靜脈血栓栓塞癥風險評估量表的研究進展與臨床評價 四川大學華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科易群yiqun1102 背景 發(fā)病率高 死亡率高 漏診率高世界性的醫(yī)療健康保健問題 1 LilienfeldDE IntJEpidemiol 2000Jun 29 3 465 9 VTE DVT PTE 在靜脈血栓栓塞預防方面的共識 NIH US NationalInstitutesofHealthACCP US AmericanCollegeofChestPhysiciansAAOS US AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons THRiFT Thrombo embolicRiskFactorsconsensusgroupInternationalUnionofAngiology IUA 靜脈血栓栓塞預防和治療的專家共識中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會 中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南 術后VTE預防被我國衛(wèi)生部列為骨科大手術質(zhì)量控制指標 1 國家對醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理已于充分重視 降低PTE DVT發(fā)生率 病死率 建立VTE預防常規(guī)措施 Text Text 2011 12衛(wèi)生部三級醫(yī)院綜合評審標準 評估大型手術 高危手術VTE風險 靜脈血栓栓塞癥風險評估量表通過評估和篩選VTE發(fā)生的高危患者 指導VTE預防措施的使用 靜脈血栓栓塞癥風險評估量表 Wells量表 是目前臨床上運用最為廣泛的臨床靜脈血栓風險評估方法包括WellsDVT評分和WellsPTE評分兩個獨立的量表 美國內(nèi)科醫(yī)師學會和美國家庭醫(yī)師學會將Wells量表作為VTE診斷指南中預測VTE可能性的評估方法1 1 QaseemA etal AnnInternMed 2007Mar20 146 6 454 8 WellsDVT量表 低危 0分 3 中危 1 2 16 6 高危 3分74 6 評分 2分 D二聚體 可安全地排除DVT診斷 而其他患者則應結合評分 D二聚體及血管超聲綜合考慮 必要時行靜脈造影2 若雙下肢均有癥狀 以癥狀多者為準 WellsPS etal Lancet 1997Dec20 27 350 9094 1795 8 WellsPS etal NEnglJMed 2003Sep25 349 13 1227 35 Wells建立了兩種解讀結果標準 一種標準便于根據(jù)不同的風險程度使用預防措施和PTE的早期診斷 治療 2為低度可能 3 4 2 6為中度可能 27 8 6為高度可能 78 4 1另一種與D二聚體檢測結合使用 易于PTE的排除診斷 避免不必要的影像學檢查 低度可疑且D二聚體陰性患者 低度可疑 4分 高度可疑 4分 WellsPTE量表 WellsPS etal AnnInternMed 1998 129 997 1005 WellsPS etal ThrombHaemost 2000 83 416 20 Wells量表臨床應用評價 適用對象 疑似DVT或PTE患者 主要用于VTE的早期診斷和排除診斷優(yōu)點 僅需要病史和體征 不用輔助檢查即可分層不足 1其中一個變量對 深靜脈血栓 肺栓塞較其他診斷可能性大 的估計具有很大的主觀性 2Wells量表可能更適合經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)生結合D二聚體等輔助檢查資料應用 Geneva量表及修正Geneva量表 Geneva量表是一個評估肺栓塞臨床可能性的評分量表2001年Wicki等通過對急診科1090個連續(xù)病例的研究 篩選出相關項目作為評分因素制定了一個評分方法即Geneva量表1修正的Geneva量表是LeGal等通過對3個中心急癥患者的研究 在Geneva量表基礎上對評分變量進行了添加和刪減后形成的2 WickiJ etal ArchInternMed 2001 161 