創(chuàng)“三甲”醫(yī)院實施方案為保證我院創(chuàng)“三甲”醫(yī)院工作科學、規(guī)范、有序進行，根據(jù)三甲標準，結(jié)合我院實際，特制定本實施方案。一、指導(dǎo)思想 深入貫徹十七大精神，全面落實科學發(fā)展觀，以提高醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)質(zhì)量為核心，加強醫(yī)院能力建設(shè)和醫(yī)院管理，逐步健全完善醫(yī)院管理制度，強化內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范醫(yī)院運行機制，從而走上可持續(xù)發(fā)展道路。二、創(chuàng)建目標通過醫(yī)院評審，引導(dǎo)我院科學發(fā)展，重視內(nèi)涵建設(shè)，嚴格依法準入，重視規(guī)范落實、堅持日常監(jiān)管，重視動態(tài)考核，建立長效機制，按照三級醫(yī)院評審標準的要求，積極創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院，確保申報“三甲”成功。三、創(chuàng)建口號：創(chuàng)“三甲”，上等級，抓管理，鑄輝煌四、方法步驟： （一）組織領(lǐng)導(dǎo)1.調(diào)整創(chuàng)建“三級甲等”兒童醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組組長：金玉蓮副組長：黃河、倪棟楨、劉鐵生、楊俊責任：負責全面協(xié)調(diào)三甲創(chuàng)建各項工作，研究解決創(chuàng)建工作中的問題，落實獎懲。2.調(diào)整創(chuàng)建“三級甲等“兒童醫(yī)院辦公室主任：黃河、楊俊副主任：倪虹、劉海鵬成員：徐達良、劉維民、周志林、趙燕、張柯職責：1、分解并組織學標準，2、編寫實施指南（必查病歷、必查文字資料），3、整理應(yīng)知應(yīng)會的材料，4、營造創(chuàng)建氣氛、5、督促、檢查、指導(dǎo)，6、起草申報書，7、準備檢查資料，8、安排檢查接待。3.成立各科室以科主任為首的創(chuàng)建工作小組成員：科室負責人、護士長、科秘書或住院總，后者作為聯(lián)系人職責：組織本科室人員學習和掌握有關(guān)指標：科室自查，提出本科室的缺陷和應(yīng)當由醫(yī)院解決的問題；落實本部門指標。包括日常工作管理、質(zhì)控小組工作、落實各項制度、診療常規(guī)等。4.成立以分管領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)科室負責人為組長的迎檢查組。（二）動員部署1院部召開黨政聯(lián)席會議，部署申報“三甲”工作，提出堅持科學發(fā)展觀以創(chuàng)“三甲”為契機，加大管理力度，提高整體水平，再創(chuàng)兒醫(yī)輝煌。2.召開創(chuàng)“三甲”動員大會，使全院干部職工深刻認識到，創(chuàng)“三甲”醫(yī)院關(guān)系著醫(yī)院的前途和命運，進一步增強緊迫感、責任感和使命感。形成“人人參與創(chuàng)建，事事關(guān)系創(chuàng)建”的濃厚氛圍，以飽滿的熱情積極主動地投入到創(chuàng)建活動中。組織全院院、科負責人集中學習評審標準，對項目標準進行解讀、答疑，使大家掌握評審標準。各科室負責人要組織全科人員認真學習標準，并認真落實每一項工作。3.“三甲辦”將評審標準進行責任分工，將所有評審項目逐項分解落實到分管院領(lǐng)導(dǎo)、科室負責人。各科負責人要對照標準，制定工作進度表，有計劃的開展專項自查，找出問題，制定整改措施。做到層層有人抓，項項有人管，形成齊抓共管的良好工作格局，確保工作有效地落到實處，全力推進創(chuàng)“三甲”工作。4.院“三甲”領(lǐng)導(dǎo)小組每周聽取一次“三甲辦”工作的進展情況，每半月聽取一次各科室的進展情況?！叭邹k”定期編發(fā)創(chuàng)“三甲”簡報，向全院職工通報創(chuàng)“三甲”的動態(tài)。5.“三甲辦”編發(fā)病案準備指南、醫(yī)療服務(wù)管理指南、感染考核指南等材料，指導(dǎo)各科室規(guī)范有關(guān)工作。6.要求行政科室在八月十日前，臨床科室在八月二十日前，基本完成各種材料的準備工作?！叭邹k”分別在八月十日后和八月二十日后分別對行政各科室和臨床各科室進行檢查。凡檢查不合格的，由“三甲辦”發(fā)限改通知書，對限期不改的，將做出相應(yīng)的處理。7.九月底前，各科室務(wù)必完成“三甲”材料的準備工作。