23、手術(shù)與程序這部分內(nèi)容提供手術(shù)室中有用的信息，涉及一些專題。有些條目?jī)H適于某一專題，被放置在該專題中討論。手術(shù)技巧不包括在本文中，請(qǐng)參考手術(shù)的有關(guān)資料。記?。涸趫?zhí)行任何侵襲性步驟之前，了解病人的凝血狀況（病史及PT、PTT出血時(shí)間、血小板、纖維蛋白原等指示）23、1手術(shù)中染色這部分包括可被使用在手術(shù)室的可見(jiàn)染料。對(duì)于放射性染料，請(qǐng)見(jiàn)神經(jīng)放射學(xué)553頁(yè)的增強(qiáng)劑。關(guān)于鞘內(nèi)使用的下列造影劑，文獻(xiàn)中很少提及。靛卡紅：是一個(gè)蘭色染料，已經(jīng)被使用鞘內(nèi)注射尋找腦脊液漏處。很少有文章報(bào)告，也沒(méi)有副作用的記錄。1933年有人報(bào)道了鞘內(nèi)注射5ml 0.6%靛卡紅液，在15分鐘內(nèi)，變成藍(lán)綠色的腦脊液經(jīng)瘺管流進(jìn)鼻腔，持續(xù)5小時(shí)，沒(méi)有毒性指征，并隨尿排泄（不在粘膜中）。這顯示靛卡紅鞘內(nèi)注射是相對(duì)安全的。但制造商們不推薦這個(gè)產(chǎn)品。亞甲藍(lán)：雖然用于神經(jīng)組織染色幾年了，但亞甲藍(lán)可能有細(xì)胞毒性，且和神經(jīng)組織粘連很緊，因而通常不用于神經(jīng)外科手術(shù)或診斷性檢驗(yàn)。用1%亞甲藍(lán)液鞘內(nèi)注射有14個(gè)病人發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)破壞（有些是永久性的），癥狀有：下肢輕癱，四肢癱，多個(gè)顱神經(jīng)受累（包括嗅覺(jué)喪失和視神經(jīng)萎縮）癡呆和腦積水。熒光素：雖然鞘內(nèi)注射（為尋找腦脊液漏）已經(jīng)被耳鼻喉醫(yī)生使用，結(jié)果明顯，但有發(fā)生癲癇的危險(xiǎn)。2.5%熒光素被腦脊液（或鹽溶液）稀釋成10：1，約6ml被注入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔（或0.5ml 5%熒光素用510ml腦脊液混合）熒光素已經(jīng)用于靜注（成人劑量：1amp靜注）幫助顯示血腦屏障破壞處，最終經(jīng)尿、粘液排除?？墒菇M織變成橙黃色，它也被用做動(dòng)靜脈畸型切除術(shù)中的“可見(jiàn)的血管造形”。23、2手術(shù)室裝備手術(shù)顯微鏡：對(duì)于脊髓手術(shù)，助手鏡的理想位置通常是直對(duì)術(shù)者。而顱內(nèi)手術(shù)時(shí)，助手鏡是被放置在術(shù)者右側(cè)，除了下列情況：1、 經(jīng)蝶手術(shù)2、 從病人左側(cè)行頸前部解剖3、 或在側(cè)斜（枕下）位時(shí)行右側(cè)后顱凹操作時(shí)頭部固定：所有的腦血管病變手術(shù)、大多數(shù)后頸部手術(shù)和許多腫瘤手術(shù)，應(yīng)使頭部穩(wěn)定固定。23、3手術(shù)止血方法有：1、熱凝固術(shù)：A、 電凝：?jiǎn)螛O、雙極B、 熱裝置可任意使用AccuTemp眼科熱灼裝置（特別對(duì)硬腦膜燒灼很有用，在ICU行腦室引流術(shù)時(shí)使用）C、 激光：特別釹：釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光2、機(jī)械的A、 骨蠟，由Sir Victor Horsely首先介紹使用，可抑制骨形成B、 結(jié)扎：通常在神經(jīng)外科很少使用C、 銀夾3、化學(xué)止血文獻(xiàn)對(duì)于化學(xué)止血的報(bào)道很多，一些要點(diǎn)：1、 明膠海棉（Gelfoam）：不是本身凝固起作用，吸收比本身重45倍的血，引起它膨脹，止血，可被吸收。2、 氧化纖維素(Oxycel)和再生氧纖維素(Surgicel)：可吸收性材料,與血起反應(yīng)形成紅褐色“假性血凝塊”，超過(guò)20種不同有機(jī)體，可以妨礙骨生長(zhǎng)。Oxycel比Surgicel更影響上皮形成。3、 微纖維膠原：促進(jìn)血小板粘著和聚合在嚴(yán)重的血小板減少癥（10，000ml時(shí)失去影響，可用于骨出血，去除過(guò)量材料以少感染危險(xiǎn)。4、 凝血酶（Thrombostat）：不依靠任何生理中介。注意：當(dāng)放置在軟腦膜已被破壞的腦組織時(shí)，凝血酶可引起嚴(yán)重的水腫。23、4開(kāi)顱術(shù)開(kāi)顱術(shù)前術(shù)后管理風(fēng)險(xiǎn)：以下的風(fēng)險(xiǎn)不能涵蓋所有的開(kāi)顱術(shù)，僅指和種腦瘤、動(dòng)脈瘤等手術(shù)。一般信息：1、 術(shù)后出血：A、 術(shù)后出血占所有風(fēng)險(xiǎn)的0.81.1%，4360%出血來(lái)自腦實(shí)質(zhì)，2833%硬膜外、57%硬膜下的5%蝶鞍內(nèi)、8%為混合的，11%局限在傷口表面，出血的總體死亡率是32%。B、 血腫：發(fā)生在手術(shù)的位置或遠(yuǎn)隔部位。例如翼點(diǎn)或顳側(cè)開(kāi)顱后小腦內(nèi)出血。2、 腦瘤的開(kāi)顱術(shù)A、 麻醉意外：0.2%B、 第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)神經(jīng)癥狀加重者約為10C、 傷口感染：2%術(shù)前醫(yī)囑：1、 腫瘤：如果病人術(shù)前應(yīng)用類固醇，術(shù)前6小時(shí)增加類固醇50%的劑量。術(shù)前未用類固醇者，術(shù)前6小時(shí)地塞米松10mg口服。2、 如已經(jīng)服用抗癲癇藥，繼續(xù)同樣劑量。如術(shù)前未用抗癲癇藥且經(jīng)皮質(zhì)造瘺者，給予苯妥英鈉口服（可給300mg，每4小時(shí)口服一次，連用3次（共900mg）3、 術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用抗生素（非強(qiáng)制性）4、 推薦：充氣壓力靴，或膝高度TED長(zhǎng)筒襪。術(shù)后醫(yī)囑：準(zhǔn)則（適當(dāng)因人而異）1、 先到復(fù)蘇室，病人穩(wěn)定后回ICU（如果神經(jīng)外科可使用的話）2、 VS：頭4小時(shí)每15分鐘測(cè)一次，然后每小時(shí)測(cè)驗(yàn)一次。