車險(xiǎn)醫(yī)療核損理賠運(yùn)作及專業(yè)技能的介紹 一 人傷理賠的費(fèi)用審核以及相關(guān)的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)二 人傷收單的要點(diǎn)三 骨折概論 人傷案件費(fèi)用審核要點(diǎn) 一醫(yī)藥費(fèi) 人身?yè)p害賠償司法解釋 第十九條規(guī)定 醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi) 住院費(fèi)等收款憑證 結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定 賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的 應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任 醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額 按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定 器官功能回復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi) 適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi) 賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴 但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用 可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償 1 要求受害人提供其受傷治療相應(yīng)的治療清單 住院病人 或是處方 門(mén)診病人 病歷 診斷證明和醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件 發(fā)票時(shí)間與病歷證明記載時(shí)間應(yīng)相符 發(fā)票上的姓名應(yīng)為受害人本人 2 相關(guān)治療和用藥應(yīng)與交通事故之間有因果關(guān)系 與交通事故沒(méi)有因果關(guān)系 針對(duì)既往病的治療和用藥 我公司不承擔(dān)賠償責(zé)任 3 醫(yī)療費(fèi)的賠償標(biāo)準(zhǔn)可參考醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)確定 按醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)仍不能確定的 可申請(qǐng)司法鑒定 4 使用非社保用藥或器材的費(fèi)用 適當(dāng)扣減 5 無(wú)醫(yī)院證明自購(gòu)藥品 醫(yī)療用具的費(fèi)用不予賠償 6 轉(zhuǎn)院應(yīng)經(jīng)原醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意 需要原醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)院證 且存在正當(dāng)理由 否則 由此增加的費(fèi)用不予賠償 7 對(duì)于后期治療方案及治療費(fèi)用 如果受害人只能提供醫(yī)生估算的證明 不予認(rèn)可 因?yàn)樵摴浪悴⒎潜厝话l(fā)生的準(zhǔn)確數(shù)額 醫(yī)療手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn) 法院如加以認(rèn)定 客觀上使原 被告都面臨不確定的風(fēng)險(xiǎn) 賠償權(quán)利人應(yīng)待實(shí)際費(fèi)用發(fā)生之后另行起訴 8 后續(xù)治療費(fèi)不包括心理治療費(fèi)用 9 對(duì)過(guò)高的治療費(fèi) 后續(xù)治療費(fèi) 康復(fù)費(fèi)等費(fèi)用的必要性和合理性有異議的 可申請(qǐng)司法鑒定 10 已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及后續(xù)治療費(fèi)均不包括任何在美容場(chǎng)所消費(fèi)的費(fèi)用 11 醫(yī)療費(fèi)賠償一律按照社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍承擔(dān)賠償責(zé)任 即藥品類甲類藥不扣 乙類藥扣除5 丙類藥全扣 醫(yī)療器材類單項(xiàng)價(jià)格在1500元以上 含1500元 的一次性醫(yī)用材料 含植入性材料 個(gè)人自付比例分別為國(guó)產(chǎn)品10 中外合資產(chǎn)品15 進(jìn)口產(chǎn)品20 膠片費(fèi)全扣 CT DR MRI扣10 住院伙食補(bǔ)助費(fèi) 人身?yè)p害賠償司法解釋 第二十三條規(guī)定 住院伙食補(bǔ)助費(fèi)可以參照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定 受害人確有必要到外地治療 因客觀原因不能住院 受害人本人及其陪護(hù)人員實(shí)際發(fā)生的住宿費(fèi)和伙食費(fèi) 