（三）自評十月份由“三甲“領(lǐng)導(dǎo)小組聘請外院專家對我院申報”三甲“工作進行全面自評，嚴格按照評審標準，逐條逐項進行考評，對不足之處繼續(xù)進行整改，完善提高。（四）申報十一月份，正式向衛(wèi)生廳提交評審申請書和其他申報材料，并積極做好迎檢的各項準備工作。（五）評審根據(jù)衛(wèi)生廳的安排，在年底內(nèi)接受由廳組織的三級甲等醫(yī)院的評審。五、工作計劃8月1日8月31日：各科室對照標準自查自糾、并提出整改方案，職能科室督促相關(guān)科室完成整改，三甲辦不定期抽查整改情況。臨床科室完成2010年1月6月份重點必查病歷的整改和上報工作，7月份以后的病歷，醫(yī)務(wù)科隨時抽查并通報檢查情況，要求每份病歷均達到三甲標準。9月1日9月30日：各臨床科室繼續(xù)做好09年、08年必查病歷的整改和上報工作；同時，對各種記錄本進行整理、規(guī)范，質(zhì)控小組、院內(nèi)感控制小組工作記錄，以及單病種臨床路徑管理工作資料準備達到迎檢要求。各職能科室和三甲辦對照標準，全面督查并限期整改，務(wù)必在月底前達到檢查要求。10月1日10月31日：請院外相關(guān)專家檢查，繼續(xù)督查整改，三甲辦完成申報稿的撰寫。11月1日11月31日：正式上報衛(wèi)生廳，各科室達到三甲標準要求，重點準備背記的知識點。三甲辦完成申報書的申報，布置全面迎檢工作。12月：迎接衛(wèi)生廳正式檢查六、工作要求（一）統(tǒng)一思想，提高認識。創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院是全面加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效舉措，對全面提升醫(yī)院整體層次及對醫(yī)院的長遠發(fā)展有著重大而又深遠的意義。因此，全院各科室必須高度重視，在思想上及行動上要與醫(yī)院保持高度一致，將創(chuàng)建工作列為最重要的大事來做。（二）人人參與，各負其責。創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院要全員參與、各負其責、注重實效、整體推進。同時要統(tǒng)籌兼顧，將創(chuàng)建工作與開展“醫(yī)療質(zhì)量安全”活動相結(jié)合，進一步提高人民群眾對醫(yī)院的滿意度，提升醫(yī)院品牌。（三）精心部署，狠抓落實。創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院是我院最重要的一項中心任務(wù)，各科室要按照醫(yī)院的統(tǒng)一安排和部署，有計劃、有目標地狠抓落實，對存在的問題要進行認真梳理，有效整改，確保與本科室相關(guān)的指標達標。（四）反復(fù)督察，丟分問責。創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院時間緊、任務(wù)重，全院員工要發(fā)揚知難而上，迎難而進的精神，爭取項目達標，做到應(yīng)得分、可得分的項目不失分，如目前無條件達標的，責任科室要充分發(fā)揮主觀能動性，創(chuàng)造條件，努力達標；各科室負責人要反復(fù)督促檢查各項工作的落實，在創(chuàng)建、評審中除硬件原因以外所致的丟分一律實行問責。七、獎懲（一）獎勵通過全院職工的共同努力，醫(yī)院順利通過三級甲等醫(yī)院評審，醫(yī)院將實行獎勵，對應(yīng)得分、可得分項目而未扣分的科室，將予以重獎，特別是科室負責人。（二）問責1、問責情形（1）對所屬范圍內(nèi)創(chuàng)建職責拒絕、放棄、推諉、不履行或不完全履行，導(dǎo)致創(chuàng)建目標、任務(wù)不能完成，影響醫(yī)院評審工作。（2）未按時、按質(zhì)完成“三甲”標準分解指標中工作任務(wù)，或不能達到等級醫(yī)院評審標準要求。（3）除硬件原因以外所致的丟分。2、問責方式（1）不積極配合創(chuàng)建、評審工作；態(tài)度粗魯，工作消極，與督導(dǎo)檢查人員抵觸，將分別給予警告和扣發(fā)科室獎金等處理。（2）對自查、自評中發(fā)現(xiàn)的問題，由“三甲辦”下發(fā)限期整改通知書。第一次未整改合格的，予以警告；第二次整改未合格的，扣罰所在科室當月獎金的50%；第三次整改未合格的，免去所在科室負責人的領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)，并扣罰分管院領(lǐng)導(dǎo)的當月獎金。3、由醫(yī)院聘請的外院專家對我院申報“三甲”進行全面評審，評審分低于申報“三級甲等標準分”的，將免去所在科室負責人的職務(wù)，同時分別追究科室副主任及副主任以上醫(yī)師的責任，并扣發(fā)分管院領(lǐng)導(dǎo)一季度的