體溫頭三天每4小時(shí)測(cè)一次，然后每8小時(shí)測(cè)一次。每小時(shí)進(jìn)行一次神經(jīng)系統(tǒng)查體。3、 活動(dòng)：臥床休息和床頭抬高2030o。4、 去除腿上彈性包裹物（如果有的話），用平膝高的TED長(zhǎng)筒襪替換，或使用充氣壓力靴。5、 I&O每小時(shí)一次，（如果沒(méi)有Foley：必要時(shí)，膨脹的膀胱每4h開(kāi)放一次）6、 清醒后，每小時(shí)測(cè)定肺活量一次（經(jīng)蝶術(shù)后不用）7、 飲食：除了少量冰片和藥片，應(yīng)禁食水。8、 NS+20 mEq KCl/L每小時(shí)90ml9、 O2：經(jīng)鼻2L/m10、 藥物：A、 地塞米松（Decadron）：如果未長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇,給4mg靜點(diǎn)q6h，如果患者長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇，基于病人目前劑量和治療的時(shí)間長(zhǎng)短，給予沖擊劑量B、 H2受體阻滯劑：雷尼替丁50mg靜點(diǎn)q8hC、 苯妥英 0.1 IV q8h，幕上開(kāi)顱術(shù)后，維持抗癲癇藥于有效濃度23個(gè)月，動(dòng)脈瘤術(shù)后、AVM術(shù)后、頭外傷，或腦膜瘤術(shù)后，使用612個(gè)月，可能更合理。D、 硝普鹽（NTP）(Nipride)：保持收縮壓160mmHg，舒張壓100mmHg，（用袖帶壓力計(jì)，可以使A-Line壓力，如果它和袖帶壓力相一致）E、 可待因：頭痛時(shí)3060mg，每34小時(shí)肌注一次 F、 acetominophen(Tylenol)650mg口服/肛入，體溫38時(shí)，每4小時(shí)給一次藥。G、 如果繼續(xù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素（先鋒霉素V 0.51g靜點(diǎn)，每6人一次，使用一天后停用）11、 實(shí)驗(yàn)室A、 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：在IU達(dá)到穩(wěn)定和以后每天一次B、 腎功：在ICU達(dá)到穩(wěn)定和以后每12小時(shí)一次C、 動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸贗CU達(dá)到穩(wěn)定，12小時(shí)一次，連測(cè)兩天，然后取消（應(yīng)用呼吸機(jī)的病人，呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整后，也需測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯?2、 如果顱神經(jīng)檢查有任何變壞跡象、體溫38.5、突然收縮壓升高、收縮壓120mmHg、尿量60ml/h，立即通知醫(yī)師術(shù)后并發(fā)癥：當(dāng)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀比術(shù)前差，特別是術(shù)后最初病人癥狀較好，后來(lái)惡化，應(yīng)緊急評(píng)估和治療?？赡艿牟∫颍?、 血腫：A、 腦內(nèi)出血B、 硬膜外血腫：在手術(shù)區(qū)或遠(yuǎn)隔部位C、 硬膜下血腫2、 腦梗塞A、 動(dòng)脈性B、 靜脈梗塞：特別在術(shù)區(qū)或靜脈竇周圍3、 術(shù)后癲癇：可能是抗癲癇藥物用量不夠，也可能是以上任一因素惡化。4、 急性腦積水5、 顱內(nèi)積氣A、 張力性顱內(nèi)積氣B、 單純氣顱：即使沒(méi)有張力，顱內(nèi)積氣體也可引起神經(jīng)癥狀，包括：昏睡，意識(shí)模糊，劇烈頭痛，惡心，嘔吐，癲癇。氣體可位于大腦凸面、后顱窩或腦室內(nèi)，通常在13天后，氣體吸收，癥狀改善。6、 水腫：用類固醇后可改善A、 腦水腫惡化：術(shù)后鄰近腦皮質(zhì)功能中度惡化并不少見(jiàn)，通常是一過(guò)性的，但必需排除一些應(yīng)該治療的病理變化（例如：硬膜下出血）必須被排除B、 顱神經(jīng)被牽拉可引起神經(jīng)功能障礙，可為暫時(shí)性的，顱神經(jīng)斷裂引起永久性功能障礙7、 持續(xù)性麻醉藥物的影響（包括癱瘓病人）:與病人術(shù)后開(kāi)始時(shí)好轉(zhuǎn)隨后又惡化不同。可考慮給予催醒藥物（注意高血壓和躁動(dòng)），如納洛酮、flumazenil（見(jiàn)120頁(yè)）或肌肉阻滯劑的拮抗藥物。8、 血管病攣：由蛛網(wǎng)膜下腔出血或血管周圍操作引起。治療：1、 如果病人不能很快清醒，又沒(méi)有保護(hù)通氣道或使用呼吸機(jī)時(shí)，應(yīng)該插管2、 CT掃描：排除出血或腦積水3、 抗癲癇藥：A、 監(jiān)測(cè)抗癲癇藥血藥濃度。B、 應(yīng)用額外的抗癲癇藥：不需等待血藥濃度結(jié)果23、4后顱凹開(kāi)顱術(shù)指征：達(dá)到小腦、CPA、一側(cè)椎動(dòng)脈或通過(guò)遠(yuǎn)外側(cè)入路達(dá)到腦干前外側(cè)。詳見(jiàn)枕下旁正中（603頁(yè)）和枕下后正中入路（607頁(yè)）。技術(shù)體位：報(bào)道了很多體位，包括：1、 坐位2、 側(cè)斜位：也被稱為“公園椅”位，病人向前傾斜3/4（幾乎俯臥位）3、 半坐位4、 一側(cè)肩墊高仰臥位，頭與肩水平5、 俯臥位6、 Concorde 體位：俯臥，胸部抬高，頸部彎曲并向術(shù)者站立側(cè)的對(duì)側(cè)稍傾斜坐位：目前使用得比過(guò)去少，因?yàn)椴僮鲝?fù)雜并可被其他體位替代（除非某些特殊情況），但一些專家感到坐位的危險(xiǎn)被夸大了。優(yōu)點(diǎn)：1、 利于血液和腦脊液流出術(shù)野2、 利于靜脈回流，可減少出血，降低顱內(nèi)壓3、 胸部不受壓，利于換氣4、 病人頭可保持嚴(yán)格中線位，利于術(shù)者定位、減少椎動(dòng)脈移位缺點(diǎn)：1、 可能氣體栓塞2、 術(shù)者手易疲勞3、 中心靜脈壓導(dǎo)管的放置可增加手術(shù)危險(xiǎn)（需要治療可能的氣栓AE）。如：鎖骨下靜脈導(dǎo)管插入術(shù)致氣胸，血栓形成4、 術(shù)后手術(shù)區(qū)出血可能增加，當(dāng)病人坐位時(shí)潛在的靜脈出血仍保持隱伏，當(dāng)病人術(shù)后變成水平位時(shí)可以變得明顯。