肩周炎患者的康復(fù),鄭州市中心醫(yī)院 溫小鵬,概述,肩周炎又稱肩關(guān)節(jié)周圍炎，俗稱凝肩、五十肩、漏肩風(fēng)等，是指肩關(guān)節(jié)周圍組織包括肌肉、肌腱、滑囊及關(guān)節(jié)囊的慢性損傷性炎癥，以肩部酸重及活動(dòng)受限、僵直為主要臨床癥狀。 肩周炎是以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)不便為主要癥狀的常見病癥。本病的好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病率略高于男性，多見于體力勞動(dòng)者。,最常見的與肩周炎相混淆的疾病肩袖損傷 肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方之肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱組織的總稱。位于肩峰和三角肌下方，與關(guān)節(jié)囊緊密相連。肩袖的功能是上臂外展過程中使肱骨頭向關(guān)節(jié)盂方向拉近，維持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的正常支點(diǎn)關(guān)節(jié)。肩袖損傷將減弱甚至喪失這一功能，嚴(yán)重影響上肢外展功能。本病常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)極度外展的反復(fù)運(yùn)動(dòng)中（如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，舉重，球拍運(yùn)動(dòng)）。,最常見的與肩周炎相混淆的疾病頸椎病關(guān)節(jié)盂唇損傷肩關(guān)節(jié)周圍撞擊癥,肩關(guān)節(jié)周圍撞擊癥 肩部撞擊癥又稱肩峰下疼痛弧綜合征，是肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)時(shí)，肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)與喙肩穹之間反復(fù)摩擦、撞擊而產(chǎn)生的一種慢性肩部疼痛綜合征，是中年以上者的常見病。,病因,1.肩部原因（1）本病大多發(fā)生在40歲以上中老年人，軟組織退行性變，對(duì)各種外力的承受能力減弱；（2）肩關(guān)節(jié)周圍軟組織勞損，長期過度活動(dòng)，姿勢不良等所產(chǎn)生的慢性致傷力；（3）上肢外傷后肩部固定過久，肩部活動(dòng)減少，造成局部血液循環(huán)不良，肩周組織繼發(fā)萎縮、粘連。（4）肩部急性挫傷、牽拉傷后因治療不當(dāng)?shù)?。?dǎo)致肩關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)炎性滲出、疼痛及肌肉痙攣，造成肩關(guān)節(jié)囊和周圍組織粘連。2.肩外因素 頸椎病，心、肺、膽道疾病發(fā)生的肩部牽涉痛，因原發(fā)病長期不愈使肩部肌肉持續(xù)性痙攣、缺血而形成炎性病灶，轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲募缰苎住?臨床表現(xiàn),1.肩部疼痛起初肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，以后疼痛逐漸加劇或鈍痛，或刀割樣痛，且呈持續(xù)性，氣候變化或勞累后常使疼痛加重，疼痛可向頸項(xiàng)及上肢（特別是肘部）擴(kuò)散，當(dāng)肩部偶然受到碰撞或牽拉時(shí)，?？梢鹚毫褬觿⊥?，肩痛晝輕夜重為本病一大特點(diǎn)，若因受寒而致痛者，則對(duì)氣候變化特別敏感。2.肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限肩關(guān)節(jié)向各方向活動(dòng)均可受限，以外展、上舉、內(nèi)旋外旋更為明顯，隨著病情進(jìn)展，由于長期廢用引起關(guān)節(jié)囊及肩周軟組織的粘連，肌力逐漸下降，加上喙肱韌帶固定于縮短的內(nèi)旋位等因素，使肩關(guān)節(jié)各方向的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均受限，特別是梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動(dòng)作均難以完成，嚴(yán)重時(shí)肘關(guān)節(jié)功能也可受影響，屈肘時(shí)手不能摸到同側(cè)肩部，尤其在手臂后伸時(shí)不能完成屈肘動(dòng)作。,臨床表現(xiàn),3.壓痛及怕冷多數(shù)患者在肩關(guān)節(jié)周圍可觸到明顯的壓痛點(diǎn)，壓痛點(diǎn)多在肱二頭肌長頭肌腱溝處、肩峰下滑囊、喙突、岡上肌附著點(diǎn)等處。肩怕冷，不少患者終年用棉墊包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹風(fēng)。4.肌肉痙攣與萎縮三角肌、岡上肌等肩周圍肌肉早期可出現(xiàn)痙攣，晚期可發(fā)生廢用性肌萎縮，出現(xiàn)肩峰突起，上舉不便，后伸不能等典型癥狀。肩關(guān)節(jié)以外展、外旋、后伸受限最明顯。5.X線常規(guī)攝片大多正常。或骨質(zhì)疏松、鈣化等。