原發(fā)性醛固酮增多癥 病例介紹 患者謝XX 男 71歲 主訴 血壓升高40余年 勞累后胸悶 憋喘半月 現(xiàn)病史 患者40年前查體發(fā)現(xiàn)血壓升高 最高血壓210 120mmHg 先后口服波依定 北京降壓零號(hào) 得高寧 依那普利等降壓藥物 目前口服拜新同 倍他樂克降壓治療 血壓140 150 90 100mmHg 半月前 患者無明顯誘因出現(xiàn)勞累后胸悶 憋喘癥狀 無發(fā)熱 咳嗽 咳痰 無胸痛 無夜間憋喘 發(fā)病以來 飲食睡眠可 大小便正常 體重?zé)o明顯改變 既往史 無特殊 個(gè)人史 無煙酒嗜好 無毒物 放射物接觸史 家族史 否認(rèn)家族遺傳病病史 T 36 5 P 72次 分R 21次 分BP182 115mmHg體重 74kg身高 168cmBMI 26 2KG m2體格檢查 發(fā)育正常 營(yíng)養(yǎng)一般 神志清楚 自主體位 查體合作 全身皮膚色澤正常 無黃染 紫癜 色素沉著 全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大 頭顱形態(tài)正常 眼瞼無水腫 鞏膜無黃染 扁桃體無腫大 肝頸靜脈回流 甲狀腺無腫大 壓痛 無血管雜音 雙肺呼吸音清 未聞及干濕啰音 全腹無壓痛 未觸及搏動(dòng)性包塊 肝脾肋下未觸及 神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常 病例介紹 初步診斷 高血壓原因待查下一步處理意見 高血壓的原因 原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓腎臟疾病 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 腎血管性高血壓內(nèi)分泌型疾病 嗜鉻細(xì)胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 皮質(zhì)醇增多癥主動(dòng)脈狹窄 原發(fā)性醛固酮增多癥 Conn綜合征 定義 是一組相對(duì)獨(dú)立于腎素 血管緊張素系統(tǒng)的醛固酮不適當(dāng)自主高分泌 且不被鹽負(fù)荷抑制的疾病 1 有多種臨床類型 其共同特征為低腎素型高血壓和低鉀血癥 2 以往認(rèn)為發(fā)病率僅占高血壓的1 近年發(fā)現(xiàn)約為高血壓的10 以上 3 腺瘤 女性多于男性 較年輕 特發(fā)性 男性多于女性 兒童 多有生長(zhǎng)遲緩 繼發(fā)性醛固酮增多癥因腎上腺以外因素致 有效血容量減少 腎血流量減少 RAAS激活 腎上腺的內(nèi)分泌 原醛病因 1 特發(fā)性醛固酮增多癥 三個(gè)帶的彌漫性和局灶性增生 55 2 分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)腺瘤 多為單側(cè) 左側(cè)多 多3cm 1 4 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生 PAH 5 糖皮質(zhì)激素可治療性原醛癥 GRA FH I 6 家族性原醛癥 II癥 FH II 非糖皮質(zhì)激素可治療性的 醛固酮的生理 靶器官 主要為腎臟 另外包括腎臟 唾液腺 汗腺和胃腸道外分泌腺體等 腎臟 ALD促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管的鈉 水重吸收增加 減少鉀的重吸收 1 RAAS調(diào)節(jié) 血容量 腎素renin AngII ALD 2 鈉 鉀的調(diào)節(jié) 鈉 鉀 醛固酮 3 心房鈉尿肽 腎素 AngII 醛固酮 醛固酮受體對(duì)糖皮質(zhì)激素也有親和力 糖皮質(zhì)激素增多也會(huì)出現(xiàn) 高血壓 水鈉潴留 低鉀 稱為 表觀鹽皮質(zhì)激素過多綜合征 AME distaltubulesNa absorptionK excretion renin Adrenalzonaglomerulosa aldosterone angiotensinogen EffectivebloodVolumeBP atrialnatriureticPeptideANP HyperkalemiaHyponatremiaACTHASF EffectivebloodvolumeBpdistaltubules Na Prostaglandin adrenergicstimulate 醛固酮分泌的調(diào)節(jié) 腎小球旁細(xì)胞 angiotensinII angiotensinI 1 高血壓 主要的表現(xiàn) 早期可出現(xiàn) 隨病情進(jìn)展 血壓漸高 對(duì)常用降壓藥的效果不及一般原發(fā)性高血壓 病理生理機(jī)制 過量的醛固酮引起潴鈉 排鉀 細(xì)胞外液擴(kuò)張 血容量增多 血管對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性增強(qiáng)等原因引起高血壓 臨床表現(xiàn) 2 神經(jīng)肌肉功能障礙1 肌無力 典型者為周期性麻痹 誘因 勞累 久坐 利尿劑 嘔吐 腹瀉常見在下肢 可累及四肢 呼吸 吞咽困難低鉀程度重 細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差大者癥狀愈重2 肢端麻木 