然而一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)不因此增加出血發(fā)生率。5、 術(shù)后硬膜下出血的危險(xiǎn)：后顱窩病例1.3%6、 臂叢神經(jīng)損傷；不讓病人胳膊下垂可以防止臂叢神經(jīng)損傷，可將上肢在腹部交叉7、 頸中段損傷性四肢癱：可能由于屈曲性脊髓?。╢lexion myelopathy），頸部屈曲壓迫脊髓前動(dòng)脈、頭部較高引起動(dòng)脈壓下降等因素可能都有影響8、 坐骨神經(jīng)損傷：屈曲病人膝關(guān)節(jié)來(lái)預(yù)防（減少坐骨神經(jīng)緊張）9、 顱內(nèi)積氣程度更明顯，可增加顱內(nèi)張力性積氣的危險(xiǎn)10、 麻醉狀態(tài)下，雙下肢靜脈血淤滯引起血容量下降，可將雙下肢固定于較合適的位置11、 由于動(dòng)脈壓低使腦血流減少氣栓：當(dāng)一個(gè)非萎陷的靜脈（板障靜脈或硬腦膜靜脈竇）暴露于空氣時(shí)，任何手術(shù)都有潛在的致命危險(xiǎn)。當(dāng)血管內(nèi)是負(fù)壓時(shí)（頭位高于心臟位置）空氣被血管帶走，積存于右心房?jī)?nèi)，可減少靜脈回流引起低血壓，也可引起心律失常。特殊的氣栓可發(fā)生在卵圓孔未閉或肺動(dòng)靜脈瘺，可產(chǎn)生缺血性腦梗。頭的位置越高，負(fù)壓越明顯。氣栓可發(fā)生于任何頭部高于心臟的手術(shù)。發(fā)生率：檢測(cè)方法不同，因而差距很大：用多普勒檢測(cè)估計(jì)坐位手術(shù)的氣栓發(fā)生率72.5%。有明顯氣栓危險(xiǎn)的手術(shù)（坐位）要求心前區(qū)多普勒監(jiān)測(cè)并在右心房放置中心靜脈壓管。診斷和治療：發(fā)生氣栓時(shí)，最早的線索是末梢血PCO2 下降。心前多普勒的機(jī)器聲也可提示氣栓?？沙蔬M(jìn)行性低血壓。應(yīng)立即采用表23-1中的措施。表23-1，氣栓的治療A、 發(fā)現(xiàn)并閉塞空氣進(jìn)入的位置或快速用浸透的濕海棉蓋住傷口，用骨蠟?zāi)ü蔷塀、 盡可能降低病人的頭（30或水平面下）C、 壓迫頸靜脈（最好雙側(cè)，其次壓迫右側(cè)）D、 使病人左側(cè)臥位（空氣積于右心房）E、 經(jīng)中心靜脈壓導(dǎo)管從右心房抽吸空氣F、 給病人吸入純氧G、 不能繼續(xù)使用一氧化氮（可以加重氣栓）H、 使用升壓和擴(kuò)容藥維持血壓I、 PEEP在阻止或治療氣栓時(shí)是無(wú)效的，可增加發(fā)生特殊氣栓的危險(xiǎn)。枕下旁正中開(kāi)顱術(shù)指征：1、CPA區(qū)附近病變CPA區(qū)腫瘤包括a、 聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤b、 CPA腦膜瘤2、 微血管減壓a、 三叉N痛b、 單側(cè)面肌痙攣c、 其它：膝狀神經(jīng)痛，舌咽神經(jīng)痛 3、小腦半球腫瘤：轉(zhuǎn)移瘤或血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤 4、椎動(dòng)脈附近病變a、 動(dòng)脈瘤：小腦后下動(dòng)脈，椎基底動(dòng)脈連接處b、 椎動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)5、腦干前外側(cè)腫瘤（遠(yuǎn)外側(cè)入路）a、枕大孔區(qū)腫瘤，包括：脊索瘤，腦膜瘤枕部后中開(kāi)顱術(shù)指征：1、后顱凹中線處病變a、 小腦蚓部和蚓部周圍的病變，包括：蚓部動(dòng)靜脈畸形和小腦近中線處的星形細(xì)胞瘤b、 第IV腦室內(nèi)腫瘤：室管膜瘤、髓母細(xì)胞瘤c、 松果體區(qū)腫瘤d、 腦干病變：腦干血管性病變（如：海綿狀血管瘤）2、顱骨減壓術(shù)a、治療Chiari 畸型 4、 小腦腫瘤：轉(zhuǎn)移瘤，血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤，囊性星形細(xì)胞瘤遠(yuǎn)外側(cè)入路適用于腦干前外側(cè)區(qū)域病變，與上面有區(qū)別的是要翻開(kāi)大片皮膚和肌肉。關(guān)鍵：盡可能使骨瓣邊緣靠外，最好用金鋼鉆后顱凹開(kāi)顱術(shù)后處理術(shù)后檢查除常規(guī)外，還應(yīng)注意以下內(nèi)容：1、 呼吸：節(jié)律、方式2、 密切注意高血壓3、 有無(wú)腦脊液自切口處流出術(shù)后處理氣管插管有時(shí)，術(shù)后氣管插管需保持24-48小時(shí)，因?yàn)樵S多并發(fā)癥都是由呼吸道受阻引起，由此病情迅速惡化。然而，氣管插管可以成為氣管內(nèi)刺激物，使高血壓加重及病人躁動(dòng)，因此經(jīng)常需要鎮(zhèn)靜。但這往往掩蓋神經(jīng)系統(tǒng)體征并抑制呼吸。如果后顱窩開(kāi)顱術(shù)的病例并不復(fù)雜，術(shù)日清醒較早，多數(shù)醫(yī)師要求拔管。高血壓所有病例均應(yīng)避免高血壓，以免細(xì)小血管出血（如，手術(shù)結(jié)束前應(yīng)該準(zhǔn)備好硝普鹽，在麻醉清醒期及術(shù)后應(yīng)點(diǎn)滴硝普鹽，保持血壓160mmHg）。術(shù)后有任何突發(fā)BP變化均應(yīng)通知醫(yī)生（后顱凹病變術(shù)后常引起血壓升高，見(jiàn)下）。后顱凹水腫和/或血腫在后顱凹，少量占位性病變即可能迅速致命，因?yàn)楹箫B凹容積很小，且可迅速導(dǎo)致腦干直接受壓。通過(guò)壓迫導(dǎo)水管使CSF循環(huán)受阻，引起急性腦積水，而易致小腦扁桃體下疝。后顱凹?jí)毫υ龆喑Ｓ裳獕和蝗辉龈呋蚝粑?jié)律改變引起，見(jiàn)表23-2緊急處理（直到晚期才會(huì)影響到瞳孔反射、意識(shí)水平和顱內(nèi)壓）表23-2后顱凹腫脹的緊急處理 迅速氣管插管，腦室穿刺（如果可能，提前鉆好孔，見(jiàn)下），準(zhǔn)備再次手術(shù)。無(wú)論患者在什么地方（恢復(fù)室，ICU，地板上），均應(yīng)立即打開(kāi)傷口。CT檢查很可能延誤幾分鐘寶貴的搶救時(shí)間；這種病例很少可以等待延遲治療（必須在個(gè)案的基礎(chǔ)上進(jìn)行判斷）。為了快速腦室穿刺，常常在后顱凹手術(shù)時(shí)行枕骨預(yù)防性鉆孔（Frazier孔），在腦血腫或腦積水的病例，應(yīng)該用腦穿針（如果不易找到，可用腰穿針）緊急經(jīng)皮腦室穿刺。