急性呼吸窘迫綜合征的新定義,AcuteRespiratoryDistressSyndromeTheBerlinDefinitionJAMA,PublishedonlineMay21,2012,ARDS概念的轉(zhuǎn)變,1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）1.呼吸頻率增快2.低氧血癥3.肺順應(yīng)性下降4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差,Acuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-323,ARDS概念的轉(zhuǎn)變,1994年歐美會(huì)議共識(shí)（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.病程：急性起病2.低氧血癥：PaO2/FiO2200mmHg3.胸片：雙肺彌漫性浸潤(rùn)4.沒(méi)有左心房高壓的證據(jù)，PAWP18mmHgALI診斷標(biāo)準(zhǔn):PaO2/FiO2300mmHg,TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994,AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限,氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）一定是這樣嗎？,AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限,RelationbetweenPaO2/FIO2ratioandFIO2:amathematicaldescription.IntensiveCareMed.2006Oct;32(10):1494-7,Interobservervariationininterpretingchestradiographsforthediagnosisofacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed2000;161:8590,Comparisonofclinicalcriteriafortheacuterespiratorydistresssyndromewithautopsyfindings.AnnInternMed.2004Sep21;141(6):440-5.,AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限,Method,成員：由歐洲危重病協(xié)會(huì)的3名主席，挑選歐洲及北美從事ARDS診治具有地域代表性的專(zhuān)家起草過(guò)程：1.搜集近年來(lái)公布的大規(guī)模多中心或者小樣本單中心的前瞻性研究，這些研究提供了各種臨床指標(biāo)及影像學(xué)資料用于判斷符合AECC標(biāo)準(zhǔn)。2.討論及確定各種輔助性指標(biāo)對(duì)ARDS診斷的價(jià)值及意義3.評(píng)價(jià)修訂的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床效應(yīng)。,Timing,危險(xiǎn)因素：膿毒癥、創(chuàng)傷、吸入等診斷ARDS時(shí)間點(diǎn)：1W內(nèi),Clinicalrisksfordevelopmentoftheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed1995;151:293.,胸部影像學(xué)改變,1.仍然認(rèn)定雙肺浸潤(rùn)改變?cè)\斷ARDS2.可以行CT檢查較胸片更準(zhǔn)確3.病變累及的范圍（3/4肺野）可能作為重度ARDS診斷的附加標(biāo)準(zhǔn),肺水腫的起因,29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心臟功能。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)。,Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed.2006May25;354(21):2213-24.,AnearlyPEEP/FIO2trialidentifiesdifferentdegreesoflunginjuryinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed.2007Oct15;176(8):795-804.,對(duì)象：170例符合AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARDS患者PaO2/FiO2=128.633.3方法：分別在研究開(kāi)始（day0）及研究24h（day1）時(shí)間點(diǎn)給予不同的機(jī)械通氣條件30min，重新評(píng)價(jià)是否符合ARDS1.FiO20.5PEEP52.FiO20.5PEEP103.FiO2=1PEEP54.FiO2=1PEEP10,氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定,氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）的判定,在（day1）時(shí)間點(diǎn)FiO20.5PEEP1030min條件下分辨出的ARDS,ALI,ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p10L/min可能作為重度ARDS診斷的附加標(biāo)準(zhǔn),附加標(biāo)準(zhǔn)診斷重度ARDS有效性,注：1.所有患者有胸部影像學(xué)改變，最終標(biāo)準(zhǔn)仍然需要PPEP5cmH2O下評(píng)定2.aP0.001新標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定的分級(jí)，隨著ARDS程度加重，死亡率明顯增加。3.bP=0.97草案（附加標(biāo)準(zhǔn)）與最終標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定出的重度ARDS死亡率無(wú)差異結(jié)論：重度ARDS診斷PPEP5cmH2OPaO2/FiO2100mmHg,TheBerlinDefinition,Berlin標(biāo)準(zhǔn)的有效性,Berlin：1.ARDS嚴(yán)重