基本公共衛(wèi)生服務(wù) 講課人 侯再勇 第一節(jié)居民健康檔案管理第二節(jié)高血壓患者健康管理第三節(jié)糖尿病患者健康管理第四節(jié)老年人健康管理 一 服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)常住居民 包括居住半年以上的戶籍和非戶籍居民 流動(dòng)人口 以0 6歲兒童 孕產(chǎn)婦 老年人 嚴(yán)重精神障礙患者 高血壓患者 糖尿病患者等人群為重點(diǎn) 第一節(jié)居民健康檔案管理 二 基本要求 采用17位編碼制 將居民的身份證號(hào)作為統(tǒng)一的身份識(shí)別碼 檔案填寫一律用鋼筆或圓珠筆 不得用鉛筆或紅色筆書寫 字跡要清楚 書寫要工整 數(shù)字或代碼一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫 數(shù)字和編碼不要填出格外 如果數(shù)字填錯(cuò) 用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去 并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼 切勿在原數(shù)碼上涂改 記錄內(nèi)容完整 真實(shí) 準(zhǔn)確 規(guī)范 各類檢查報(bào)告單和轉(zhuǎn) 會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔 具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備 指定專職人員負(fù)責(zé)檔案管理 保證健康檔案完整 安全 檔案擺放整齊 分類存放 三 檔案動(dòng)態(tài)使用有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案 健康體檢記錄 建檔體檢除外 隨訪記錄 健康教育記錄 就醫(yī)診療記錄 個(gè)人基本信息的更新 如聯(lián)系方式 四 電子檔案錄入 電子健康檔案建檔率 建立電子健康檔案人數(shù) 轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù) 100 要求無缺項(xiàng) 聯(lián)系人 聯(lián)系方式 無重復(fù) 死亡或其他原因退出檔案管理的要及時(shí)注銷 必須與紙質(zhì)檔案一致 修改錄入時(shí)間錯(cuò)誤的檔案 隨訪時(shí)間 體檢時(shí)間 五 健康檔案內(nèi)容 個(gè)人基本信息 健康體檢 重點(diǎn)人群健康管理記錄 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄 接診記錄轄區(qū)外醫(yī)療服務(wù)信息搜索表 第二節(jié)高血壓患者健康管理 對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民 每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室就診時(shí)為其測量血壓 記錄在門診登記或住院登記內(nèi) 每半年至少測量1次血壓 記錄在高血壓高危人群監(jiān)測記錄表內(nèi) 并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo) 篩查 均可診斷為高血壓 隨訪方式 通過預(yù)約患者到門診就診 電話追蹤 家庭訪視 隨訪要求 真實(shí) 完整 準(zhǔn)確 錄入及時(shí) 對(duì)原發(fā)性高血壓患者 每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪 收縮壓 140mmHg且舒張壓 90mmHg 收縮壓 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg 隨訪評(píng)估 對(duì)高血壓患者進(jìn)行血壓測量并評(píng)估 1 存在危急情況 須在處理后緊急轉(zhuǎn)診 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況 2 若不需緊急轉(zhuǎn)診 即進(jìn)行本次隨訪 分類干預(yù) 1 對(duì)血壓控制滿意 收縮壓 140且舒張壓 90mmHg 無藥物不良反應(yīng) 無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者 預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間 一季度一次 2 對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意 即收縮壓 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg 或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者 結(jié)合其服藥依從性 必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量 更換或增加不同類的降壓藥物 2周內(nèi)隨訪 3 對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者 建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況 隨訪記錄表管理和使用 年初衛(wèi)生院登記各村高血壓患者名單在管理臺(tái)賬上 然后將臺(tái)賬和隨訪記錄表給村醫(yī) 村醫(yī)用文件夾把記錄表夾好 臺(tái)賬序號(hào)和記錄表對(duì)應(yīng) 做隨訪時(shí)村醫(yī)要找到相應(yīng)的 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 逐項(xiàng)進(jìn)行詢問 檢查和填寫 根據(jù)血壓測量結(jié)果進(jìn)行分類和用藥指導(dǎo) 確定下次隨訪日期 并在臺(tái)賬上記錄隨訪時(shí)間 錄入電子檔案 注意 1 隨訪工作的開展 血壓測量 和記錄表填寫必須同步進(jìn)行 2 村醫(yī)負(fù)責(zé)測量血壓 衛(wèi)生院負(fù)責(zé)填寫記錄表模式不可取 高血壓患者健康體檢 對(duì)原發(fā)性高血壓患者 每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查 可與隨訪相結(jié)合 65歲以下高血壓患者體檢的輔助檢查部分只包括空腹血糖 65歲及以上高血壓患者按老年人體檢完成 考核指標(biāo) 1 高血壓患者健康管理率 年內(nèi)已管理高血壓人數(shù) 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù) 100 注 轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算 轄區(qū)常住成年人口總數(shù) 18周歲以上人口數(shù) 成年人高血壓患病率 18 8 2 高血壓患者規(guī)范管理率 按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù) 年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù) 100 3 管理人群血壓控制率 最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù) 