意識障礙 disturbanceofonsciousness 南京中醫(yī)藥大學(xué)西內(nèi)教研室徐慶 1 一 定義 意識障礙是指人對周圍環(huán)境及其自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙 多由于高級神經(jīng)中樞功能活動 意識 感覺和運動 受損所引起 嚴(yán)重的意識障礙表現(xiàn)為昏迷 2 1 嗜睡 somnolence 是最輕的意識障礙 是一種病理性倦睡 患者進(jìn)入持續(xù)睡眠狀態(tài) 可被喚醒 并能正確回答問題和作出各種反應(yīng) 但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡 意識障礙的不同階段 3 2 意識模糊 confusion 是意識水平輕度下降 較嗜睡為深的一種意識障礙 患者能保持簡單的精神活動 但對時間 地點 任務(wù)的定向能力發(fā)生障礙 4 3 昏睡 stupor 是接近于人事不省的意識狀態(tài) 患者處于熟睡狀態(tài) 不易喚醒 但在強(qiáng)烈刺激下 壓眶上神經(jīng) 可被喚醒 之后很快又再入睡 4 昏迷 coma 是嚴(yán)重的意識障礙 主要是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種狀態(tài) 臨床上表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失 5 昏迷的分度 1 輕度昏迷 意識大部分喪失 無自主運動 對聲 光的刺激無反應(yīng) 對疼痛尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng) 角膜反射 瞳孔對光反射 眼球運動 吞咽反射登科存在 6 2 中度昏迷 對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng) 對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射 角膜反射減弱 瞳孔對光反射遲鈍 眼球無轉(zhuǎn)動 3 深度昏迷 全身肌肉松弛 對各種刺激全無反應(yīng) 深淺反射均消失 7 二 病史詢問要點 1 昏迷是否為首發(fā)癥狀 是首發(fā)還是在疾病過程中逐漸產(chǎn)生的 對分析病因極有幫助 如果為后者 在昏迷之前必定有其他疾病的表現(xiàn) 8 2 是否有服毒 服藥或接觸有毒物質(zhì) 如能及時弄清服用何種毒物 藥品或接觸何種有毒物質(zhì) 對明確診斷和針對性治療有決定性意義 9 3 是否有腦外傷 腦外傷病人可以受傷后即刻出現(xiàn)昏迷 如重型腦挫裂傷 也可以無疑是障礙或短暫昏迷后清醒 再逐漸出現(xiàn)昏迷 多見于顱內(nèi)出血 4 起病方式 急性發(fā)生的昏迷多見于腦血管疾病及中毒性疾病 慢性發(fā)生的昏迷見于代謝性疾病及感染性疾病 腦瘤等 10 5 伴隨癥狀 指昏迷前出現(xiàn)的癥狀 伴有劇烈頭痛 嘔吐 發(fā)熱 見于各種腦炎 腦膜炎 伴有偏癱 見于腦血管病 嚴(yán)重外傷 炎癥 占位性病變 伴有全身嚴(yán)重感染癥狀 見于中毒性肺炎 敗血癥 中毒性痢疾 伴有抽搐 見于占位性病變 高血壓腦病 子癇 11 5 伴隨癥狀 伴有惡心 嘔吐 流涎 大汗 應(yīng)考慮有機(jī)磷中毒 伴有腹痛 膿血便 發(fā)熱 應(yīng)考慮中毒性菌痢 伴有多飲 多尿 多食 消瘦 應(yīng)考慮糖尿病 伴有心悸 出汗 無力 應(yīng)考慮低血糖昏迷 伴有咳嗽 喘 口唇發(fā)紺 應(yīng)考慮心肺疾患 