放射工作人員證申 請(qǐng) 表 申請(qǐng)單位（蓋章）： 申請(qǐng)日期： 填 寫(xiě) 說(shuō) 明一、“放射診療項(xiàng)目”一欄填寫(xiě)放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)、X射線影像診斷，射線裝置安裝、維修、工業(yè)探傷等；二、“工作崗位”一欄填寫(xiě)部門(mén)、科室、車間、工種等，“申請(qǐng)人員基本情況一覽表”中的“申請(qǐng)類型”一欄填寫(xiě)初次申請(qǐng)、變更等，如申請(qǐng)類型為“變更”，應(yīng)注明變更內(nèi)容，“申請(qǐng)人員基本情況一覽表”可增加續(xù)頁(yè)；三、本申請(qǐng)表及申報(bào)資料一式一份。所交申請(qǐng)資料均要求使用A4紙，逐頁(yè)加蓋公章；凡要求提交資料為復(fù)印件的均應(yīng)在復(fù)印件上寫(xiě)明“系原件復(fù)印”并加蓋單位公章。 四、申請(qǐng)表請(qǐng)用黑色或藍(lán)色鋼筆填寫(xiě)或打印，內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確，字跡工整清晰；申請(qǐng)單位下載后打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格式完全相同，使用A4紙打印，不要自行更改。五、申報(bào)資料中同一項(xiàng)目的填寫(xiě)應(yīng)當(dāng)一致，不得前后矛盾，并應(yīng)按順序排列?！奥殬I(yè)照射種類代碼”按下表填寫(xiě)。 單位名稱法定代表人單位地址負(fù)責(zé)人/業(yè)主聯(lián)系方式固定電話聯(lián)系人移動(dòng)電話放射工作項(xiàng)目郵編職工人數(shù)放射工作人員數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證號(hào)申請(qǐng)項(xiàng)目： 放射工作人員證附申報(bào)材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗膬?nèi)打“”）1.職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)出具的申請(qǐng)人兩年內(nèi)經(jīng)職業(yè)健康檢查，符合放射工作人員職業(yè)健康要求的證明材料（復(fù)印件），新上崗人員須出具6個(gè)月內(nèi)符合放射工作人員職業(yè)健康要求的證明材料 頁(yè)2.申請(qǐng)人經(jīng)符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定條件的單位組織的放射防護(hù)和有關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)考核合格的證明材料（復(fù)印件） 頁(yè)3.申請(qǐng)人2寸近期免冠照片1張（背面注明工作單位和姓名） 張4.授權(quán)委托書(shū)及被委托人身份證復(fù)印件（申請(qǐng)人非法定代表人和負(fù)責(zé)人時(shí)提供） 頁(yè)5.其他材料 頁(yè)附申報(bào)材料共 件 頁(yè)承諾書(shū)本申請(qǐng)書(shū)中所申報(bào)的內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法，符合國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處或侵權(quán)行為，本單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位（簽章）：法定代表人/負(fù)責(zé)人/業(yè)主（簽名）： 年 月 日5申請(qǐng)人員基本情況一覽表姓 名性別出生日期居民身份證號(hào)碼從事放射工作時(shí)間工作崗位職業(yè)照射種類代碼申請(qǐng)類型變更項(xiàng)目備注授 權(quán) 委 托 書(shū)茲授權(quán)委托 （身份證號(hào)碼： ）代表我單位（本人）全權(quán)負(fù)責(zé)衛(wèi)生行政許可證件申領(lǐng)工作的相關(guān)事宜。本委托書(shū)有效期至該衛(wèi)生行政許可證件辦結(jié)。 委托單位（簽章）： 委托人（簽名）： 被委托人