從鉆孔處刺針，指向前額中心。在急性腦積水的病例，應(yīng)在進(jìn)針3-5cm后可見(jiàn)腦脊液流出。注意：在準(zhǔn)備重新打開(kāi)傷口進(jìn)行診斷性治療時(shí)，這一方案可多節(jié)省幾分鐘的寶貴時(shí)間。剛開(kāi)始時(shí)不會(huì)出現(xiàn)腦積水，因?yàn)槟X積水的形成往往需要一段時(shí)間。CSF漏5-17%病例出現(xiàn)。CSF漏是腦膜炎的潛在感染源，因此必須及時(shí)處理。CSF漏提示CSF流體動(dòng)力學(xué)異常（即腦積水）除非CSF被分流或流體動(dòng)力學(xué)正常，堵漏的操作易失敗，。CSF可經(jīng)以下處漏出：1、 皮膚切口2、 經(jīng)咽鼓管（枕下聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)的可能的CSF漏通路見(jiàn)P416）A 從鼻腔流出（CSF鼻漏）B 咽后部流出3、 穿破鼓膜者，CSF從外耳道流出（CSF耳漏）治療：初期的治療為姑息性，冀希望于CSF流體動(dòng)力學(xué)正?；?或漏部位在幾天內(nèi)形成癍痕。1、 抬高床頭2、 腰部蛛網(wǎng)膜下腔引流3、 如果CSF從皮膚切口漏出A 再次縫合加強(qiáng)切口。如，消毒局麻后用3-0尼龍線縫合B 或者，在切口涂上幾層火棉膠如果持續(xù)腦脊液漏，需要手術(shù)修補(bǔ)，一般內(nèi)容見(jiàn)CSF漏P167，枕下入路聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后CSF漏見(jiàn)P417。第V或VII神經(jīng)損傷導(dǎo)致角膜反射減弱，可引起角膜潰瘍；開(kāi)始時(shí)用等滲眼藥水滴眼（如Natural Tears）q 2-4h & prn，或用濕化物（如Lacricert）qd，夜晚應(yīng)用眼墊或?qū)⒀鄄€被動(dòng)閉合。miscellaneous我們已描述了幕上腦出血，可由一過(guò)性血壓升高引起25。2342翼點(diǎn)開(kāi)顱指征1 動(dòng)脈瘤A 所有前循環(huán)動(dòng)脈瘤B 基底動(dòng)脈尖端動(dòng)脈瘤2 海綿竇直接手術(shù)3 鞍上腫瘤A 垂體腺瘤（當(dāng)鞍上部分巨大時(shí)）B 顱咽管瘤2343顳部開(kāi)顱指征1 顳葉活檢：?jiǎn)渭儼捳钚阅X炎2 顳葉切除術(shù)：以切除癲癇灶，外傷后減壓3 位于顳葉的血腫（硬膜外或硬膜下）4 顳葉腫瘤5 小的，位于側(cè)方的聽(tīng)神經(jīng)瘤266 達(dá)到中顱凹底（包括ovale孔/Meckel洞、迷路、包含面神經(jīng)的上鼓室部分）技術(shù)顳部開(kāi)顱有兩種基本方法：1 沿皮切口線行小的顱骨切開(kāi)術(shù)或顱骨切除術(shù)：對(duì)于皮層活檢或慢性硬膜下血腫引流，這種開(kāi)顱較合適。也可保證達(dá)到中顱凹底。關(guān)顱很簡(jiǎn)單2 沿問(wèn)號(hào)形頭皮切口顱骨切開(kāi)術(shù)：對(duì)于暴露顳葉腫瘤或急性血腫有幫助顳葉切除術(shù)危險(xiǎn)要點(diǎn)：1 優(yōu)勢(shì)半球：Wernicke語(yǔ)言中樞。盡管有變異（見(jiàn)顳葉切除術(shù)P280），切除顳極后部4-5cm以內(nèi)的腦組織通常是安全的2 非優(yōu)勢(shì)半球：可以切除顳極后6-7cm以內(nèi)的腦組織，而不引起視放射損傷3 側(cè)裂（大腦中動(dòng)脈）：最好從顳極向后切除顳葉直至理想范圍，然后再逐步深入4 切顳葉內(nèi)側(cè)時(shí)，應(yīng)確保腦干不受損傷。2344額部開(kāi)顱指征：1 暴露額葉：以切除腫瘤，額葉切除（見(jiàn)下）2 達(dá)到III腦室或某些鞍區(qū)腫瘤，包括顱咽管瘤、蝶骨嵴腦膜瘤3 修補(bǔ)篩竇CSF漏額葉切除危險(xiǎn)要點(diǎn)：1 中線處（深處）有大腦前動(dòng)脈2 中線處有上矢狀竇（SSS）（注意：可以損傷SSS的前1/3，絕大多數(shù)的病例不會(huì)產(chǎn)生靜脈血栓，但損傷SSS的后2/3幾乎全都出現(xiàn)靜脈血栓）3 避免不小心越過(guò)中線的胼胝體損傷對(duì)側(cè)半球4 優(yōu)勢(shì)半球：Broca區(qū)（運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞）位于額下回2345顱底手術(shù)“顱底手術(shù)”的名詞常意味著對(duì)達(dá)到顱底的一些困難區(qū)域的興趣再現(xiàn)和與此相伴隨的各種手術(shù)技術(shù)的發(fā)展。超出本書(shū)內(nèi)容的一些知識(shí)和文獻(xiàn)列于此處（請(qǐng)參考規(guī)范的參考文獻(xiàn)27）。Dolenc 入路翼點(diǎn)開(kāi)顱硬膜外切除前床突A（A。注意：這種方法可能很困難，在動(dòng)脈瘤的病例，這種方法比硬膜下磨除前床竇更危險(xiǎn)），以利于：1 硬膜下暴露頸內(nèi)動(dòng)脈近端（磨除前床突可額外暴露頸內(nèi)動(dòng)脈約6mm）2 達(dá)到頸內(nèi)動(dòng)脈硬腦膜外段（在海綿竇與頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)入硬膜之間），約7mm長(zhǎng)3 達(dá)到巖骨段頸動(dòng)脈（通過(guò)磨除Glasscock三角表面的骨質(zhì)）4 達(dá)到海綿竇5 從側(cè)方達(dá)到鞍區(qū)指征1 頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤2 海綿竇病變A 血管性病變29（如，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇漏）B 海綿竇腫瘤3 顱底腫瘤2346巖骨區(qū)開(kāi)顱30指征1 巖尖病變（如巖斜腦膜瘤）2 斜坡病變（如脊索瘤）涉及雙側(cè)后顱凹和幕上部分優(yōu)點(diǎn)保留靜脈竇，不需要耳科儀器。減少對(duì)小腦和顳葉的牽拉程度。