其合理部分應(yīng)予賠償 1 按受害人實(shí)際住院天數(shù)計(jì)算 25 住院天數(shù) 2 此項(xiàng)目賠償?shù)膶?duì)象應(yīng)是受害人本人 陪護(hù)人員不應(yīng)是此項(xiàng)目的賠償對(duì)象 護(hù)理費(fèi) 人身?yè)p害賠償司法解釋 第二十一條規(guī)定 護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù) 護(hù)理期限確定 護(hù)理人員有收入的 參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算 護(hù)理人員沒(méi)有收入或者雇傭護(hù)工的 參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算 護(hù)理人員原則上為一人 但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見(jiàn)的 可以參照確定護(hù)理人員人數(shù) 1 按受害人實(shí)際住院天數(shù)計(jì)算 40 住院天數(shù) 2 出院以后的護(hù)理 需要醫(yī)院或鑒定機(jī)構(gòu)的證明 按照事故該所在地上一年度農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算 注意 護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)止 受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的 可以根據(jù)其年齡 健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限 但最長(zhǎng)不超過(guò)二十年 受害人定殘后的護(hù)理 應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護(hù)理級(jí)別 殘疾賠償金 人身?yè)p害賠償司法解釋 第二十五條規(guī)定 殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動(dòng)能力程度或者傷殘等級(jí) 按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn) 自定殘之日起按二十年計(jì)算 但六十周歲以上的 年齡每增加一歲減少一年 七十五周歲以上的 按五年計(jì)算 受害人因傷致殘但實(shí)際收入沒(méi)有減少 或者傷殘等級(jí)較輕但造成職業(yè)妨害嚴(yán)重影響其勞動(dòng)就業(yè)的 可以對(duì)殘疾賠償金作相應(yīng)調(diào)整 1 計(jì)算公式 上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入 或農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn) 賠償年限 賠償指數(shù) 例 7810 20年 10 15620 2 一處傷殘的應(yīng)嚴(yán)格按照該傷殘級(jí)別對(duì)應(yīng)的賠償指數(shù)進(jìn)行計(jì)算 3 多處傷殘的 應(yīng)在最重一處傷殘級(jí)別的基礎(chǔ)上 按照當(dāng)?shù)氐囊?guī)定 適當(dāng)增加賠償指數(shù) 但增加部分不得超過(guò)10 累計(jì)賠償指數(shù)不得超過(guò)100 注意事項(xiàng) 1 對(duì)于傷殘級(jí)別可疑的情況 調(diào)查出具傷殘?jiān)u定書(shū)的機(jī)構(gòu)是否存在合法的資質(zhì) 傷殘?jiān)u定級(jí)別是否合理 必要時(shí)申請(qǐng)從新鑒定 2 對(duì)于傷者非農(nóng)業(yè)戶口可疑導(dǎo)致計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議的 應(yīng)到傷者戶籍所在地戶籍管理部門(mén) 公安派出所 進(jìn)行調(diào)查 殘疾輔助器具 人身?yè)p害賠償司法解釋 第二十六條規(guī)定 殘疾輔助器具費(fèi)按照普通適用器具的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算 傷情有特殊需要的 可以參照輔助器具配制機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定相應(yīng)的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定 注意 如殘疾輔助器具費(fèi)用存在爭(zhēng)議的 可申請(qǐng)法醫(yī)進(jìn)行鑒定 死亡賠償金 人身?yè)p害賠償司法解釋 第二十九條規(guī)定 死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn) 按二十年計(jì)算 但六十周歲以上的 年齡每增加一歲減少一年 七十五周歲以上的 按五年計(jì)算 計(jì)算方法 上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入 或農(nóng)村人均純收入標(biāo)準(zhǔn) 賠償年限 審核要點(diǎn) 