功能性胃腸病的診治及抗抑郁藥物在功能性胃腸疾病中的應(yīng)用,脾胃病二科 杭衛(wèi)紅,內(nèi) 容,第一部分：功能性胃腸病 1 功能性消化不良 2 腸易激惹綜合癥第二部分：抗抑郁藥物在功能性胃腸疾病中的應(yīng)用,1.調(diào)整飲食 詳細(xì)了解病人的飲食習(xí)慣及其與癥狀的關(guān)系，避免敏感食物，減少產(chǎn)氣食物（奶制品，大豆，扁豆等），高脂肪食物抑制胃排空，增加胃食管反流，加強(qiáng)餐后結(jié)腸運(yùn)動。高纖維素食物（如麩糠）可刺激結(jié)腸運(yùn)動，對改善便秘有明顯效果。2.心理和行為治療 對病人進(jìn)行耐心的解釋工作，具體包括心理治療，生物反饋療法等，對于有失眠，焦慮等癥狀者，可適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜藥。,3.藥物治療（1）胃腸解痙藥 抗膽堿能藥物最常用，尚可部分拮抗胃結(jié)腸反射和減少腸內(nèi)產(chǎn)氣，減輕餐后腹痛，鈣通道阻滯藥如：硝苯地平（硝苯吡啶）、匹維溴銨。（2）胃腸道動力相關(guān)性藥物 洛哌丁胺、多潘立酮（嗎丁啉）、西沙必利等。（3）瀉藥 通常避免使用，但對嚴(yán)重便秘者可短期使用，首選半纖維素或滲透性瀉藥，睡前服乳果糖1530ml，效果亦較好，尤其適用于老年人。,（4）精神藥物 對具有明顯精神癥狀的患者，適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜劑，抗抑郁藥，抗焦慮藥有一定幫助。（5）消除胃腸道脹氣 二甲硅油，藥用炭（活性炭）具有消氣去泡作用。（6）腸道益生菌 部分腹瀉型患者可能有腸道菌群的紊亂，應(yīng)用腸道益生菌類制劑有幫助。（7）其他5-HT4受體部分激動藥替加色羅對便秘型IBS有效，并可明顯改善患者的腹痛癥狀，5-HT3受體拮抗藥阿洛司瓊對腹瀉為主的IBS有效。,抗抑郁藥的適應(yīng)癥,抑郁癥焦慮癥強(qiáng)迫癥軀體形式障礙軀體疾病所致的焦慮抑郁狀態(tài)腦血管病后及顱腦手術(shù)后焦慮抑郁狀態(tài)手術(shù)前后的焦慮抑郁狀態(tài)不明原因的慢性疼痛不明原因的消化系統(tǒng)癥狀,三環(huán)類：丙咪嗪，阿密替林，多慮平，氯丙咪嗪四環(huán)藥：馬普替林，米安舍林（脫爾煩）單胺氧化酶抑制劑：嗎魯貝胺SSRIs：氟西汀，帕羅西汀，舍曲林，西酞普蘭SNRIS（雙重抑制劑）：萬拉發(fā)新NaSSA （去甲腎上腺素能和特異性五羥色胺能抗抑郁劑）：米氮平（Mirtazapine）,抗抑郁藥物的種類,作用機(jī)理,三環(huán)類與四環(huán)抗抑郁藥: 非選擇性抑制 5-HT 和去甲腎上腺素的再攝取MAOIs: 抑制MAO酶的活性，使單胺神經(jīng)遞質(zhì)的降解減少SSRIs: 選擇性抑制5-HT的再攝取SNRIs:選擇性抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝取NaSSA （去甲腎上腺素能和特異性五羥色胺能抗抑郁劑）：拮抗突觸前a2腎上腺素受體，增加NE與5-HT的傳遞,TCA的常用藥物與適應(yīng)癥,阿米替林（Amitriptyline）: 具有鎮(zhèn)靜作用，多用于伴有焦慮、激越、失眠的抑郁癥病人丙米嗪（Imipramine）: 