-,1,右心室梗死的診斷與治療,淮安市一院一分院心內(nèi)科劉濤,-,2,概述,右心室心肌梗死（RightventricularMyocardiacinfarction）是一種特殊類型的心肌梗死1931年由Sanders在1931年首次報(bào)道1974年由Cohn等人報(bào)道經(jīng)典臨床病例,SandersAO.AmHeartJ1931;6:820e3.CohnJNetal.AmJCardiol1974;33:209e14.,-,3,概述,1980年以后開始對(duì)RVMI重視目前對(duì)RVMI的診斷仍顯不足下壁梗死中RVMI發(fā)生1050%,-,4,尸檢中發(fā)現(xiàn)：因急性下壁心梗死亡的病例中有14-60%右室心梗非侵入性的研究顯示：50%急性下壁心梗及10mmHgRAP/PCWP0.86特異性97%,Lopez-SendonJetal.AmJCardiol1985;56:486e7.,-,23,心電圖檢查,下壁心?；颊撸ㄗh常規(guī)加做鏡像導(dǎo)聯(lián)V3R到V6R出現(xiàn)ST段抬高或Q波,ErhardtLRetal.AmHeartJ1976;91:571e6.BraatSHetal.HeartJ1983;49:368e72.YoshinoHetal.AmHeartJ1998;135:689e95.,-,24,急性下壁心梗合并右室心梗,-,25,ST段抬高與梗死后右室EF值下降、主要并發(fā)癥的發(fā)生、院內(nèi)死亡率有明確相關(guān),ShirakiHetal.CircJ2010;74:148e55.,-,26,超聲心動(dòng)圖,二維超聲可評(píng)價(jià)右室功能、室壁運(yùn)動(dòng)異常、瓣膜損傷及左室功能右室游離壁運(yùn)動(dòng)功能減弱或無(wú)運(yùn)動(dòng)可提示右心功能障礙室間隔的運(yùn)動(dòng)異常三尖瓣反流,ORourkeRAetal.CurrProblCardiol2004;29:6e47.MattioliAVetal.JUltrasoundMed2000;19:831e6.YilmazMetalHeartVessels2003;18:112e16.,-,27,組織多普勒,右室收縮期應(yīng)變率（systolicstrain）與右室射血分?jǐn)?shù)有關(guān)右室心梗患者收縮期應(yīng)變率下降,UrheimSetal.AmJCardiol2005;96:1173e8.AntoniMLetal.CircCardiovascImag2010;3:264e71.,-,28,同位素心室造影技術(shù),主要用于評(píng)價(jià)右室收縮末期/舒張末期的容積、射血分?jǐn)?shù)；可見心室增大、室壁運(yùn)動(dòng)異常已逐漸被心臟磁共振檢測(cè)(CMR)所取代,心臟磁共振檢測(cè)(CMR),-,29,臨床診斷,具備以下兩條可診斷急性下后壁心肌梗死ECGV4RV6R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高=1mm低血壓，頸靜脈充盈或怒張而肺部無(wú)啰音，特別是伴Kussmaul征陽(yáng)性,-,30,RVMI分級(jí),I級(jí)：RV后壁梗死面積小于50；級(jí)：梗死面積有限，但沒有超過后壁的50；級(jí)：后壁梗死，但沒有超過前側(cè)壁的50；級(jí)：RV后壁梗死并且超過前側(cè)壁的50。,-,31,RVMI治療(1),總體治療原則同左心室梗死RVMI無(wú)右心衰或低血壓，休克者治療同一般AMI，RVMI本身無(wú)需特別治療單純RVMI慎用或避免使用利尿劑，血管擴(kuò)張劑和嗎啡RVMI患者左心功能正常，即使存在右心衰竭也不宜使用利尿劑,-,32,RVMI治療(2),RVMI出現(xiàn)低血壓和右心衰，而無(wú)左心衰時(shí)，首選擴(kuò)容治療，快速補(bǔ)液300500ml；如血壓仍不升高，則選用多巴酚丁胺增加心肌收縮力RVMI伴心源性休克或?qū)Υ髣┝慷喟头佣“?20ug/kg/min)沒有反應(yīng)可選用多巴胺治療RVMI擴(kuò)容治療后，經(jīng)選擇的部分病人可考慮使用硝酸甘油或硝普鈉以降低肺動(dòng)脈阻力，增加左室搏出量，血管擴(kuò)張劑與靜脈補(bǔ)液必須同時(shí)進(jìn)行,-,33,RVMI治療(3),RVMI經(jīng)擴(kuò)容治療和使用正性肌力藥物后仍有持續(xù)性低血壓考慮心房起搏治療，高度房室傳導(dǎo)阻滯者進(jìn)行房室順序性起搏常常獲益RVMI伴低血壓和右心衰最好進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，保持PCWP在1518mmHg，18mmHg不宜繼續(xù)補(bǔ)液RVMI伴左心衰或肺水腫時(shí)方可使用血管擴(kuò)張劑和利尿劑如硝酸甘油，硝普鈉，ACEI和ARB，或使用IABP，此類病人不宜擴(kuò)容治療,-,34,RVMI治療(4),RVMI靜脈溶栓受益不多，溶栓成功率低，