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護士注冊健康檢查表護士注冊健康檢查表 指定體檢醫(yī)院名稱 體檢日期 年 月 日 姓 名性別出生日期 工作單位 出 生 地民族 即往病史 家 族 史 近 照 體檢單位騎縫章 甲 狀 腺脊柱 淋 巴四肢 肛 門關節(jié) 泌尿生殖器 外 科 其 他 醫(yī)師簽字 血 壓 神經及精神 肺及呼吸道 心臟及血管 腹 部 器 官 內 科 其 他 醫(yī)師簽字 胸部 X 線透視醫(yī)師簽字 心 電 圖醫(yī)師簽字 轉 氨 酶乙肝表面抗原化驗員簽字 右右 眼 視 力 左 矯 正 視 力 左 其 它 眼 疾 右 耳 聽 力 左 耳 疾 鼻及鼻竇 疾 病 咽 喉 五 官 科 其 它 醫(yī)師簽字 主 檢 結 果 以下部分請在符合的項目上用 表示 結果 1 健康或良好 2 一般或較弱 3 有慢性病 如有慢性病請繼續(xù)在下列符合的項目上用 表示 1 心血管病 6 結核病 2 腦血管病 7 糖尿病 3 慢性呼吸系統(tǒng)病 8 神經或精神疾病 4 慢性消化系統(tǒng)病 9 其它慢性病 具體 5 慢性腎炎 體檢醫(yī)院蓋章 主檢醫(yī)師簽字 填寫日期 年 月 日 注 冊 機 關 意 見 注冊機關蓋章 填報日期 年 月 日 注 1 表中內容請體檢單位如實工整填寫 不得涂改 不得弄虛作假 2 體檢后此表交注冊機關 3 X 線 心電圖 肝功報告單請貼在背面 此文檔可自行編輯修改
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