手足搐搦 游離鈣和血鎂 隨尿排出過多 減低 嚴(yán)重低鉀血癥時(shí) 神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低 手足搐搦不明顯 補(bǔ)鉀后加重 臨床表現(xiàn) 3 腎臟表現(xiàn) 慢性失鉀腎小管上皮細(xì)胞空泡變性濃縮功能下降多尿 夜尿增加 尿蛋白增多 低鉀性 常并發(fā)尿路感染4 心臟表現(xiàn) 1 心電圖為低血鉀表現(xiàn) QT延長(zhǎng) T波增寬 減低 倒置 U波上升2 心律失常 期前收縮 室性早搏多見 室上性心動(dòng)過速5 IGT 低血鉀 細(xì)胞釋放胰島素減少糖耐量減低 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 一 血尿生化低血鉀 高尿鉀 20 高血鈉 堿血癥 二 血尿醛固酮低鉀者補(bǔ)鉀后再測(cè) 普食7天后 上午8時(shí)空腹臥位取血 起床立位2小時(shí)后再取血 三 腎素 血管緊張素II原醛 基礎(chǔ)值低且立位 利尿興奮后增高不明顯 繼醛 相反 診斷 一 篩查試驗(yàn)適用于 1 JNC標(biāo)準(zhǔn)中的I期高血壓 160 179 100 109mmHg 和II期高血壓 大于180 110mmHg 或藥物抵抗高血壓 3種降壓藥聯(lián)合仍不能控制血壓者 2 高血壓并自發(fā)性或利尿劑誘導(dǎo)的低鉀血癥 3 高血壓并腎上腺意外瘤者 4 有早發(fā)高血壓家族史者 5 40歲發(fā)生腦血管意外的高血壓患者 6 原醛癥患者的高血壓一級(jí)親屬 篩查方法 醛固酮 腎素比值 ARR 正常值不同 一般 20 40 生化診斷原醛 影響因素 年齡 65 腎素活性下降 采血時(shí)間 體位 藥物 血鉀 腎功減退 均是ARR升高 確診試驗(yàn) 1 口服鈉負(fù)荷試驗(yàn) 口服鈉片3天 測(cè)24H尿醛固酮 12ug 尿鈉 200mmol 不適用于 已高鹽飲食 鹽負(fù)荷禁忌 低鉀 2 靜脈生理鹽水試驗(yàn) 血容量上升對(duì)醛固酮的抑制作用 監(jiān)測(cè)心率 血壓 3 氟氫可的松抑制試驗(yàn) 較少應(yīng)用 4 卡托普利激發(fā)試驗(yàn) 開博通試驗(yàn) 適用于鹽負(fù)荷禁忌癥者 需監(jiān)測(cè)血壓 分型診斷 腎上腺CT或MRI IHA APA Ca不易區(qū)分AVS腎上腺靜脈插管 分辨單雙側(cè)的 金標(biāo)準(zhǔn) 1 確定插管成功 皮質(zhì)醇糾正 與外周比 1 5 兩側(cè)比2 1 5 2 2 有ACTH刺激 4地塞米松抑制試驗(yàn) GSH 診斷程序 一 手術(shù)治療1 APA 手術(shù)摘除醛固酮瘤 術(shù)前低鹽飲食 螺內(nèi)酯準(zhǔn)備 血鉀在1周內(nèi)恢復(fù) 大多數(shù)的血壓可以恢復(fù)正常 術(shù)后BP輕度升高 降壓藥可控制 無改善者 可能EH或因長(zhǎng)期高血壓致腎損害以及動(dòng)脈硬化 術(shù)前及后一周 氫化可的松100 300mg d 一周后停藥2 原發(fā)性腎上腺增生者 腎上腺大部切除或單側(cè)腎上腺切除術(shù) 治療 二 藥物治療 1 特發(fā)性增生型及不能手術(shù)的惡性腫瘤Amiloride或氨苯蝶啶 阻斷遠(yuǎn)曲小管鈉通道 促進(jìn)鈉氯排泄用法 50mgtid 2 安體舒通 Antisterene 為醛固酮拮抗劑 螺內(nèi)酯可與腎小管細(xì)胞漿以及核內(nèi)受體結(jié)合用法 120 240mg 24h 血鉀于1 2周 血壓4 8周內(nèi)恢復(fù)正常副作用 阻斷睪酮合成 3 鈣離子阻斷劑 調(diào)節(jié)Ald作用最后環(huán)節(jié) 抑制Ald分泌以及平滑肌收縮 4 糖皮質(zhì)激素 對(duì)GRA有效用法 DXM0 5 2mg d 3 4周后有效 5 賽庚啶 針對(duì)IHA 對(duì)腺瘤無效 血清素和組織胺對(duì)醛固酮分泌有介導(dǎo)作用用法 20mgtid 病例回顧 患者謝XX 男 71歲 主訴 血壓升高40余年 勞累后胸悶 憋喘半月 現(xiàn)病史 患者40年前查體發(fā)現(xiàn)血壓升高 最高血壓210 120mmHg 先后口服波依定 北京降壓零號(hào) 得高寧 依那普利等降壓藥物 目前口服拜新同 倍他樂克降壓治療 血壓140 150 90 100mmHg 半月前 患者無明顯誘因出現(xiàn)勞累后胸悶 憋喘癥狀 無發(fā)熱 咳嗽 咳痰 無胸痛 無夜間憋喘 發(fā)病以來 飲食睡眠可 大小便正常 體重?zé)o明顯改變 既往史 無特殊 個(gè)人史 無煙酒嗜好 無毒物 放射物接觸史 家族史 否認(rèn)家族遺傳病病史 下一步處理 病例回顧 甘油三酯 1 86mmol L同型半胱氨酸 27 2umol L尿酸 460umol L血鉀 2 95mmol L血鈉 146mmol L氯 98mmol L CO2結(jié)合力 30 8mmol L 鈣 2 47mmol L 腹部CT平掃 增強(qiáng) 雙腎上腺形態(tài)飽滿 請(qǐng)結(jié)合臨床肝臟小囊腫 肝右葉鈣化灶 雙腎囊腫膽囊炎胃充盈差 胃壁厚 請(qǐng)結(jié)合臨床心臟增大 RAAS ACTH 皮質(zhì)醇節(jié)律 開博通試驗(yàn) 治療 左卡尼汀 2givqd 12d疏血通注