老年人健康評估協(xié)助政府部門制定良好的養(yǎng)老政策和措施，為老年人服務(wù)。完成以下表格表1 老年人健康評估表評估日期： 護(hù)士 資料提供人/關(guān)系： 健康檔案/家庭護(hù)理病歷號：姓名： 性別： 年齡： 民族： 宗教： 電話號碼：一般情況1.婚姻狀況 （1）獨(dú)身 （2）已婚 （3）再婚 （4）喪偶 （5）其他2.居住類型 （1）獨(dú)自 （2）同配偶一起 （3）和子女一起 （4）配偶、子女一起 （5）其他（注明）3.住房類型 （1）樓房（樓層） （2）電梯：有 無 （3）平房 （4）其他4.居住環(huán)境 （1）采光及通風(fēng)： 好 一般 差 （2）人均面積： （3）寵物： 貓狗 鳥 其他5.室內(nèi)溫度 （1）冬季取暖設(shè)備： 暖氣 空調(diào) 煤爐 其他 （2）夏季降溫設(shè)備： 空調(diào) 電扇 其他6.衛(wèi)生間 （1）居室內(nèi)：坐廁 蹲廁 （2）公共廁所 （3）其他7.主要生活來源 （1）離退休金 （2）兒女 （3）救濟(jì)金 （4）儲蓄 （5）其他親屬8.醫(yī)療費(fèi)支付方式 （1）自費(fèi) （2）半自費(fèi) （3）勞保 （4）公費(fèi) （5）社會保險(xiǎn)9.參加的社會活動類型 （1）公園 （2）老年活動站 （3）老年大學(xué) （4）其他（注明）健康狀況（對有問題者在序號上劃勾）1.一般情況：身高 體重 身體指數(shù) 腰圍/臀圍 體溫 脈搏 次/分 呼吸 次/分 血壓 Hg 9血糖病史： 過敏史（藥物、食物）: 家庭病史:2.皮 膚：潮濕 干燥 出疹 指/趾甲問題 瘙癢 發(fā)炎/紅腫/潰瘍：部位 黃染3.頭/頸部：頭痛 眩暈 強(qiáng)直 壓痛 腫塊 活動受限4.眼/視力：疼痛 溢淚 發(fā)癢 水腫 視力減退 使用助視器：遠(yuǎn)視、近視鏡5.耳/聽力：聽力下降 使用助聽器 異常分泌物 耳鳴 眩暈6.鼻 部：流涕 異常分泌物 鼻出血 疼痛 嗅覺異常 鼻塞7.口/咽喉：疼痛 潰瘍 嘶啞 吞咽困難 牙齦出血 味覺遲鈍 齲齒 義齒 打鼾8.呼吸系統(tǒng)：咳嗽 呼吸困難 咯血 咳痰 胸痛9.循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)疼痛 胸悶、憋氣 心律不齊 發(fā)紺 心悸10.消化系統(tǒng)：食欲不振 惡心/嘔吐/嘔血 鼻/口飼 腹脹腹痛 便秘 便血 腹瀉11.泌尿系統(tǒng)：排尿困難 尿潴留 小便混濁/疼痛 尿失禁 血尿 尿頻 多尿 夜尿多 尿急12.血液系統(tǒng)：異常出血 淋巴結(jié)腫大 貧血13.生殖系統(tǒng)：分泌物異常 疼痛/瘙癢 男：前列腺增生/睪丸腫痛 女：性交疼痛/下腹痛 性生活困難14.神經(jīng)系統(tǒng)：癡呆 偏癱 四肢/局部麻痹 震顫/痙攣 感覺異常 協(xié)調(diào)障礙 記憶障礙15.運(yùn)動系統(tǒng)：活動減少 歩態(tài)不穩(wěn)/常跌倒 關(guān)節(jié)強(qiáng)硬 坐姿失衡 肢體震顫 使用助行器慢性病情況（在已確診病名序號上劃勾）1.高血壓 2.糖尿病 3.心血管疾病 4.腦卒中 5.惡性腫瘤 6.哮喘/慢阻肺 7.結(jié)核 8.骨折/脫臼 9.關(guān)節(jié)炎/神經(jīng)痛 10.慢性腰痛 11.白內(nèi)障/青光眼 12.肝臟疾病 13.消化性潰瘍 14.腎臟疾病 15其他心理評估（對有問題者在序號上劃勾）記憶功能 今天幾日 今天星期幾 您出生日期 講出現(xiàn)處地址 現(xiàn)在國家主席是誰 中秋節(jié)是哪一天認(rèn)知功能意識狀況：清醒 嗜睡 模糊 淺昏迷 深昏迷情緒表現(xiàn)：平靜 不安 急躁 激動 憂慮 冷漠決斷與認(rèn)知：獨(dú)立，合理并一貫性 需要他人提示或指引 不能做任何決定 備注：歷史疾病、手術(shù)記錄用藥記錄：（用藥品明、劑量、服用方法）手術(shù)部位：有無器官摘除：其他：日常生活能力（ADL，分?jǐn)?shù)越高，越說明有自理能力） 自理（10） 需要幫助（5） 全靠他人（0）1.穿衣：包括扣紐扣、拉鏈及穿鞋 10 5 02.進(jìn)食 10 5 03.儀表：洗臉、梳頭、剃須 10 5 04.入廁 10 5 05.沐浴 10 5 06.變換座位及臥位 10 5 07.走動（可用助行器） 10 5 08.上樓梯 10 5 09.排尿控制 10 5 010排便控制 10 5 0總分： （評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：好=10090分 一般=8540分 差=20分）表2 功能獨(dú)立康復(fù)程度表獨(dú) 立依 賴序 日常生 獨(dú)立完成 部分獨(dú)立 號 活動作 1 2需要督促 一些幫助 很大幫助 完全幫助 3 4 5 6吃飯 洗澡 穿上衣 穿褲子 自行排尿 自行排便 動身上床 上輪椅 去衛(wèi)生間 洗衣服 控制輪椅 上/下樓梯 理解能力 表達(dá)能力 社會交流 記憶力 總計(jì)： 從最低分1分至高分6分累計(jì)。 評分標(biāo)準(zhǔn)：生活獨(dú)立：好=16分 一般=17分32分; 生活依賴者：一般=33分48分，較差=49分64分，差=65分80分，很差80分表3 家庭訪問記錄 姓名： 性別： 年齡： 診斷： 家庭健康檔案號：日期訪問次數(shù)體溫脈搏（次/分）呼吸（次/分）血壓（Hg）血糖（ol/L）體重（Kg）病情變化護(hù)理措施護(hù)士簽名 記錄代號：T：治療護(hù)理 D：示范及說明 E：教育 C：咨詢 S：監(jiān)督表4 護(hù)理計(jì)劃 姓名： 性別： 年齡： 健