2347側(cè)腦室病變的入路復(fù)習(xí)經(jīng)典文獻(xiàn)31（P561-74）綜述如下：1 前房（也就是三角區(qū)）：各種入路包括：A 顳中回入路：通過(guò)擴(kuò)大了的顳角B 顳頂側(cè)方入路C 頂枕上方入路D 經(jīng)胼胝體入路（見(jiàn)下）E 經(jīng)顳角入路：切除顳極達(dá)到顳角F 枕葉切開(kāi)或枕葉切除：僅用于術(shù)前存在同向偏盲的患者2 額角A 額中回3 側(cè)腦室體部A 經(jīng)胼胝體B 額中回：通常只有等腫瘤切除后才能暴露供血血管（尤其是主要由脈絡(luò)膜后動(dòng)脈供血者）4 顳角A 顳中回B 經(jīng)顳角2348第III腦室病變的入路復(fù)習(xí)了經(jīng)典的顯微解剖32和手術(shù)入路33，綜述如下。第III腦室前部的病變?nèi)肼?4：1. 皮層造瘺：需經(jīng)側(cè)腦室且僅適于伴有腦積水的病變；尤其適于病變由III室長(zhǎng)入一側(cè)側(cè)腦室者。癲癇發(fā)生率為5%（比經(jīng)胼胝體高）。見(jiàn)P608。2. 經(jīng)胼胝體：更適于無(wú)腦積水者（見(jiàn)下）A 經(jīng)胼胝體前部：III腦室兩側(cè)壁的暴露較好；有損傷雙側(cè)穹窿的危險(xiǎn)B 經(jīng)胼胝體后部：可達(dá)四疊體或松果體區(qū)；有損傷深靜脈的危險(xiǎn)3. 經(jīng)額下：允許四種不同的入路A 視交叉下：在視神經(jīng)和視交叉之間B 視神經(jīng)-頸動(dòng)脈間隙：在由視神經(jīng)為內(nèi)界、頸內(nèi)動(dòng)脈為外界、大腦前動(dòng)脈為后界構(gòu)成的三角內(nèi)C 終板：視交叉上35D 經(jīng)蝶：需要磨除鞍結(jié)節(jié)、蝶骨平臺(tái)和蝶竇前壁4. 經(jīng)蝶5. 顳下6. 立體定向：可用于抽吸膠樣囊腫（見(jiàn)立體定向抽吸膠樣囊腫，P439）切除腫瘤的一般原則綜述33。入路時(shí)，所有病例均要保留深靜脈的完整，不能牽拉深靜至破裂的程度。穿過(guò)腫瘤包膜留置一縫線，可用于牽拉腫瘤，便于操作。腫瘤應(yīng)先囊內(nèi)切除；先抽吸，然后打開(kāi)囊壁，囊內(nèi)切除。囊壁就會(huì)塌陷，易與周圍組織分離。如果囊壁的活動(dòng)性很差，往往是由于囊內(nèi)腫瘤切除不完全所致。應(yīng)判斷腫瘤表面的血管是否供應(yīng)正常腦組織，在囊內(nèi)切除腫瘤后，應(yīng)將這些血管從囊壁上分離下來(lái)。經(jīng)胼胝體入路達(dá)到側(cè)腦室或第III腦室經(jīng)頂部開(kāi)顱，從半球間達(dá)胼胝體（CC）。對(duì)于優(yōu)勢(shì)半球在左側(cè)的患者，常選用右側(cè)開(kāi)顱。指征：主要適于側(cè)腦室或III腦室的腫瘤或病變，包括：1 膠樣囊腫2 顱咽管瘤3 囊尾幼蟲(chóng)囊腫4 丘腦膠質(zhì)瘤5 AVM技術(shù)32，33，36分離切斷綜合征：胼胝體后部切開(kāi)（通過(guò)壓部）引起這一綜合征更為常見(jiàn)。這一部位有很多的視覺(jué)信息交叉。從胼胝體膝部尖端后方1-2cm處向后切開(kāi)長(zhǎng)度2.5cm，可以減少這種風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于穹窿間入路，胼胝體切開(kāi)必須嚴(yán)格沿中線進(jìn)行。合并癥1 靜脈栓塞，可能因?yàn)椋篈 損傷重要的皮層引流靜脈：術(shù)前做血管造影或矢狀位T2相MRI38幫助設(shè)計(jì)皮瓣以避免這種情況B 上矢狀竇（SSS）血栓39，與靜脈竇損傷有關(guān)的因素包括40：1. 牽拉損傷：避免靜脈竇表面放置牽開(kāi)器（中線變形不能超過(guò)5mm）2. 過(guò)度牽拉靜脈竇硬膜瓣或過(guò)度牽拉上矢狀竇本身（側(cè)方變形應(yīng)50，000/mm3(見(jiàn) P26)B 不應(yīng)抗凝治療，因?yàn)橛杏材ね庋[的可能（見(jiàn)P341）或硬膜下出血47造成間斷脊髓壓迫5 可疑動(dòng)脈瘤性SAH者慎用：過(guò)度降低CSF壓力可增加透壁壓（透過(guò)動(dòng)脈瘤壁的壓力），促使動(dòng)脈瘤再破裂。6 椎管完全梗阻病人慎用：腰穿后14%病情惡化48l 僅僅顱內(nèi)壓增高和/或視神經(jīng)乳頭水腫不是禁忌癥（腰穿為一診斷性操作，且可用于特發(fā)性顱內(nèi)壓增高的治療，見(jiàn)下）技術(shù)背景和解剖5個(gè)月的嬰兒脊髓和脊柱一樣長(zhǎng)，之后，脊柱生長(zhǎng)速度明顯快于脊髓。結(jié)果成人圓錐位于脊膜鞘末端的嘴側(cè)。圓錐位于L1椎體中1/3者占51-68%（最常見(jiàn)的位置）；T2-L1之間者約占30%，L2-3之間者約占10%（94%脊髓終止于L1-L2椎體49），脊髓硬膜囊約終止于S2。在大多數(shù)成人，嵴間線（回腸頂?shù)纳暇墸┢絃4棘突或平L4，5棘突間隙。過(guò)程對(duì)于成人腰穿：多采用L4-5間隙（平嵴間線或稍低于嵴間線）或上一個(gè)平面（L3-4）。對(duì)于兒童：L4-5較L3-4更常用。至少在穿過(guò)皮膚或皮下組織時(shí)應(yīng)帶針芯，以免將上皮細(xì)胞移植入椎管內(nèi)形成醫(yī)源性表皮樣腫瘤（詳見(jiàn)下面的腰穿并發(fā)癥）。針尖稍向頭側(cè)傾斜（平行于棘突），通常稍下垂指向床（指向臍）。如果用Quincke腰穿針（標(biāo)準(zhǔn)），針尖的斜面應(yīng)平行于脊柱的長(zhǎng)軸，以減少腰穿后頭痛（詳見(jiàn)針型P613）的發(fā)生率。針尖觸及骨質(zhì)通常是由于偏離了中線方向而不是偏離了頭-尾方向。調(diào)整方向時(shí)應(yīng)先將針提至皮下再改變方向穿刺。如穿刺過(guò)程中病人感到向下放射的疼痛，通常提示針尖觸到了神經(jīng)根。應(yīng)立即退針，重新穿刺時(shí)針尖應(yīng)稍指向疼痛腿的對(duì)側(cè)。開(kāi)放壓力開(kāi)放壓力（OP）在每一次腰穿刺均應(yīng)檢測(cè)和記錄。為了更有意義，病人應(yīng)躺平并盡可能地放松（應(yīng)避免胎兒體位），床面要平，隨呼吸腦脊液壓力的波動(dòng)是腦脊液通暢的標(biāo)志（壓力的波動(dòng)與呼吸引起下腔靜脈的壓力變化有關(guān)。吸氣時(shí)壓力增高，呼氣時(shí)壓力降低50）。見(jiàn)表7-1，P164。Queckenstedt試驗(yàn)：如懷疑有蛛網(wǎng)膜下腔梗阻（如脊髓腫瘤）可行此實(shí)驗(yàn)。壓迫頸靜脈（JV），先一側(cè)后兩側(cè)（不要壓頸動(dòng)脈），如果無(wú)梗阻，壓力可上升10-20cm水柱，放松JV后10秒鐘內(nèi)壓力降至初始水平51（P11），如可疑有顱內(nèi)占位性病變不要壓迫JV。