護理文書問題分析及持續(xù)改進,xx醫(yī)院門診部xx2016年6月14日,主要內(nèi)容,概述護理文書存在問題、原因分析及對策(Plan計劃)護理文書對策實施(do實施）護理文書檢查（check檢查）護理文書檢查結(jié)果處理（action處理）護理文書標準化（standard標準）,一、概述,學(xué)習(xí)目的通過運用PDCA的管理方法運用于護理文書的質(zhì)控中，對護理文書書寫存在的常見問題進行分析及采取相應(yīng)的改進措施，更進一步提高護理文書書寫質(zhì)量，使護理文書缺陷顯著減少，保證護理記錄的真實性、科學(xué)性、客觀性。有效預(yù)防及杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。,目前狀況我院從2015年8月起開始啟用護理文書電子病歷，由于電子護理文書書寫快捷、規(guī)范，從而使護士從繁瑣的工作中解脫出來，將更多的時間還給病人，使用電子護理文書涂改現(xiàn)象較以前明顯減少，更加整潔、清晰。但是也出現(xiàn)了以前手寫所沒有的問題，現(xiàn)將全院2016年3月文書問題歸類分析、并制定相應(yīng)的措施。,一、概述,二、目前護理文書存在問題,二、目前護理文書存在問題,醫(yī)囑單醫(yī)囑停止時間晚于出院醫(yī)囑時間。臨時醫(yī)囑醫(yī)生護士漏簽字。,體溫單體溫單體溫頻率顯示不夠。患者術(shù)晨血壓漏顯示。體溫單缺血壓、體重、大便、身高。出院當日無生命體征顯示。體溫單藥物皮試結(jié)果顯示及過敏史顯示缺失。,二、目前護理文書存在問題,護理記錄單術(shù)后病人予以落實基礎(chǔ)護理后描述不當?；颊咛厥獠∏榧爸委煛⒂盟幒鬅o后續(xù)觀察跟蹤記錄。患者癥狀敘述缺乏專業(yè)術(shù)語。病人出入量統(tǒng)計錯誤，單位錯誤記錄時間晚于出院時間，漏簽名、錯別字。,二、目前護理文書存在問題,護理記錄單護理記錄不及時，事后補記與前次分離，有的甚至是回顧性記錄，不能動態(tài)反映病情變化及治療護理效果。醫(yī)護記錄存在分歧，不統(tǒng)一。,二、目前護理文書存在問題,護理評估單未根據(jù)病情及時動態(tài)完善各項評估單。比如患者barthle評分表未根據(jù)病情動態(tài)評估，疼痛評定表缺失及壓瘡跌倒未持續(xù)動態(tài)監(jiān)控等。未按規(guī)定時間完成入院首次評估單、評估資料漏項、評估資料缺乏真實性、壓瘡跌倒評分與措施落實不符。,二、目前護理文書存在問題,出院小結(jié)出院時間錯誤出院診斷錯誤出院小結(jié)無健康教育指導(dǎo)內(nèi)容,二、目前護理文書存在問題,藥敏皮試同意書不顯示皮試藥物名稱。未落實患者及護士簽名，患者簽名不真實。皮試同意書簽字時間缺失，患者住院號缺失。,二、目前護理文書存在問題,1.護士法制觀念淡薄，缺乏自我保護意識部分護士沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據(jù)，書寫護理記錄不嚴謹。2.責(zé)任心不強護士的責(zé)任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責(zé)，對漏記，錯記現(xiàn)象不重視，抱僥幸心理。,二、護理文書存在問題分析,3.醫(yī)護之間缺乏溝通，醫(yī)生和護士在收集資料過程中，由于信息來源的誤差，導(dǎo)致與醫(yī)生病歷記錄分離或不一致。部分護士業(yè)務(wù)水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，也可造成醫(yī)護記錄不一致。4.由于護士書寫水平參差不齊，使記錄重點不突出，記錄多為病人主訴，給予的治療，但具體的護理活動記錄少。,二、護理文書存在問題分析,5.病情觀察不嚴密，特別是夜班護士忙于要應(yīng)對本班各種常規(guī)治療和護理，不能及時記錄各項護理活動，使記錄成為一種“包袱”，缺乏連續(xù)性。6.護士自身專業(yè)知識缺乏，部分護士觀察患者病情的能力及書寫水平過低，缺乏?？