審核法醫(yī)的驗(yàn)尸報(bào)告 醫(yī)院的死亡證明 醫(yī)院內(nèi)死亡的 火化證明 銷戶證明 同時(shí)能體現(xiàn)死者戶口性質(zhì) 若死亡人員身份或死亡原因可疑的應(yīng)到相關(guān)的部門(mén)調(diào)查 并通過(guò)走訪死亡人員周圍人員進(jìn)行核實(shí)情況 喪葬費(fèi) 人身?yè)p害賠償司法解釋 第二十七條規(guī)定 喪葬費(fèi)按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn) 以六個(gè)月總額計(jì)算 2006年度寧波的喪葬費(fèi)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 23872 2 11936 被撫養(yǎng)人生活費(fèi) 人身?yè)p害賠償司法解釋 第二十八條規(guī)定 被扶養(yǎng)人生活費(fèi)根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力程度 按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算 被扶養(yǎng)人為未成年人的 計(jì)算至十八周歲 被扶養(yǎng)人無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的 計(jì)算二十年 但六十周歲以上的 年齡每增加一歲減少一年 七十五周歲以上的 按五年計(jì)算 被扶養(yǎng)人是指受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的成年近親屬 被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的 賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分 被扶養(yǎng)人有數(shù)人的 年賠償總額累計(jì)不超過(guò)上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額或者農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額 審核要點(diǎn) 1 被扶養(yǎng)人的范圍包括受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的成年近親屬 2 以受害人遭受人身傷害的時(shí)間作為判斷受害人依法是否應(yīng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的時(shí)點(diǎn) 3 以受害人定殘之日或死亡之日作為被扶養(yǎng)人年齡的計(jì)算起點(diǎn) 4近親屬包括配偶 父母 子女 兄弟姊妹 祖父母 外祖父母 孫子女 外孫子 子女包括非婚生子女 養(yǎng)子女 有撫養(yǎng)關(guān)系的繼子女 對(duì)于受到損害時(shí)尚未出生的胎兒 如果出生后死亡的 不予認(rèn)可 5被扶養(yǎng)人有兩個(gè)以上扶養(yǎng)人的 只承擔(dān)受害人依法應(yīng)承擔(dān)的份額 6被扶養(yǎng)人有數(shù)人的 年賠償總額累計(jì)不超過(guò)上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出額或農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出額 注意事項(xiàng) 對(duì)被撫養(yǎng)人的撫養(yǎng)人數(shù)有疑意的可以到受害人戶籍所在地或 及 扶養(yǎng)人戶籍管理部門(mén)調(diào)查核實(shí)其扶養(yǎng)關(guān)系 其他共同扶養(yǎng)人的情況 被扶養(yǎng)人年齡及生活來(lái)源 必要時(shí)通過(guò)走訪其周圍人群進(jìn)行調(diào)查核實(shí) 交通費(fèi) 人身?yè)p害賠償司法解釋 第二十二條規(guī)定 交通費(fèi)根據(jù)受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算 交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑 有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn) 時(shí)間 人數(shù) 次數(shù)相符合 營(yíng)養(yǎng)費(fèi) 人身?yè)p害賠償司法解釋 第二十四條規(guī)定 營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定 醫(yī)療機(jī)構(gòu)或法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)出具意見(jiàn)的應(yīng)明確需要增加營(yíng)養(yǎng)的必要性及期限 營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的賠償標(biāo)準(zhǔn) 或由法院酌情判決 人傷收單的要點(diǎn) 要點(diǎn) 賠什么要什么根據(jù)調(diào)解書(shū)或判決書(shū)上的金額來(lái)收單證1 醫(yī)藥費(fèi) 門(mén)診 