較少鎮(zhèn)靜但有激活作用，多用于精神運(yùn)動性遲滯的抑郁癥病人，避免夜間服用而引起失眠氯丙米嗪（Clomipramine）:具有抗抑郁和抗強(qiáng)迫作用，是治療強(qiáng)迫癥的一線用藥,用法與用量,低劑量開始，12周逐漸加至有效治療劑量急性期治療有效劑量：150300mg/d, 口服48周鞏固治療：癥狀消失后保持治療劑量 46周維持期治療：使用 1/2 -2/3 的劑量持續(xù)6個月以上以預(yù)防復(fù)燃兒童、老年、腦損傷患者的治療劑量要低,不 良 反 應(yīng),抗膽堿能不良反應(yīng)：包括自主神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng):口干，尿潴留，便秘，加重青光眼心血管系統(tǒng): 心悸、心律失常、低血壓、 ECG異常、房室傳導(dǎo)阻滯神經(jīng)系統(tǒng): 震顫, 共濟(jì)失調(diào)，癲癇發(fā)作其它少見的有：皮疹, 黃疸, 粒細(xì)胞減少,過量中毒,心血管: 室顫,傳導(dǎo)阻滯, 低血壓呼吸系統(tǒng): 呼吸抑制CNS: 激越, 驚厥, 譫妄, 昏迷嚴(yán)重的抗膽堿能不良反應(yīng),TCA抗抑郁藥的禁忌證,粒細(xì)胞減少癥青光眼嚴(yán)重的心臟疾患前列腺肥大嚴(yán)重肝臟疾患,單胺氧化酶抑制劑 (MAOIs),MAOIs 只作為第二線抗抑郁藥藥物和食物的相互作用引起高血壓危象（酪胺效應(yīng)）肝臟毒性換藥不方便,選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）,SSRIs的優(yōu)點(diǎn) (與TCAs比較) :幾乎無抗膽堿能不良反應(yīng)抗組胺作用弱，鎮(zhèn)靜作用少，不增加食欲無拮抗a1腎上腺受體的不良反應(yīng)：很少引起體位性低血壓、心悸、 ECG異常、房室傳導(dǎo)阻滯極少有藥物過量的危險(xiǎn)性每天服藥1次，很少需要調(diào)整劑量，使用方便 適用人群廣泛價(jià)格相對較高,常用藥物與適應(yīng)癥,氟西汀（Fluoxetine）: 抑郁癥，半衰期最長， 20mg/日。帕羅西?。≒aroxetine）:抑郁伴有焦慮障礙,20mg/日。舍曲林（Sertraline）:各種抑郁障礙, 50mg/日。西酞普蘭（citaprolam）：抑郁障礙, 20mg/日，選擇性最高，無藥物配伍禁忌，適應(yīng)于合并軀體疾病的患者。氟伏沙明：抑郁癥， 100mg/日,SSRI的不良反應(yīng),消化道5-HT興奮癥狀: 惡心, 嘔吐, 腹瀉、口干CNS: 神經(jīng)質(zhì), 激動, 失眠, 震顫, 頭痛性功能障礙5-HT綜合征( SSRIs與MAOI或高劑量的TCAs合用時(shí)發(fā)生): 激越, 不安, 肌陣攣，反射亢進(jìn)，大量出汗，手抖，震顫，腹瀉，腹痛，共濟(jì)失調(diào), 驚厥, 昏迷，甚至死亡,去甲腎上腺素能和特異性五羥色胺能抗抑郁劑 （NaSSA）,拮抗突觸前a2腎上腺素受體，增加NE與5-HT的傳遞代表藥-米氮平有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用引起體重明顯增加，加重糖尿病風(fēng)險(xiǎn)對性功能影響小嚴(yán)重抑郁和難治性抑郁,NE和5-HT雙重抑制劑 （ SNRI ）,