實(shí)驗(yàn)室分析常規(guī)送檢三管腦脊液，見(jiàn)個(gè)3-3，結(jié)果分析見(jiàn)表7-5 P166。表233CSF常規(guī)檢查實(shí)驗(yàn)如無(wú)穿刺損傷如有穿刺損傷細(xì)胞計(jì)數(shù)管1培養(yǎng)和藥敏管1管2蛋白和葡萄糖管2管3細(xì)胞計(jì)數(shù)管3管4如果穿刺放液可能是創(chuàng)傷性（即血性）或如果需要準(zhǔn)確地細(xì)胞計(jì)數(shù)（如需要檢出蛛網(wǎng)膜下腔出血），則需要送檢4管腦脊液，將第一管和最后一管送檢細(xì)胞數(shù)，并將二者比較（見(jiàn)創(chuàng)傷性腰穿，P164）。如果需要特殊培養(yǎng)（如抗酸、真菌、病毒），應(yīng)在管上標(biāo)明培養(yǎng)（CS）。如果想行CSF的細(xì)胞學(xué)檢查（如檢出癌性腦膜炎或中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤）則至少需要管中有10ml CSF以進(jìn)行病理學(xué)檢測(cè)。腦穿并發(fā)癥殘疾或持續(xù)性癥狀（定義為持續(xù)7天以上的頭痛、顱神經(jīng)麻痹、無(wú)菌性腦膜炎和神經(jīng)根或周圍神經(jīng)損傷）的總體發(fā)生率估計(jì)為0.1-0.5%52。嚴(yán)重的副作用包括腦疝、感染、硬膜下血腫或滲漏和蛛網(wǎng)膜下腔出血少見(jiàn)53 P（171-2）?？赡艿牟l(fā)癥包括：1 小腦扁桃體疝：A 占位性病變引起的急性腦疝（見(jiàn)下）B 慢性小扁桃體疝（獲得性Chiari I畸形）：有人報(bào)道在反復(fù)腰穿后CSF漏可以引起。2 感染（脊膜炎）3 脊髓性頭痛：通常為體位性（躺下后減輕）（見(jiàn)下）4 脊膜下血腫：通常只見(jiàn)于凝血機(jī)制障礙（見(jiàn)P341）。5 表皮樣囊腫：穿刺不用針芯時(shí)發(fā)生率增加（移植上皮細(xì)胞）55-57。6 穿刺針損傷神經(jīng)根：通常引起一過(guò)性神經(jīng)根痛，有些可引起永久性radiculopathy。7 顱內(nèi)硬膜下水瘤或血腫58-59（少見(jiàn)）8 前庭耳蝸功能失調(diào)66：可以發(fā)生突發(fā)性聽(tīng)力喪失，理論上可以源于耳蝸開(kāi)放109。診斷力圖測(cè)定聽(tīng)力喪失程度。治療：臥床幾天，強(qiáng)的松60mg/d，2-3周后逐漸減量。9 眼動(dòng)異常A 外展麻痹：幾科全是單側(cè)性，多于腰穿后5-14天出現(xiàn)，通常4-6周后恢復(fù) 61。10 硬膜竇血栓62（通常伴有潛在血栓形成傾向）腰穿引起小腦扁桃體下疝的風(fēng)險(xiǎn)什么時(shí)候先行腰穿放液（節(jié)省時(shí)間），什么時(shí)候應(yīng)在腰穿前行CT檢查以除外顱內(nèi)占位病變（為了安全）是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。爭(zhēng)論開(kāi)始應(yīng)用抗生素的時(shí)間是影響腦膜炎預(yù)后的重要因素。時(shí)間對(duì)于社區(qū)獲得性腦膜炎來(lái)說(shuō)比神外手術(shù)后腦膜炎更重要。對(duì)顱內(nèi)占位病變的患者行腰穿檢查，其理論上的風(fēng)險(xiǎn)在于壓力的改變可以誘發(fā)小腦扁桃體下疝。未行腰穿就選擇抗生素可能增加治療腦膜炎的困難，或抗生素的治療方案難以優(yōu)化。臨床估計(jì)的腰穿禁忌癥并不可靠，顱內(nèi)壓增高至少6小時(shí)后才引起視乳頭水腫，且絕大多數(shù)患者的視乳頭水腫出現(xiàn)在顱內(nèi)壓增高后的24小時(shí)以上。因此，無(wú)視乳頭水腫并不說(shuō)明沒(méi)有顱內(nèi)壓增高。再有，某些條件下的視乳頭水腫并不應(yīng)為腰穿的禁忌癥（如特發(fā)性顱內(nèi)壓增高癥，對(duì)于此病腰穿是治療措施之一。見(jiàn)P471）CT多位于急診室，CT檢查只會(huì)有幾分鐘的延遲，而一個(gè)合格的醫(yī)師可以馬上讀片。歷史性資料約在1950年以前，腰穿引起的腦疝更為常見(jiàn)。那時(shí)尚無(wú)CT，甚至當(dāng)患者有明顯顱內(nèi)壓增高體征時(shí)也行腰穿檢查；大號(hào)的穿刺針（12，16號(hào)）較為常用，且為了治療目的，放出腦脊液往往較多。1969年有人報(bào)道了腰穿后30例患者癥狀加重63；73%有定位癥狀（偏癱、瞳孔不等）；30%視乳頭水腫。首次腰穿后，5例腦膿腫患者的癥狀沒(méi)有一例加重。在一組129例顱內(nèi)高壓的患者中64，這種并發(fā)癥的發(fā)生率為6%；然而，有些并發(fā)癥可能與腰穿無(wú)關(guān)，且很多患者為肢體癥狀加重。7組共418例患者中，這種并發(fā)癥發(fā)生率為1.2%64。結(jié)論腦疝作為腰穿的結(jié)果一直僅僅報(bào)道于嚴(yán)重的非感染過(guò)程。常常伴隨占位效應(yīng)（定位征、視乳頭水腫）。因此，在那些沒(méi)有定位征和視乳頭水腫的可疑腦膜炎患者，如果CT檢查不能在幾分鐘內(nèi)完成，而腰穿應(yīng)用20號(hào)穿刺針穿刺且僅放出數(shù)ml腦脊液。在這種情況下，腰穿的好處勝過(guò)腰穿的風(fēng)險(xiǎn)。如果僅僅放數(shù)ml腦脊液而患者癥狀急性加重，這一不可能的事件發(fā)生時(shí)，（非正規(guī)的）建議立即經(jīng)腰穿針注入相同體積的液體。腰穿后頭痛頭痛的特點(diǎn)和治療見(jiàn)P63。腰穿后頭痛（PLPH）的發(fā)生與很多醫(yī)生無(wú)法控制的因素有關(guān)：年齡、性別、妊娠、既往PLPH史。醫(yī)生可控制的因素包括：1 穿刺針型號(hào)A Quincke針：尖端為斜面（標(biāo)準(zhǔn)腰穿針）。用20和22號(hào)Quincke針腰穿的PLPH發(fā)生率為36%65B 無(wú)創(chuàng)傷穿刺針：很多型號(hào)可用。很多為“鉛筆尖”形，穿刺后造成一個(gè)小洞，硬膜漏的發(fā)生率低662 穿刺針號(hào)碼：較大號(hào)穿刺針引起的風(fēng)險(xiǎn)較大673 斜面方向：斜面平行為硬膜纖維方向時(shí)可減少PLPH的發(fā)生684 硬膜穿刺的次數(shù)（醫(yī)生難以完全控制）不影響PLPH發(fā)生率的因素：1 腰穿后患者的體位（好象不能防止PLPH，但可以延遲癥狀的出現(xiàn)69，70）2 腰穿時(shí)放出的腦脊液量2374 C1-2穿刺和腦池穿刺放液指征當(dāng)腰穿獲得CSF較困難或腰穿禁忌（腰蛛網(wǎng)膜炎、過(guò)于肥胖）或經(jīng)腰穿注射造影劑顯示蛛網(wǎng)膜下腔嘴部有梗阻，需經(jīng)C1-2或腦池穿刺注入增強(qiáng)劑以顯示嘴部梗阻范圍者。