大劑量靜脈鐵劑在腹膜透析患者中應(yīng)用的臨床研究 終末期腎病的患者 幾乎都要使用重組促紅細(xì)胞生成素 r HuEPO 來治療 而r HuEPO對于腎功能衰竭尤其是透析病人的療效主要取決于體內(nèi)的鐵儲備 慢性腎臟病患者貧血治療指南 K DOQI2006年指南血液透析患者強(qiáng)烈推薦使用靜脈鐵腹膜透析患者可使用靜脈鐵或口服鐵 AmJKidneyDis 2006 47 5Suppl3 S11 145 腹透患者的貧血 特點(diǎn) 由于腹膜透析無慢性失血過程 并且患者往往具有一定的殘存腎功能 并能分泌一定量的促紅細(xì)胞生成素 這使腹透患者的貧血程度要比血透患者輕 這些患者的腎臟能得到更多的血氧供應(yīng) 因此此類患者的貧血情況常常被忽視 盡管口服補(bǔ)鐵是如今腹透病人主要補(bǔ)鐵途徑 但有些因素諸如吸收差 胃腸道副作用及與其它藥物的相互作用等使口服鐵劑無法達(dá)到滿意的臨床療效 由于外周血管條件差 操作不便等問題 靜脈鐵劑治療在腹膜透析病人中一直應(yīng)用較少 腹透患者 總量注射法 TotalDoseInfusion 即一次或分二次靜脈給予總的鐵劑治療劑量 提供了一種方便可行的補(bǔ)鐵方法 TDI給藥由來已久 妊娠JObstetGynaecolBrCommonw 1964 71 919 22 AmJObstetGynecol 1966 94 8 1098 102 手術(shù)IntSurg 1966 45 3 233 9 Lancet 1967 2 7520 807 9 血液病BrMedJ 1967 2 5552 605 7 TransRSocTropMedHyg 1966 60 2 245 7 總劑量注射TDI Totaldoseinfusion 計(jì)算劑量計(jì)算 根據(jù)以下的公式 血紅蛋白單位g l或mmol l 計(jì)算鐵的總?cè)鄙倭?對病人進(jìn)行個體化給藥 總劑量 mg鐵 血紅蛋白以g l為單位 體重 kg 需達(dá)到的血紅蛋白量 實(shí)際血紅蛋白量 g l 0 24 體內(nèi)儲備鐵量 mg 或者 1g 1療程 2療程 年 大于等于50kg體重 最大劑量 不超過20mg kg體重 低分子右旋糖酐鐵 TDI 用法此法應(yīng)將所給劑量稀釋至250 1000ml0 9 NaCl或5 葡萄糖溶液中 并靜脈滴注4 6小時(shí) 如總量超過20mg kg 則分次給予 試驗(yàn)劑量 在初次劑量前先給予1 2ml糖酐鐵 約25mg鐵 如60分鐘后無不良反應(yīng)發(fā)生 再給予剩余的劑量 JAmSocNephrol 1998 9 4 664 8 單次靜脈使用FeD1000mg 觀察6月 單次靜脈使用FeD1000mg 觀察6月 JAmSocNephrol 1998 9 4 664 8 36 0 1 0VS31 4 1 1 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度與EPO用量 JAmSocNephrol 1998 9 4 664 8 4799 981VS9998 1027U w 33 7 3 7VS22 6 4 0 TDI 結(jié)論 靜脈給予首劑1000mg右旋糖酐鐵注射液治療慢性腎衰患者的鐵缺乏 療效確切 方便可行 起效較快 特別適合鐵劑開始治療時(shí) TDI 結(jié)論 靜脈給予1000mg右旋糖酐鐵注射液可有效改善CAPD患者貧血及鐵缺乏狀態(tài) 可能會誘導(dǎo)炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)的加劇 TDI在腹透中的應(yīng)用 PD患者50例TDIVS口服鐵劑靜脈組 n 25TDI 低分子右旋糖酐鐵 1g口服組 n 25口服琥珀酸亞鐵200mgTid 8周治療前和治療8周后比較 郭志勇 等 中國血液凈化 2006 5 5 238 240 與治療前相比P 0 001 與口服組相比 P 0 001 郭志勇 等 中國血液凈化 2006 5 5 238 240 臨床醫(yī)院上海長海醫(yī)院上海長征醫(yī)院上海市第六人民醫(yī)院時(shí)間2007 01 2008 12 腹透患者TDI多中心臨床研究 腹透患者TDI多中心臨床研究 目的觀察腹透病人TDI的臨床療效和安全性 明確TDI能否加重PD患者體內(nèi)炎癥及氧化應(yīng)激狀態(tài) 腹透患者TDI多中心臨床研究 入選標(biāo)準(zhǔn) 1 CAPD穩(wěn)定透析至少1 3個月的患者 年齡及性別不限 一般情況較穩(wěn)定 預(yù)計(jì)能生存兩年以上 2 試驗(yàn)前三個月內(nèi)無手術(shù) 感染 慢性炎癥及腫瘤發(fā)生 3 試驗(yàn)前一個月 患者未經(jīng)腸道外使用鐵劑和輸血者 4 依從性好 腹透患者TDI多中心臨床研究 排除標(biāo)準(zhǔn) 1 已知對鐵制劑過敏 2 臨床懷疑鐵負(fù)荷過量 血清鐵蛋白 500ug L 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 30 3 1個月內(nèi)有輸血者 4 