第三章肺部感染性疾病 第一節(jié)肺炎概論 定義 肺炎是指終末氣道 肺泡和肺間質的炎癥 流行病學 CAP年發(fā)病率12 1000人口HAP年發(fā)病率5 10 1000住院患者肺炎病死率門診患者小于1 5 住院患者12 ICU者約40 病因 發(fā)病機制和病理 1肺炎發(fā)生的取決因素病原體和宿主因素2病原體引起CAP的途徑 空氣吸入 血流播散 鄰近感染部位蔓延 上呼吸道定植細菌的誤吸 3機制 病理病原體 下呼吸道 引起肺泡毛細血管充血 水腫 肺泡內纖維蛋白滲出及細胞浸潤 多數肺炎治愈后不留瘢痕 肺的結構與功能均可恢復 分類 1解剖分類大葉性 小葉性2病因分類細菌性 非典型病原體性 病毒性 真菌性 理化因素性肺炎等 3患病環(huán)境分類CAP HAP 臨床表現 細菌性肺炎的癥狀變化較大 取決于病原體和宿主的狀態(tài)1癥狀2體征3G 桿菌感染的共同特點多發(fā)性膿腫 雙肺下葉 診斷和鑒別診斷 1確定肺炎的診斷 2評估嚴重程度 三因素 局部炎癥程度 肺部炎癥的播散 全身炎癥反應程度 3確定病原體 治療和預防 1治療 抗感染治療 最主要的環(huán)節(jié) 經驗治療和抗病原體治療 抗生素治療后對病情進行評價 2預防 體質鍛煉 減少危險因素 注射疫苗 第二節(jié)細菌性肺炎 肺炎鏈球菌肺炎 病因和發(fā)病機制 1病原菌肺炎鏈球菌2機制 肺炎鏈球菌的致病力 為多糖莢膜對組織的侵襲作用 肺泡壁水腫 WBC RBC滲出 含菌滲出液經Cohn孔擴散 累及肺段 葉 病理 充血期 肝變期 紅色肝變期 灰色肝變期 消散期 臨床表現 1癥狀2體征高熱面容 發(fā)紺 肺實變體征 腹痛 休克表現 虛性腦膜炎體征 3本病自然病程 1 2周左右 并發(fā)癥 1休克性肺炎2胸膜炎3膿胸4心包炎5腦膜炎 實驗室檢查 1血常規(guī)檢查 2痰直接涂片 G染色 3痰培養(yǎng)確定病原菌 4血 胸水細菌培養(yǎng) X線檢查 1早期表現肺紋理增粗或受累肺段 葉稍模糊 2典型表現大片炎癥浸潤陰影或實變影 實變陰影中可見支氣管充氣征 3消散期表現炎性浸潤逐漸吸收 可出現假空洞征 診斷與鑒別診斷 病原菌檢測是確診本病的主要依據 治療 1抗菌藥物治療 一經診斷本病應立即給予抗生素治療 肺炎鏈球菌肺炎首選青霉素G 用藥途徑和劑量視病情輕重及有無并發(fā)癥而定 抗菌藥物標準療程 14天 或退熱3天后停藥 2支持療法臥床休息 補充足夠蛋白質 熱量及水分 止痛 不用解熱藥 吸氧等 3并發(fā)癥的處理 并發(fā)癥出現的征像 膿胸 積極排膿引流 葡萄球菌肺炎 常發(fā)生于有基礎疾病 糖尿病 血液病 艾滋病 肝病 或原有支氣管肺疾病的患者 病因和發(fā)病機制 1致病菌凝固酶陽性 如金黃色葡萄球菌 或陰性 如表皮葡萄球菌等 的葡萄球菌 2葡萄球菌的致病物質毒素與酶 具有溶血 壞死 殺白細胞 血管痙攣的作用 3葡萄球菌致病力的測定用血漿凝固酶測定 陽性或陰性 病理 1經呼吸道吸入者呈大葉性分布或呈廣泛的 融合性的支氣管肺炎 可產生張力性肺氣囊腫 2經血源性感染者可形成單個或多發(fā)性肺膿腫 臨床表現 1癥狀患者多呈衰竭狀 多出現周圍循環(huán)衰竭 老年人癥狀可不典型 2體征早期 癥狀 常嚴重 與體征 輕或無 常不平行 濕羅音 肺實變征 氣胸或膿胸體征 X線檢查 1肺段或肺葉實變 可有空洞 或呈小葉狀浸潤 其中有單個或多發(fā)的液氣囊腫 2X線的易變性 診斷 細菌學檢查是確診的依據 痰 胸腔積液 血 肺穿刺物的細菌培養(yǎng) 治療 1早期引流原發(fā)病灶 2選用敏感抗菌藥物 參考藥敏試驗