在這種穿刺中，脊髓性頭痛出現(xiàn)率通常較腰穿低，C1-2穿刺較腦池穿刺更安全。l 禁忌癥：Chiari畸形病人（脊髓脊膜膨出者多見(jiàn)），因?yàn)橛行∧X扁桃體下疝及脊髓扭轉(zhuǎn)。腦脊液中葡萄糖和蛋白的正常值范圍僅與LP的CSF相關(guān)值輕微不同。側(cè)方穿刺的平均開(kāi)放壓力為18cm水柱。C1-2穿刺即眾所周知的頸椎側(cè)方穿刺。設(shè)備：腰穿盤(pán)（標(biāo)本管、利多卡因、脊髓穿刺針、造影設(shè)備、注射增強(qiáng)劑的延長(zhǎng)管）、20號(hào)脊椎穿刺針，如果需要可以注射增強(qiáng)劑（如Ioherol）。最好在造影設(shè)備監(jiān)測(cè)下進(jìn)行操作。也有報(bào)道不需要造影完全靠患者配合進(jìn)行操作者71?；颊唧w位：去枕仰臥，頭放正。避免頭部扭轉(zhuǎn)。否則椎動(dòng)脈（VA）可能位于穿刺范圍72。置頭部于造影設(shè)備（由于操作困難，也可用平放的C型臂）。如果用碘制劑進(jìn)行脊髓造影，應(yīng)將頭部抬高，以免造影劑進(jìn)入后顱凹；如患者有頸椎損傷，可將整個(gè)床放在可翻轉(zhuǎn)的Trendelenburg上。穿刺點(diǎn)：乳突尖下方1cm。進(jìn)針：用25號(hào)針，局麻后，在造影設(shè)備下，用大一點(diǎn)的穿刺針（如21號(hào)針）向C12間隙進(jìn)針，邊進(jìn)針邊注射局麻藥：指向骨性椎管的后13（或椎管前23mm）（“X”見(jiàn)圖231）。保留此穿刺針作為標(biāo)記物。平行于標(biāo)記針刺入20號(hào)穿刺針，在造影設(shè)備下證實(shí)穿刺路徑。如果不用造影設(shè)備，可自標(biāo)記物插入穿刺針，平行于床面進(jìn)針，進(jìn)針?lè)较蚺c頸部垂直71。如果穿刺針進(jìn)得很深卻沒(méi)有穿刺到骨質(zhì)和CSF，很可能是穿刺點(diǎn)過(guò)于靠后的原因。如果穿刺針觸及骨質(zhì)，應(yīng)向后調(diào)整重新穿刺?？梢愿械綆讉€(gè)“落空感”，且應(yīng)在檢查是否有CSF流出時(shí)才拔出針芯。對(duì)大多數(shù)成人來(lái)說(shuō)，頸蛛網(wǎng)膜下腔距頸部皮膚表面約56cm73。應(yīng)比腰穿時(shí)更為緩慢小心地進(jìn)針。頸髓造影注射碘增強(qiáng)劑，即約5ml=180mg% Iohexol，在熒光造影設(shè)備下觀察（應(yīng)在蛛網(wǎng)膜下腔可見(jiàn)）。風(fēng)險(xiǎn)有人報(bào)道一例因刺及異常走行的椎動(dòng)脈（約0.4%）致硬膜下血腫致死的病人74。如刺及椎動(dòng)脈，應(yīng)退針，局部壓迫。刺及上頸髓下延髓（即使這樣，嚴(yán)重的并發(fā)癥仍少見(jiàn)），顱內(nèi)高壓可致腦疝（同腰穿）。腦池穿刺放液枕下穿刺可達(dá)枕大池。通?；颊呷∽?，頸部輕屈曲75。剃除表面毛發(fā)。局部浸潤(rùn)麻醉，用20號(hào)穿刺針，沿中線于枕外粗隆與C2棘突間刺入，向上指向眉間，直至穿刺針觸及枕骨或進(jìn)入枕大池。如果觸及枕骨，輕退針，稍向下穿刺，不斷重復(fù)這一操作，直至穿刺成功（“沿枕骨向下一點(diǎn)點(diǎn)移動(dòng)”），直到進(jìn)入枕大池（可感到“落空感“）。枕部皮膚至枕大池的距離為46cm，從枕部硬膜至延髓的距離約為2.5cm。由于針尖頂著硬膜移向延髓，在進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔前，針尖可能距離延髓很近。風(fēng)險(xiǎn)1. 枕大池出血：可能由于刺及大血管712. 刺傷延髓：可引起嘔吐、呼吸障礙3. 在老年人，positioning may compromise blood flow in the 椎動(dòng)脈238腦脊液分流2381腦室引流最常用的部位76（P1513）1 枕角腹腔分流，常用A 穿刺點(diǎn)：人們描述了很多方法，包括：1. Frazier鉆孔：后顱凹開(kāi)顱前預(yù)防性鉆孔。術(shù)后腦腫脹時(shí)行緊急腦室引流。定位：中線旁34cm，枕外粗隆上67cm31(P520)(注意：如果只用此方法，枕外粗隆的定位錯(cuò)誤可導(dǎo)致置管位置不理想)2. 頂部鉆孔（Parietal boss）：頂骨的平坦部分3. 瞳孔中點(diǎn)向后平行于矢狀縫連線，直到與自耳廓頂點(diǎn)向后延伸的線相交。4. 耳廓頂點(diǎn)上方約3cm，后方約3cm B 進(jìn)針軌跡：1. 先指向前額中央2. 如果失敗，指向同側(cè)內(nèi)眥C 插入深度：理想的深度是分流管的尖端置入側(cè)腦室額角室間孔的前方77。用腦室鏡輔助可以更精確地置管，如果沒(méi)有腦室鏡：1. 顱內(nèi)長(zhǎng)度應(yīng)該約等于顱骨的23長(zhǎng)度（這樣顱內(nèi)管長(zhǎng)度正好，不致于刺入額葉腦實(shí)質(zhì)；且正好超過(guò)室間孔，以防進(jìn)入脈絡(luò)叢豐富的顳角而增加分流管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)）2. 如果鉆孔點(diǎn)位于側(cè)腦室長(zhǎng)軸時(shí)，對(duì)于沒(méi)有巨顱癥的病人，刺入長(zhǎng)度通常約為12cm78（需要12cm者很少）。對(duì)兒童腦積水患者的刺入長(zhǎng)度通常約為78cm。3. 刺入最初6cm時(shí)用管芯，然后拔出管芯，再插足剩余的長(zhǎng)度（在刺入枕葉腦實(shí)質(zhì)的過(guò)程中應(yīng)保持直線，并防止進(jìn)入有脈絡(luò)叢的顳角，且當(dāng)高顱壓解除時(shí)，顳角多閉合使分流管不通）。2 Keen點(diǎn)（后頂部）：（置管入三角區(qū)）：耳廓上2.5-3cm后方2.5-3cm（此處也是中耳炎性腦膿腫好發(fā)部位，也經(jīng)常于此點(diǎn)穿刺）3 Dandy點(diǎn)：中線旁2cm枕外粗隆上方3cm（可能比上兩種穿刺點(diǎn)更容易損傷視通路）4 Kocher點(diǎn)（冠狀）：將管置入額角A 穿刺點(diǎn)：中線旁23cm大約眼球前視時(shí)瞳孔中心線處，冠狀縫前1cm（避開(kāi)運(yùn)動(dòng)區(qū)）B 通路：將分流管垂直刺入腦表面。