菩?，千篇一律，不能客觀、真實、全面、準確地記錄和觀察對患者實施的護理情況。,二、護理文書存在問題分析,二、護理文書存在問題分析,護理文書缺項原因分析,文書空格細化,文書種類多,護士專業(yè)知識不夠,安全意識缺乏,工作缺追溯性,工作量大,個人自查,科室自查,新進人員培訓(xùn)不夠,業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)不夠,法律法規(guī)培訓(xùn)不夠,書寫規(guī)范培訓(xùn)不夠,護士缺乏責(zé)任心,督查不夠,完善護理文書質(zhì)控體系，對全院護理文書質(zhì)量進行動態(tài)檢查，并對缺陷進行分析，提出整改措施。規(guī)范護理文書標準。制定適合患者病情記錄的護理文書表格，規(guī)范護理文書標準。加強?？浦R培訓(xùn)，提高患者對病情的觀察能力，加強法律法規(guī)知識學(xué)習(xí)，提高護士自我保護意識。,二、護理文書問題對策,建立獎懲制度，提高護士的積極性、自律性，有效避免因粗心，責(zé)任心不強引發(fā)的各種醫(yī)療糾紛事件發(fā)生。如：各種評估單的完善。醫(yī)護同時獲取病歷資料來源，加強溝通，患者入院時醫(yī)生護士同時評估病人，獲取資料，完成文書書寫，當患者病情變化需書寫搶救和死亡記錄時，醫(yī)護雙方必須交換意見后完成記錄。,二、護理文書問題對策,科室加強新進人員電子護理文書書寫培訓(xùn)，掌握對計算機相關(guān)知識，掌握電子病歷護理文書書寫的要求。,二、護理文書問題對策,為提高臨床護士護理文書書寫合格率，科室可以針對自身實際情況擬定護理文書質(zhì)控計劃表如圖,二、護理文書問題對策,每個護理單元應(yīng)設(shè)立護理文書檢查登記本，根據(jù)護理文書所包括項目逐一對檢查中存在的缺陷記錄出缺陷人姓名，時間，缺陷具體內(nèi)容。護士長及質(zhì)控護士在檢查病歷時對發(fā)現(xiàn)問題及時記錄在記錄本上，并限期整改簽名，同時每周在晨會上進行通報。護理部文書管理小組每周對在架病歷，每月對終末病歷進行抽查，對存在問題在護士長例會進行書面分析，為護士書寫提供標準。,三、護理文書對策實施,為護士有更多的時間走進病人，解決病人所需，正確擺在“寫”與“做”的關(guān)系，使護士做到寫即為所做，我院根據(jù)實際情況，護理評估單及記錄單很多地方都運用了選項和打的方式完成，使文書記錄變得更加精簡、合理、省時，避免了語言描述不規(guī)范，減輕了護士的工作量。,三、護理文書對策實施,護理部組織學(xué)習(xí)了護理文書書寫標準及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，讓護士明白正確書寫護理記錄不僅是為了落實標準要求，也是為了運用法律手段維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，定期組織學(xué)習(xí)媒體，雜志報道的醫(yī)療事故及糾紛，強化風(fēng)險意識。,三、護理文書對策實施,實行分層負責(zé)，層層把關(guān)，將環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制有機的結(jié)合，首先是文書書寫者要自我質(zhì)量檢查，下一班負責(zé)對上一班進行質(zhì)量檢查;科室質(zhì)控護士及護士長對出科護理文書進行審查；護理部隨時抽查。重點檢查易引起醫(yī)療糾紛的文字記錄。如醫(yī)囑處理情況、護理記錄的連續(xù)性等，發(fā)現(xiàn)問題立即將信息反饋給科室或是當事人，并限期整改。,四、護理文書檢查,實施質(zhì)控前后護理文書缺陷檢查結(jié)果,五、護理文書檢查結(jié)果處理,通過上述檢查階段得到了大量的信息反饋。護士長及質(zhì)控護士對結(jié)果進行分析、討論、總結(jié)、評價，參見標準采取有效措施，突出遺留問題。改進效果滿意的措施持續(xù)進行，形成書寫標準固定下來，對于改進不明顯