1個月內(nèi)使用過腸道外鐵劑 包括靜脈或肌注鐵制劑 5 1個月內(nèi)發(fā)生過較嚴(yán)重的急性細(xì)菌性感染或病毒感染 或有結(jié)核等慢性感染性疾病 或活動性系統(tǒng)性疾病 或C 反應(yīng)蛋白 20mg L 6 急慢性血液系統(tǒng)疾病 活動性潰瘍 消化道腫瘤等 7 合并下列疾病之一 腫瘤 重度營養(yǎng)不良 嚴(yán)重肝病 心衰 中風(fēng)或精神疾患等 8 正在接受其它臨床試驗(yàn) 腹透患者TDI多中心臨床研究 退出標(biāo)準(zhǔn) 1 在鐵劑治療觀察過程中因病情需要而輸血者 2 觀察過程中發(fā)生嚴(yán)重感染 心衰 嚴(yán)重營養(yǎng)不良者 3 觀察過程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者 4 未完成療程者 5 失訪或違反本試驗(yàn)方案者 腹透患者TDI多中心臨床研究 組別TDI100例 口服對照組100例方案TDI組 低分子右旋糖酐鐵1000mg 半年 4次口服對照組 琥珀酸亞鐵片 200mg 3 日 方法 觀察指標(biāo) 1 一般情況 精神狀態(tài) 瞼結(jié)膜 指甲等 2 血常規(guī) 白細(xì)胞 血小板 紅細(xì)胞 網(wǎng)織紅細(xì)胞 血紅蛋白 紅細(xì)胞壓積等 3 鐵指標(biāo) 血清鐵 鐵蛋白 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 總鐵結(jié)合力 4 肝 腎功能及其它 膽紅素 總蛋白 轉(zhuǎn)氨酶 尿素氮 血肌酐 二氧化碳結(jié)合力 血鉀 鈉 氯 鈣 磷 鎂 血脂 甲狀旁腺素 PTH 等 5 炎性指標(biāo)檢測 CRP TNF IL 6等 6 氧化應(yīng)激指標(biāo)檢測 自由基活動標(biāo)記物 丙二醛 MDA 抗氧化物酶活動標(biāo)記物 超氧化物歧化酶 SOD 谷胱甘肽過氧化物酶 GSH PX 等 7 同時(shí)觀察有無不良反應(yīng) 腹透患者TDI多中心臨床研究 方法 數(shù)據(jù)處理 收集上述數(shù)據(jù)資料 建成ACCESS數(shù)據(jù)庫 采用SPSS16 0統(tǒng)計(jì)軟件處理 對數(shù)據(jù)庫資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析 根據(jù)情況使用ANOVA t檢驗(yàn) Fisher sExactTest p 0 05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 腹透患者TDI多中心臨床研究 長海醫(yī)院 患者一般資料 項(xiàng)目 靜脈組 口服組 例數(shù) 男 女 年齡 歲 病因 糖尿病 慢性腎小球腎炎 良性小動脈硬化癥 其他 透析齡 月 Kt V 周 42 37 20 22 18 19 59 3 13 9 58 6 11 7 13 1 3 9 25 3 6 4 17 12 10 3 11 12 10 4 2 3 0 1 2 2 0 2 結(jié)果 長海醫(yī)院 基線 項(xiàng)目 靜脈組 n 42 口服組 n 37 血紅蛋白 g L EPO用量 鐵蛋白 ng ml 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 促甲狀旁腺素 pg ml 血肌酐 umol L 葉酸 ug L 86 61 16 91 8367 2632 835 49 313 64 275 39 122 02 16 86 6 36 153 5 56 7 15 42 6 72 維生素B12 ng L 675 68 347 25 877 92 168 40 288 13 109 33 14 69 9 48 168 44 3 16 33 4 92 658 98 310 53 8054 2946 82 42 19 88 結(jié)果 血紅蛋白 P 0 05 結(jié)果 EPO用量 P 0 05 P 0 01 P 0 05 結(jié)果 血清鐵蛋白 結(jié)果 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 P 0 01 結(jié)果 氧化應(yīng)激 P 0 05 MDA丙二醛 SOD超氧化物岐化酶 GSH PX谷胱甘肽過氧化酶 CAT過氧化氫酶 肝腎功能 腹透不良事件 營養(yǎng)狀態(tài) 在完成2 3次周期治療的病例中未見因鐵元素沉積引起的肝功能變化 接受鐵劑治療患者在1年觀察期內(nèi)殘余腎功能未見明顯下降 未見因靜脈鐵劑治療引起的腹膜炎等透析相關(guān)不良事件 因貧血改善而帶來的營養(yǎng)狀態(tài)好轉(zhuǎn)未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 不良反應(yīng) 靜脈組有一例不良反應(yīng) 為惡心 無嘔吐 減慢靜滴速度后緩解 口服組有4例出現(xiàn)胃腸道癥狀 靜脈組總不良反應(yīng)發(fā)生率為 1 42 2