泥。 4.輸血：視術中出血情況而定。 （九）術后住院恢復 6-14 天。 1.必須 復查的檢查項目：血常規(guī)、髖關節(jié)正側位 X 線片。 2.必要時查凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、 D-Dimer、雙下肢深靜脈彩超 /CTPA。 3.術后處理： （ 1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行 ； 24 （ 2）術后預防靜脈血栓栓塞癥處理 ：參照中國骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥預防指南 ； （ 3）術后抗骨質(zhì)疏松治療 ： 參照骨質(zhì)疏松骨折 診療指南 ； （ 4）術后鎮(zhèn)痛 ： 參照骨科常見疼痛的 處理專家建議 ； （ 5）術后康復：以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔。 （十）出院標準。 1.體溫正常， 常規(guī)化驗指標無明顯異常 。 2.傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死 。 3.術后 X 線片證實假體位置滿意，置換側髖關節(jié)穩(wěn)定 。 4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。 （十一） 變異及原因分析。 1.圍手術期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、骨折、脫位、神經(jīng)血管損傷等造成住院日延長和費用增加。 2.內(nèi)科合并癥：老年患者常合并其他內(nèi)科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，并增加住院費用。 3.人工髖關節(jié) 假體的選擇：由于患者病情不同，選擇不同的關節(jié)假體類型，可能導致住院費用存在差異。 25 二、股骨頸骨折臨床路徑表單 適用對象： 第一診斷為 股骨頸骨折（ ICD-10： S72.00） 行 髖關節(jié)置換術（ ICD-9-CM-3:81.51 全髖； 81.52 半髖） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日 10-18 天 時間 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3-5 天（術前日） 主 要 診 療 工 作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步 診斷和治療方案 住院醫(yī)師完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫 完善術前檢查 患肢皮牽引 上級醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術前化驗檢查 完成必要的相關科室會診 上級醫(yī)師查房，術前評估 決定手術方案 完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及 /或家屬交待圍手術期注意事項并簽署手術知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時）、自費用品協(xié)議書 麻醉醫(yī)師查房 ， 并與患者及 /或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書 完成各項術前準備 重 點 醫(yī) 囑 長 期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 一 /二 級護理 飲食 患肢皮牽引 術前抗凝 術前抗骨質(zhì)疏松治療 臨時醫(yī)囑： 血、尿常規(guī)；凝血功能；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂； 感 染性疾病篩查；胸片、心電圖 髖關節(jié)正側位 X 線 片 根據(jù)病情：雙下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血氣分析 長期醫(yī)囑： 骨科護理常規(guī) 一 /二 級護理 飲食 患肢皮牽引 術前抗凝 術前抗骨質(zhì)疏松治療 患者既往內(nèi)科基礎疾病用藥 臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求安排檢查和化驗單 鎮(zhèn)痛等對癥處理 長期醫(yī)囑： 同前 臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑：準備明日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全 麻下行人工髖關節(jié)置換術 術前禁食水 術前抗生素皮試 術前留置導尿管 術區(qū)備皮 術前灌腸 配血 其 他 特殊醫(yī)囑 主要護理 工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設施設備 入院護理評估 防止皮膚壓瘡護理 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活護理 做好備皮等術前準備 提醒患者術前禁食水 術前心理護理 病情變異記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 26 時間 住院第 1-5 天 （手術日） 住院第 6 天 （ 術后第 1 日） 住院第 7 天 （術后第 2 日） 主 要 診 療 工 作 手術 向患者及 /或家屬交代手術過程概況及術后注意事項 術者完成手術記錄 完成術后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術后并發(fā)癥并做相應處理 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指導患者功能鍛煉 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并 記 引流量 抗生素 術后抗凝 抗骨質(zhì)疏松治療 其 他 特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 今日在神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉全麻下行人工髖關節(jié)置換術 心電監(jiān)護、吸氧 （根據(jù)病情需要） 補液 胃粘膜保護劑 止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理 急查血常規(guī) 輸血（根據(jù)病情需要） 長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并 記 引流量 抗生素 術后抗凝 抗骨質(zhì)疏松治療 其 他 特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī) 輸血及 /或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要） 換藥 鎮(zhèn)痛等對癥處理 長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并 記 引流量 抗生素 術后抗凝 抗骨質(zhì)疏 松治療 其 他 特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)（必要時） 輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 換藥，拔引流管 鎮(zhèn) 痛等對癥處理 主要護理 工作 觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量等相關記錄。 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 指導患者術后功能鍛煉 病情變異記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 27 時間 住院第 8 天 （術后第 3 日） 住院第 9 天 （術后第 4 日） 住院第 10-18 天 （術后第 5-13 日） 主 要 診 療 工 作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 攝患側髖關節(jié)正側位片 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和傷 口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷 資料 向患者交代出院后的康復鍛煉及注意事項，如：復診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗生素 術后抗凝 其 他 特殊醫(yī)囑 術后功能鍛煉 臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、 肝腎功能、電解質(zhì) （必要時） 補液（必要時） 傷口 換藥（必要時） 鎮(zhèn) 痛 等對癥處理 長期醫(yī)囑： 骨科術后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗生素（ 如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗生素治療 ） 術后抗凝 其 他 特殊醫(yī)囑 術后功能鍛煉 臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī) 、肝腎功能、電解質(zhì) （必要時） 補液（必要時） 傷口 換藥（必要時） 鎮(zhèn) 痛 等對癥處理 出院 醫(yī)囑： 出院帶藥 日后拆線換藥（根據(jù)傷口愈合情況，預約拆線時間） 一月后門診復查 如有不適，隨時來診 主要 護理 工作 觀察患者病情變化 術后心理與生活護理 指導患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 指導患者功能鍛煉 術后心理和生活護理 指導患者辦理出院手續(xù) 出院宣教 病情 變異 記錄 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 無 有，原因： 1. 2. 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 28 脛骨平臺骨折臨床路徑 (2009 年版 ) 一、脛骨