,臨床分期,本病病程較長，根據(jù)病理過程，可分為急性期、粘連期和緩解期三個(gè)階段（1）急性期/疼痛期： 關(guān)節(jié)囊本身粘連，其下部皺襞因互相粘連而消失，使肩外展受限，肱二頭肌腱鞘亦有粘連而滑動(dòng)困難，肩痛漸重； 病期約12個(gè)月。初起為肩部酸楚、疼痛，多突然發(fā)生，夜間加重，肩臂活動(dòng)因疼痛而受限，局部喜溫怕冷，疼痛可向背部擴(kuò)散，關(guān)節(jié)自主活動(dòng)受限，梳頭、穿衣伸袖均感困難，偶爾因碰撞或活動(dòng)而劇痛難忍。但此時(shí)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)尚可。,（2）凍結(jié)期/粘連期： 關(guān)節(jié)囊及其周圍結(jié)構(gòu)，如岡上肌、岡下肌、肩胛下肌痛，喙肱韌帶攣縮，滑膜充血、腫脹，失去彈性，關(guān)節(jié)幾乎凍結(jié)，不能活動(dòng)，疼痛持續(xù)。 病期約23個(gè)月。急性疼痛期已過，疼痛可有所減輕，但由于軟組織變性、攣縮，發(fā)生纖維性粘連性“凍肩”，因而關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，若作被動(dòng)外展與前屈運(yùn)動(dòng)時(shí)，同側(cè)肩胛骨隨之牽動(dòng)，出現(xiàn)聳肩現(xiàn)象。,（3）緩解期/恢復(fù)期： 約經(jīng)半年至11.5年時(shí)間，炎癥逐漸好轉(zhuǎn)，疼痛緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)亦漸恢復(fù)，但往往活動(dòng)范圍不如病前。 有兩種趨向；通過治療，肩部疼痛消減，肩關(guān)節(jié)的攣縮與粘連逐漸解除，功能恢復(fù)；部分患者未經(jīng)有效治療或怕痛不敢進(jìn)行功能鍛練，致使肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，韌帶攣縮、鈣化，軟組織廣泛粘連，關(guān)節(jié)部分或完全“凍結(jié)”?；顒?dòng)范圍更小，甚至僵化，此時(shí)痛反不明顯。,康復(fù)評(píng)定,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定,康復(fù)評(píng)定,肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定1.肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 根據(jù)患者疼痛、ROM、ADL、肌力及關(guān)節(jié)局部形態(tài)等方面進(jìn)行綜合評(píng)定，總分100分。2.改良UCLA評(píng)分 疼痛、功能、肌力和運(yùn)動(dòng),康復(fù)治療,初期：提高痛閾，改善局部血液循環(huán)，加速滲出物的吸收，促進(jìn)病變組織修復(fù)后期：改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，松解關(guān)節(jié)粘連滑利關(guān)節(jié)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)原則：1.消炎止痛，減少滲出。2.松解粘連，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)局部新陳代謝。3.增強(qiáng)萎縮肌肉肌力，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。,康復(fù)治療方法,局部制動(dòng) 適用于急性疼痛期口服藥物 適用于疼痛期。 NSAIDs (非甾體類抗炎藥)是指具有外周鎮(zhèn)痛，抗炎效應(yīng)的一類藥物。因NSAIDs可抑制環(huán)氧化酶（COX），減少炎性介質(zhì)前列腺素的生成，產(chǎn)生抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱的作用。所以會(huì)引起一系列的副作用。但最小有效劑量NSAIDs可以有效的減輕關(guān)節(jié)炎的疼痛。 阿司匹林、吲哚美辛/布洛芬、雙氯芬酸鈉/美洛昔康等,康復(fù)治療方法,局部痛點(diǎn)封閉 適用于疼痛期和凍結(jié)期。利多卡因/可的松/透明質(zhì)酸鈉中醫(yī)推拿 輕手法，目的是為了增強(qiáng)代謝，消除水腫，緩解疼痛，保持肩關(guān)節(jié)功能。 針灸物理因子治療 運(yùn)動(dòng)治療 手術(shù)治療,康復(fù)治療方法,運(yùn)動(dòng)治療 1主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。肩關(guān)節(jié)向各方向做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從小幅度開始，逐漸加大幅度。要注意在禁止聳望的前提下，做前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋及繞環(huán)動(dòng)作。每次做10分鐘，早晚各1次。 2松動(dòng)粘連。在主動(dòng)外展或內(nèi)旋、或外旋或前平舉至最大限度時(shí)，借助樹木、吊環(huán)、墻壁門框等，在維持最大活動(dòng)限度的情況，主動(dòng)緩慢用力加大活動(dòng)范圍至稍有疼痛，尚能堅(jiān)持的程度，不可用力過猛，過大，否則會(huì)造成再度