大約在冠狀平面內(nèi)指向同側(cè)內(nèi)眥，在前后方向上指向外耳道C 刺入深度：帶針芯刺入，直到腦脊液流出（深度應(yīng)57cm，對(duì)于腦室明顯擴(kuò)大的患者，深度可為34cm）。注意：如果進(jìn)針過(guò)深（如8cm）才達(dá)到腦脊液，針尖很可能進(jìn)到了蛛網(wǎng)膜池（如橋前池），而這是需要避免的。2382腦室造瘺術(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)眾所周知的腦室內(nèi)插管（IVC）或腦室外引流（EVD）。插入技巧除非存在禁忌癥（如右側(cè)腦室出血），一般選用右側(cè)（非優(yōu)勢(shì)側(cè)），同側(cè)半顱及對(duì)側(cè)額部剃頭。術(shù)前5分鐘用Betadine處理。部位：約為Kocher點(diǎn)（見(jiàn)上），避開(kāi)運(yùn)動(dòng)區(qū)，進(jìn)入冠狀縫前12cm（定位冠狀縫：沿著外眥與外耳道連線的中點(diǎn)向上），避開(kāi)矢狀竇，中線旁23cm（應(yīng)用時(shí)近似于2橫指，約為3cm）。切口長(zhǎng)軸位于矢狀面（如果開(kāi)瓣的話可以合并切口），分開(kāi)骨膜；放置自動(dòng)牽開(kāi)器；鉆孔，骨蠟止血；切開(kāi)硬膜并用雙極電灼。然后處理軟膜蛛網(wǎng)膜。為了腦室造瘺：垂直于腦表面插入導(dǎo)管79達(dá)5-7cm深（絕大多數(shù)導(dǎo)管標(biāo)記了5和10cm）。不論任何程度的腦室擴(kuò)大，進(jìn)針3-4cm深都應(yīng)達(dá)CSF（在正常腦室，這一值為45cm）。如果該處沒(méi)有遇到CSF，進(jìn)一步向深處送導(dǎo)管，直到CSF流出。這并不象在側(cè)腦室額角的穿刺（在額角穿刺中，約911cm針尖常至橋前池蛛網(wǎng)膜下腔）。然后放置一個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔栓或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的監(jiān)測(cè)器。Richmond蛛網(wǎng)膜下腔栓：旋入直到尖端達(dá)到內(nèi)板。“Sump drainage”將25號(hào)蝴蝶針的尖端彎成90度角，刺入皮下貯液槽，可以延長(zhǎng)腦室引流的時(shí)間80：在一組病例中，這種方法被用于長(zhǎng)期的腦室引流（達(dá)44天），僅出現(xiàn)可以接受的低感染率81。單向閥門(mén)、連續(xù)應(yīng)用抗生素（氨芐青霉素和鄰氯青霉素）和非常注意細(xì)節(jié)的操作手法是這34例患者無(wú)感染發(fā)生的保證。2383腦室分流腦室導(dǎo)管枕部鉆孔是腦室導(dǎo)管最常用的置入部位。（技巧見(jiàn)腦室置管P615）。有人愿意額部鉆孔（Kocher點(diǎn)），認(rèn)為脈絡(luò)叢閉塞導(dǎo)管引起分流失敗率低（有爭(zhēng)議）。不提倡應(yīng)用翼狀導(dǎo)管（這種設(shè)計(jì)為使脈絡(luò)叢不能達(dá)到導(dǎo)管孔），因?yàn)閷?shí)際上脈絡(luò)叢堵管率更高，且可以將導(dǎo)管纏繞得很復(fù)雜，以致取出導(dǎo)管時(shí)總伴有很高的出血危險(xiǎn)。腦室腹腔（VP）分流腹腔導(dǎo)管對(duì)于兒童患者，腹腔內(nèi)導(dǎo)管至少要30cm長(zhǎng)（以保證成長(zhǎng)的需要（腹腔管總長(zhǎng)度為120cm），分流術(shù)后調(diào)整率低，其它并發(fā)癥的發(fā)生率也不高82）。將銀夾放置在導(dǎo)管穿入腹膜處，這樣可以通過(guò)以后的X線檢查證實(shí)腹腔內(nèi)導(dǎo)管的長(zhǎng)度（對(duì)于處于成長(zhǎng)期的兒童更為重要）。腹腔導(dǎo)管遠(yuǎn)端的裂隙可以增加遠(yuǎn)端阻塞的風(fēng)險(xiǎn)83，可能需要修整掉。金屬絲加強(qiáng)的導(dǎo)管可以大大增加內(nèi)臟穿通傷的發(fā)生率，應(yīng)避免使用。這種管的設(shè)計(jì)是為了防止扭結(jié)，這種問(wèn)題在現(xiàn)代分流技術(shù)中不成問(wèn)題。VP分流術(shù)后處理（成人）1 平臥（以防止過(guò)度引流和可能出現(xiàn)的硬膜下血腫）2 如果腹腔端是新管或剛進(jìn)行過(guò)調(diào)整，應(yīng)在出現(xiàn)腸鳴音后再進(jìn)食（通常至少24小時(shí)，因?yàn)楦鼓げ僮饕鹉c梗阻閉塞）3 分流后照像（顱正側(cè)位和胸腹部X線）用于將來(lái)比較（有些醫(yī)生在術(shù)后馬上為患才照這些片子，因?yàn)橛行┨崾拘枰R上進(jìn)行分流調(diào)整術(shù)。如，分流管腦室端進(jìn)入顳角）腦室心房分流對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的患者應(yīng)每年進(jìn)行一次胸部X線檢查，若分流管的尖端在T4以上，應(yīng)延長(zhǎng)分流管或改用VP分流。腦室胸腔分流技術(shù)見(jiàn)參考文獻(xiàn)84。2384腦室置入裝置85與貯液器相連的導(dǎo)管被放置在皮下，緩慢置入鞘內(nèi)（或其他腔隙），有時(shí)用Ommaya貯液器。指征置入的指征1 鞘內(nèi)置管注射化療藥治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，包括：腫瘤性腦膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤或白血?。ㄒ?jiàn)P443）2 鞘內(nèi)置管治療慢性腦膜炎3 為腦室內(nèi)出血的嬰兒緩慢引流腦脊液4 慢性囊性腫瘤的一般治療（放療或手術(shù)無(wú)效者）貯液器穿刺：術(shù)前用抗生素擦處理頭皮，采用無(wú)菌技術(shù)，用25號(hào)或更小號(hào)的蝴蝶針，將針折成斜角。建議用non-coring針，新型(Ommaya)貯液器的表面和基底均牢固，用力刺破可以抽液。2385第III腦室造瘺指征及并發(fā)癥見(jiàn)P180過(guò)去的技術(shù)包括額下入路，打開(kāi)