糖尿病治療,糖尿病治療概論口服藥治療胰島素治療 胰島素治療適應(yīng)癥及治療路經(jīng) 胰島素分類及作用特點 胰島素治療方法 胰島素注射不良反應(yīng),糖尿病治療概論口服藥治療胰島素治療胰島素治療適應(yīng)癥及治療路經(jīng) 胰島素分類及作用特點 胰島素治療方法 胰島素注射不良反應(yīng),糖尿病治療的綜合策略,2013版 中國2型糖尿病防治指南,2型糖尿病發(fā)病機理胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：,隨著細胞功能減退要不斷調(diào)整治療方案,Beta細胞功能,時間 (年),診斷,生活方式干預(yù),口服降糖藥物( 單用或聯(lián)合）,基礎(chǔ)胰島素,每日二次胰島素,基礎(chǔ)餐時 胰島素,預(yù)混胰島素,或,用藥原則 1,用藥原則 2,平衡收益和風(fēng)險,糖尿病治療概論口服藥治療胰島素治療胰島素治療適應(yīng)癥及治療路經(jīng) 胰島素分類及作用特點 胰島素治療方法 胰島素注射不良反應(yīng),口服降糖藥分類,二甲雙胍磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑-格列奈類-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類基于腸促胰素的治療,二甲雙胍的作用機制,作用機理包括：減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗,一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥,二甲雙胍作用特點,二甲雙胍不良反應(yīng),消化道反應(yīng)金屬味、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒多發(fā)生于老年人、缺氧、心肺/肝/腎功能不全的患者長期使用二甲雙胍的糖尿病患者30%存在葉酸和維生素B12吸收不良,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:722,二甲雙胍使用注意事項,2013版中國2型糖尿病防治指南,禁忌癥 - 腎功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或腎小球濾過率45mlmin-1） - 肝功能不全 - 嚴重感染 - 缺氧 - 接受大手術(shù)的患者 作造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍,口服降糖藥分類,雙胍類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑-格列奈類-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類基于腸促胰素的治療,磺脲類藥物的通用名及商品名,格列本脲（優(yōu)降糖）格列齊特（達美康）格列吡嗪（美吡噠、瑞易寧為控釋片）格列喹酮（糖適平）格列美脲（亞莫力、萬蘇平）,磺脲類促泌劑,細胞生成胰島素并儲存在分泌小體中,電壓門控鈣通道,Ca+,Ca+,葡萄糖轉(zhuǎn)運子,G,K+通道,K +,N,X,K+通道阻斷細胞膜建立極性,S,R,K +,作用機理包括：刺激胰島細胞 分泌胰島素增加體內(nèi)胰島素 水平,中國2型糖尿病防治指南（2010年),磺脲類作用特點,磺脲類藥物的不良反應(yīng),磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖老年人慎用，個體差異較大體重增加（高胰島素血癥）5%的胃腸道反應(yīng)皮膚瘙癢、斑丘疹少數(shù)血液學(xué)反應(yīng)，血小板減少、粒細胞缺乏等,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:195.,磺脲類藥物失效,原發(fā)性失效 ： 約10%的糖尿病患者在開始使用磺脲類藥物 治療時，血糖不能控制 繼發(fā)性失效：有些患者在初始治療時反應(yīng)良好，但經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年后療效減弱或消失,楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志 2004;20(4):附錄.,口服降糖藥分類,雙胍類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑-格列奈類-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類基于腸促胰素的治療,格列奈類,瑞格列奈（諾和龍；孚來迪 ）那格列奈（唐力 ）,格列奈類作用機制,那格列奈,瑞格列奈 (36 kD),磺脲類藥物受體,磺脲類藥物受體,去極化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140 kD）,Kir 6.2,格列奈類與磺脲類藥物一樣均通過關(guān)閉K+-ATP通道起作用不同之處為：與細胞結(jié)合的部位不同瑞格列奈不直接刺激胰島素分泌顆粒的出胞,格列奈類作用特點,中國2型糖尿病防治指南（2010年),作用特點：吸收快、起效快和作用時間短需在餐前即刻服用低血糖的風(fēng)險和程度較磺脲類藥物輕 可單獨使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）,口服降糖藥分類,雙胍類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑-格列奈類-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類基于腸促胰素的治療,-葡萄糖苷酶抑制劑,阿卡波糖（拜糖蘋 、卡博平 ） 伏格列波糖（倍欣 ） 米格列醇,-葡萄糖苷酶抑制劑作用機制,雙糖酶,葡萄糖淀粉酶,多糖,單糖,寡糖或雙糖,阿卡波糖,-,-,-,伏格列波糖,-,-,-,中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿,抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖,-葡萄糖苷酶抑制劑的特點,中國2型糖尿病防治指南 2010 討論稿葉任高主編.內(nèi)科學(xué).