已管理的高血壓人數(shù) 100 服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者 篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育 建議其每年至少測量1次空腹血糖 記錄在 糖尿病高危人群監(jiān)測表 內(nèi) 并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo) 第三節(jié)糖尿病患者健康管理 糖尿病高危人群 1 空腹血糖異常 空腹血糖在100 125mg dL之間 2 有糖尿病家族史者3 體型肥胖者4 患有高血壓 血脂異常或早發(fā)冠心病者5 以往懷孕時(shí)曾有過血糖升高或生育巨大兒 體重4公斤以上 的女性6 出生時(shí)體重低或嬰兒期體重比一般小孩輕的人 7 年齡 45歲者8 吸煙 體力活動(dòng)少 生活壓力大和精神持續(xù)緊張者9 長期使用一些影響糖代謝藥物者 如糖皮質(zhì)激素 利尿劑等 隨訪方式 通過預(yù)約患者到門診就診 電話追蹤 家庭訪視等方式進(jìn)行隨訪 隨訪要求 真實(shí) 完整 準(zhǔn)確 錄入及時(shí) 對(duì)確診的2型糖尿病患者患者 每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測 至少進(jìn)行4次面對(duì)面的隨訪 隨訪分類 對(duì)血糖控制滿意是指空腹血糖值 7 0mmol L 對(duì)血糖控制不滿意是指空腹血糖值 7 0mmol L 隨訪評(píng)估 通過測量空腹血糖和血壓 對(duì)糖尿病患者進(jìn)行評(píng)估 1 存在危急情況須在處理后緊急轉(zhuǎn)診 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況 2 若不需緊急轉(zhuǎn)診 進(jìn)行此次隨訪 分類干預(yù) 1 對(duì)血糖控制滿意 無藥物不良反應(yīng) 無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者 預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪 2 對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)的患者 結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo) 必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量 更換或增加不同類的降糖藥物 2周內(nèi)隨訪 3 對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者 建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況 糖尿病患者隨訪記錄表管理和使用 年初衛(wèi)生院登記各村糖尿病患者名單在管理臺(tái)賬上 然后將臺(tái)賬和隨訪記錄表給村醫(yī) 村醫(yī)用文件夾把記錄表夾好 臺(tái)賬序號(hào)和記錄表對(duì)應(yīng) 做隨訪時(shí)村醫(yī)要找到相應(yīng)的 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 測量血糖并逐項(xiàng)進(jìn)行詢問 檢查和填寫 根據(jù)血糖測量結(jié)果進(jìn)行分類和用藥指導(dǎo) 確定下次隨訪日期 在臺(tái)賬上記錄隨訪時(shí)間 錄入電子檔案 注意 1 隨訪工作的開展 血壓測量 和記錄表填寫必須同步進(jìn)行 2 村醫(yī)負(fù)責(zé)測量血壓 衛(wèi)生院負(fù)責(zé)填寫記錄表模式不可取 健康體檢 對(duì)確診的2型糖尿病患者 每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢 體檢可與隨訪相結(jié)合 內(nèi)容包括體溫 脈搏 呼吸 血壓 身高 體重 腰圍 皮膚 淺表淋巴結(jié) 心臟 肺部 腹部等常規(guī)體格檢查 并對(duì)口腔 視力 聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷 具體內(nèi)容參照 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 健康體檢表 考核指標(biāo) 1 糖尿病患者健康管理率 年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù) 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù) 100 注 轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算 轄區(qū)常住成年人口總數(shù) 成年人糖尿病患病率 9 7 2 糖尿病患者規(guī)范健康管理率 按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù) 年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù) 100 3 管理人群血糖控制率 最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù) 已管理的糖尿病患者人數(shù) 100 第四節(jié)老年人健康管理 服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù) 要求準(zhǔn)確掌握老年人口數(shù) 實(shí)行臺(tái)賬管理 服務(wù)內(nèi)容 每年為老年人提供1次健康管理服務(wù) 包括生活方式和健康狀況評(píng)估 體格檢查 輔助檢查和健康指導(dǎo) 生活方式和健康狀況評(píng)估 通過問診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況 體育鍛煉 飲食 吸煙 飲酒 慢性疾病常見癥狀 既往所患疾病 治療及目前用藥和生活自理能力 老年人生活自理能力評(píng)估表 等情況 體格檢查 包括體溫 脈搏 呼吸 血壓 身高 體重 腰圍 皮膚 淺表淋巴結(jié) 心臟 肺部 腹部等常規(guī)體格檢查 并對(duì)口腔 視力 聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷 輔助檢查 包括血常規(guī) 尿常規(guī) 肝功能 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素 腎功能 血清肌酐和血尿素氮 空腹血糖 血脂和心電圖檢測 健康指導(dǎo) 告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo) 1 對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理 2 對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查 3 進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種 骨質(zhì)疏松預(yù)防 防跌倒措施 意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo) 4 告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間 老年人健康管