92 7 LeGalG etal AnnInternMed 2006 144 165 71 0 4 低度可能 5 8 中度可能 9 高度可能 肺栓塞發(fā)生率依次為10 38 81 0 3 低度可能 4 10 中度可能 11 高度可能 肺栓塞發(fā)生率依次為8 28 74 Geneva量表 修正Geneva量表 增加了惡性腫瘤 不對稱下肢疼痛 下肢深靜脈觸痛和單側水腫 咯血對心率劃分得更加細致去除了血氣分析和胸片相關變量 減少了不穩(wěn)定因素對結果的影響 Geneva量表的臨床應用評價 適用對象 疑似PTE患者優(yōu)點 采用了年齡 手術及既往栓塞病史 心率等客觀指標作為評分標準 準確性較高 不易受評價者主觀因素影響不足 注重的是對PTE的早期診斷 而非VTE發(fā)生風險的評估 不適合用于指導VTE預防措施的使用 Padua預測量表 2005年Kucher等首次報道了一個 VTE電子預警程序 在增加VTE預防措施使用率 減少VTE發(fā)生率中的有效性 在這一電腦程序中 研究者納入了8個VTE風險因子 癌癥 VTE既往史 高凝狀態(tài) 大手術 老年 肥胖 臥床 激素替代治療或口服避孕藥 作為評分因素1Padua預測量表是Barbar等于2010年基于Kucher評分改進開發(fā)的一個針對內(nèi)科住院患者的VTE預防評估工具22012年ACCP9中采用此量表來評估非手術住院患者發(fā)生VTE的基線風險水平 在此基礎上推薦預防干預措施3 KucherN etal NEnglJMed 2005 352 969 77 BarbarS etal JThrombHaemost 2010 8 2450 7 KahnSR etal Chest 2012 141 e195S 226S Padua預測量表 判定標準 4分 低危 4分 高危 Padua預測量表臨床應用評價 適用對象 非手術住院患者優(yōu)點 前瞻性驗證研究證實能有效預測內(nèi)科住院患者的VTE發(fā)生風險 簡單易操作不足 納入危險因素較少 僅在內(nèi)科住院患者中進行了驗證研究 風險程度二分類不便于根據(jù)風險等級選擇相應的預防措施 Caprini血栓風險評估模型歷史悠久 普外科手術包括胃腸道手術 泌尿外科手術 血管手術 乳腺和甲狀腺手術 BahlV etal AnnSurg 2010 251 344 50 GouldMK etal Chest 2012 141 e227S 77S Caprini量表納入的VTE危險因素 Caprini血栓風險評估量表 研究顯示 Caprini血栓風險評估量表可以有效識別VTE高危人群 術后30天內(nèi)VTE發(fā)生率 Caprini風險評分 BahlV etal AnnSurg 2010 251 2 344 350 VTE發(fā)生風險隨Caprini評分的增加而增加 納入8216名普外科 血管外科 泌尿外科手術患者 患者來自歇根大學健康系統(tǒng)美國國家外科手術質(zhì)量改進計劃 四川大學華西醫(yī)院關于Caprini量表的回顧性驗證研究 四川大學華西醫(yī)院Caprini量表回顧性驗證研究 1 Table1NumberofVTEPatientsbyRiskLevelandCumulativeRiskScoreinThreeRAMs 結論 相比較于Kucher和Padua量表 Caprini量表評估VTE風險的準確性更高 四川大學華西醫(yī)院Caprini量表回顧性驗證研究 2 Table2TheassociationbetweenCaprinirisklevelsandtheriskofVTE 結論 Caprini血栓風險評估量表在非選擇性住院患者 包括內(nèi)科和外科住院患者 中可以有效識別VTE高危人群 其中極高危組臨床意義最大 有必要進一步分層分析此組患者 以更好地指導預防措施的使用 四川大學華西醫(yī)院Caprini量表前瞻性驗證研究 進行中 納入研究對象 納入人群 2013年5月 2014年5月期間 華西醫(yī)院呼吸ICU新入院患者納入標準 年齡 18歲 住院時間 3天 陸續(xù)將在其他VTE發(fā)生高?？剖疫M行前瞻性驗證研究 期待將結果與大家分享 Caprini血栓風險評估模型臨床應用評價 適用對象 內(nèi)外科住院患者優(yōu)點 1 危險因素涵蓋全面 根據(jù)目前可