第6版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.804.,能降低HbA1C0.5%-0.8%適用于以碳水化合物為主要食物、餐后血糖升高的 2型糖尿病患者單獨使用不發(fā)生低血糖 若出現(xiàn)低血糖，必須使用葡萄糖、牛奶或蜂蜜糾正不增加體重不良反應(yīng)： 胃腸道反應(yīng)：腹部不適、脹氣、腹瀉 個別病例出現(xiàn)膽汁淤積性黃疸,-葡萄糖苷酶抑制劑的禁忌證,朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.2000.200.,明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者 肝、腎功能損害者 妊娠期和哺乳期 對此藥呈過敏反應(yīng)者 18歲以下糖尿病患者慎用 嚴重貧血及嚴重造血系統(tǒng)功能障礙,口服降糖藥分類,雙胍類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑-格列奈類-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類基于腸促胰素的治療,噻唑烷二酮類,羅格列酮 （文迪雅 ） 吡格列酮 （艾可拓 、艾汀 ）,噻唑烷二酮類的作用機制,潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué).第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.723-5.,高選擇性激活PPAR,增加肌肉對胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取,增強皮下脂肪組織的脂肪合成，對內(nèi)臟脂肪組織的合成不起作用,增加外周組織對胰島素的敏感性,增加肝臟的胰島素敏感性,噻唑烷二酮類藥物的不良反應(yīng),與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖部分患者的體重增加可加重水鈉瀦留可增加心臟負荷心功能不全患者禁忌使用可引起貧血和紅細胞減少,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:726Steven E,et al.N Engl J Med 2007;356:1-15,Actos(吡格列酮)事件及EMA建議,基于一項在法國做的回顧性研究：服用吡格列酮的患者與服用其它降糖藥的患者相比，膀胱癌的患病風(fēng)險明顯增加 2011年6月法國宣布：暫停使用含吡格列酮的藥物德國宣布：不建議在新診斷的糖尿病人中使用含吡格列酮的藥物EMA表示會繼續(xù)關(guān)注含其藥物安全性,口服降糖藥分類,雙胍類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑-格列奈類-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類基于腸促胰素的治療,釋放 腸促胰島激素,腸道,Endocrinology. 2004;145:26532659; Lancet. 2002;359:824830; Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441; Curr Med Chem. 2003;10:24712483; Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514.,降血糖,活性GLP-1 和GIP,腸促胰島激素,DPP-抑制劑,基于腸促胰素治療的家族,目前常見：捷諾維（磷酸西格列?。┘丫S樂 （維格列汀)安立澤 （沙格列汀）歐唐寧 （利格列?。┠嵝滥?（阿格列?。?新型降糖藥物：DPPIV抑制劑,DPPIV：可裂解GLP-1，導(dǎo)致GLP-1迅速水解,GLP-1,DPPIV,GLP-1無活性產(chǎn)物,DPPIV抑制劑,GLP-1受體激動劑 vs DPP-4抑制劑,1. Kendall et al. Eur J Intern Med 2009;20:S329322. White et al. JAPhA 2009;49(Suppl. 1):S3040,糖尿病治療概論口服藥治療胰島素治療胰島素治療適應(yīng)癥及治療路經(jīng) 胰島素分類及作用特點 胰島素治療方法 胰島素注射不良反應(yīng),胰島素使用適應(yīng)癥（1）,1型糖尿病 2型糖尿病口服藥無效者急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴重疾病 (如結(jié)核病)肝腎功能衰竭 妊娠糖尿病 各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素 增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等,胰島素使用適應(yīng)癥（2）,對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達標的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效，可予胰島素聯(lián)合治療對難以分型的消瘦患者（BMI18.5kg/m2)，考慮使用胰島素治療,胰島素治療路經(jīng),中國2型糖尿病防治指南(2013年）,胰島素分類,生理胰島素作用模式,生理性胰島素曲線與人胰島素制劑,胰島素類似物相比于人胰島素制劑的優(yōu)勢,預(yù)混胰島素類似物的優(yōu)點,符合餐后生理胰島素分泌時相進食時間更為靈活,胰島素治療方法,起始治療強化治療特殊情況下胰島素的使用,胰島素起始治療的時機,起始胰島素治療方案,中國2型糖尿病防治指南(2010年）,胰島素強化治療方案,特殊情況時胰島素的治療時機,新診斷2 型糖尿病伴明顯高血糖時可使用胰島素強化治療嚴重慢性并發(fā)癥：重癥糖尿病腎病、糖尿病足等以下狀態(tài)需臨時換用胰島素渡過危險期：嚴重急性并發(fā)癥：高滲性高血糖狀態(tài)、酮癥酸中毒等感染圍手術(shù)期妊娠糖尿病繼發(fā)性糖尿病和特異性糖尿病合并其他嚴重疾?。汗谛牟?、腦血管病、肝病、膠原?。t斑狼瘡、類風(fēng)濕）等,中國2型糖尿病防治指南(2010年)中國2型糖尿病防治指南（科普版）,88-89,關(guān)于早期強化治療,中國2型糖尿病防治指南(2013年）,針對不同患者選擇合適的胰島素治療方案血糖監(jiān)測是胰島素治療的必須胰島素劑量調(diào)整需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況循序漸進,胰島素治療強調(diào)個體化,注射胰島素可能會出現(xiàn)的不良反應(yīng)