門(mén)診病歷 門(mén)診發(fā)票住院 出院小結(jié) 住院發(fā)票 用藥總清單 2 續(xù)醫(yī)費(fèi) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)的證明 3 住院伙食 住院護(hù)理按住院發(fā)票上住院天數(shù)計(jì)算 出院護(hù)理需醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)的證明 4 營(yíng)養(yǎng)費(fèi) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)的證明 5 殘疾賠償金 鑒定機(jī)構(gòu)的傷殘?jiān)u定和戶籍證明 6 殘疾輔助器具費(fèi) 殘疾用具的發(fā)票 說(shuō)明書(shū) 需更換的需要提供鑒定機(jī)構(gòu) 殘疾輔助器具配制機(jī)構(gòu)的意見(jiàn) 7 被撫養(yǎng)人生活費(fèi) 被撫養(yǎng)人的戶籍證明 家庭組成人員情況調(diào)查表 若被撫養(yǎng)人還未達(dá)到需撫養(yǎng)年齡需提供被撫養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力證明 8 死亡賠償金 死亡 尸檢證明 銷戶證明 9 喪葬費(fèi) 火化證明 10 交通費(fèi) 交通發(fā)票 11 住宿費(fèi) 住宿費(fèi)發(fā)票 12 誤工費(fèi) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的誤工時(shí)間證明 前三個(gè)月工資清單 超過(guò)1600元 月提供稅務(wù)局納稅證明及誤工期間的工資清單 無(wú)工資清單按戶籍計(jì)算 城鎮(zhèn)需提供戶籍證明 案例一 2007年9月5日標(biāo)的車與行人相撞 造成乙受傷 標(biāo)的車全責(zé) 乙門(mén)診治療 醫(yī)院診斷為軟組織挫傷 經(jīng)交警調(diào)解 雙方達(dá)成以下協(xié)議 乙方醫(yī)藥費(fèi)650元 交通費(fèi)10元 誤工費(fèi) 60元 天 15天 900元 問(wèn) 需要提供哪些單證 答 門(mén)診發(fā)票 門(mén)診病歷 病休證明 前三個(gè)月工資清單 納稅證明 案例二 2007年1月10日標(biāo)的車與自行車相撞 造成乙 35 農(nóng)村戶口 當(dāng)場(chǎng)死亡 標(biāo)的車主責(zé) 2007年2月3日經(jīng)法院調(diào)解 雙方達(dá)成以下協(xié)議 乙方死亡補(bǔ)償費(fèi) 喪葬費(fèi) 交通費(fèi) 誤工費(fèi) 撫養(yǎng)費(fèi) 母親和兒子 由標(biāo)的車承擔(dān)80 的費(fèi)用 問(wèn)一 需要提供什么單證 答 死亡證明 尸檢證明 火化證明 銷戶證明 交通費(fèi)發(fā)票 被撫養(yǎng)人的戶籍證明 家庭組成人員情況調(diào)查表 問(wèn)二 2006年城鎮(zhèn)人均可支配收入17408元 年 城鎮(zhèn)消費(fèi)性支出11758元 年 農(nóng)村人均純收入7810元 年 農(nóng)村人均消費(fèi)性支出6623元 年 職工平均工資23872元 其母58歲 共四個(gè)子女 其子8歲 都是農(nóng)村戶口 計(jì)算以上幾個(gè)費(fèi)用 答 死亡補(bǔ)償費(fèi)7810 20年 156200喪葬費(fèi)23872 2 11936交通費(fèi) 按實(shí)際發(fā)票并結(jié)合實(shí)際情況誤工費(fèi) 7810 365 3人 5天 321撫養(yǎng)費(fèi) 6623 20年 4人 6623 10年 2人 66230 案例三 2006年10月18日標(biāo)的車與摩托車相撞 造成乙 30歲 受傷 乙住院行手術(shù)治療 診斷為股骨干骨折 標(biāo)的車主責(zé) 2007年5月18日評(píng)殘為十級(jí) 2007年6月11日經(jīng)法院調(diào)解 雙方達(dá)成以下協(xié)議 乙方醫(yī)療費(fèi) 續(xù)醫(yī)費(fèi) 殘疾賠償金 城鎮(zhèn) 交通費(fèi) 誤工費(fèi) 按1200元 月 住院伙食費(fèi) 護(hù)理費(fèi) 由標(biāo)的車承擔(dān)80 的費(fèi)用 問(wèn)一 需要提供哪些單證 門(mén)診病歷 門(mén)診發(fā)票 住院發(fā)票 出院小結(jié) 用藥總清單 續(xù)醫(yī)費(fèi)證明 傷殘鑒定書(shū) 戶籍證明 交通費(fèi)發(fā)票 病休證明 前三月工資清單 問(wèn)二 2006年城鎮(zhèn)人均可支配收入17408元 月 2007年城鎮(zhèn)人均可支配收入19674元 月 住院15天 病休證明時(shí)間為8個(gè)月 工資清單1200元 月 續(xù)醫(yī)費(fèi)證明5000元拆內(nèi)固定 交通費(fèi)發(fā)票200元 計(jì)算以上幾個(gè)費(fèi)用 答 醫(yī)療費(fèi) 按醫(yī)保賠付續(xù)醫(yī)費(fèi) 5000元?dú)埣操r償金19674 20 10 39348交通費(fèi) 200元 根據(jù)門(mén)診次數(shù)誤工費(fèi) 1200元 月 7個(gè)月 8400住院伙食