12 三 必要的化驗檢查 13 昏迷病人的主要實驗室表現(xiàn)及其可能病因 14 昏迷病人的主要實驗室表現(xiàn)及其可能病因 續(xù)頁 15 四 昏迷臨床診斷思維程序 16 第一步判斷是否為昏迷 臨床上有些貌似昏迷的情況需進(jìn)行鑒別 1 癔病 常見于強(qiáng)烈精神刺激后 病人對外界刺激無反應(yīng) 雙目緊閉 用力撥開眼瞼時眼球有躲避現(xiàn)象 瞳孔光反應(yīng)靈敏 無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征 17 2 暈厥 指大腦一過性供血不足 引起短暫意識障礙 往往數(shù)秒或數(shù)分鐘恢復(fù) 心源性的因素多見 18 3 失語 嚴(yán)重的混合失語 運動性和感覺性失語 伴有肢體癱瘓時 失去對外界刺激的反應(yīng)能力 但一般這類病人對疼痛刺激的反應(yīng)是靈敏的 對表情 示意性動作仍能領(lǐng)會 4 木僵 見于精神分裂癥病人 患者不言 不食 不動 對刺激無反應(yīng) 極似昏迷 這種病人常有蠟樣屈曲體征 或有興奮躁動的病史 19 5 去大腦皮質(zhì)綜合癥 又稱醒狀昏迷 是由于大腦皮質(zhì)廣泛抑制 而皮下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 如腦干 功能已經(jīng)恢復(fù) 出現(xiàn)皮質(zhì)與腦干功能分離 患者眼瞼開閉自如 吞咽功能正常 對疼痛刺激有反應(yīng) 對光反射存在 但無皮質(zhì)功能 即無自主有目的的活動 這種狀態(tài)可能是病人從深昏迷逐步清醒的中間期 也可能是植物人狀態(tài) 20 第二步判斷病變部位和性質(zhì) 21 中年以上 有高血壓病史 活動時發(fā)病 突感頭痛 嘔吐 昏迷 鼾聲呼吸 偏癱 頭顱MR 腦出血 突感劇烈頭痛 嘔吐 即之昏迷 頸有抵抗 克尼格氏征陽性 腰穿 頭顱MR 腦血管造影 蛛網(wǎng)膜下腔出血 既往有心臟病史 特別是風(fēng)心病心房纖顫著 突然抽搐 偏癱 昏迷 頭顱MR心電圖 腦栓塞 昏迷不醒 有似深睡狀態(tài) 四肢松軟 瞳孔縮小深入了解病人有無心理障礙 尋找藥瓶 遺書 安眠藥中毒 急性起病 高熱 劇烈頭痛 嘔吐 昏迷 頸項強(qiáng)直 血常規(guī) 腦脊液檢查 化膿性腦膜炎 急性起病的昏迷 22 冬季發(fā)病 有一氧化碳中毒的可能環(huán)境 晨起被發(fā)現(xiàn) 昏迷 口唇成櫻桃紅色 面色潮紅 血清碳氧血紅蛋白測定 一氧化碳中毒 用胰島素治療的糖尿病人 在飲食不當(dāng) 胰島素用量過大 出現(xiàn)心悸 出汗 無力 面色蒼白 血壓下降 尿常規(guī) 血糖測定 低血糖昏迷 中年以上 有動脈硬化史 安靜狀態(tài)下發(fā)病 現(xiàn)有肢體活動不利 逐漸癱瘓或有一過性黑蒙 惡心 嘔吐 昏迷 頭顱MR 腦血栓形成 青年 兒童 有結(jié)核病時 發(fā)熱 頭痛 惡心 嘔吐 逐漸昏迷 頸項強(qiáng)直 克尼格氏征陽性 胸片 腦脊液檢查 結(jié)核性腦膜炎 糖尿病病史 飲食控制不當(dāng) 飲酒 感染后出現(xiàn)惡心 嘔吐 呼吸深大 呼氣有爛蘋果味 血糖 酮體測定 尿糖 尿酮體 血氣分析 糖尿病昏迷 亞急性起病的昏迷 23 有慢性腎炎或高血壓病史 食欲減退 惡心 嘔吐 表情談膜或煩躁 逐漸昏迷 皮膚蒼白 呼氣有氨味 尿常規(guī) 腎功能測定 尿毒癥 慢性肝病史 因感染 消化道大出血 大量放腹水后出現(xiàn)昏迷 黃疸 肝臭 肝大 肝功能 血氨測定 肝昏迷 慢性咳喘史 肺氣腫體征 發(fā)紺 呼吸困難 浮腫 X光胸片 血氣分析