困難氣道管理,專家意見解讀與實施,葛衡江,1,氣道管理,通氣流暢插管順利無損無污門上為主兼顧氣管,2,困難氣道管理基本共識,3,1.危害性,嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥由氣道管理不當(dāng)引起,50%,4,2.預(yù)見性可&不可,5,3.定義,困難氣道：（DifficultAirway）具有五年以上臨床經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時遇到了困難（上呼吸道梗阻），或氣管插管時遇到了困難（聲門顯露困難），或兩者兼有的一種臨床情況。困難面罩通氣DifficultMaskVentilation，DMV困難氣管插管DifficultIntubation，DI,在沒有自主呼吸的情況下，對病人既不能進(jìn)行良好的面罩通氣，又無法完成氣管插管的危急情形，稱為困難氣道。是圍術(shù)期最危險的急癥。,（CSA-2009）,6,問題一,這些算不算“困難氣道”,7,1）困難面罩通氣DMV,不能提供適當(dāng)面罩通氣：面罩密封不好，過度漏氣；氣體出入的阻力過大；面罩通氣不足的征象：看不到或不適當(dāng)?shù)男夭窟\動；聽不到或不適當(dāng)?shù)暮粑?；出現(xiàn)氣道嚴(yán)重梗阻的體征（三凹征等）；紫紺；SpO2降低；胃脹氣或胃擴張；呼末二氧化碳監(jiān)測波形或數(shù)值消失或異常；肺量計監(jiān)測不到呼出氣流或呼出氣流不足；合并缺氧和高二氧化碳相關(guān)的血流動力學(xué)改變（如：高血壓，心動過速，心律失常）,麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/或合適的通氣（吸入純氧，SpO212090時有困難氣道的可能,21,頭頸運動幅度（寰椎關(guān)節(jié)活動度),120正常90有插管困難可能,22,提示困難氣道的其他因素,上門齒過長小下頜（巴）上顎高度拱挺變窄下顎空間小大舌頭頸項粗短，疤痕攣縮肢端肥大肥胖頭頸部放射治療頸椎前突,23,24,2.記錄,所有評估均應(yīng)記錄在案體現(xiàn)在病歷即麻醉文書中,完善麻醉記錄,25,3.防范,思想準(zhǔn)備已知：擬定預(yù)案，理清思路未知：首次嘗試，知己知彼人員準(zhǔn)備已知：提前約請未知：暫停求援器具準(zhǔn)備,26,1）處理思路,已預(yù)料的困難氣道處理插管困難的思路維持自主呼氣，防止轉(zhuǎn)成急癥氣道，微創(chuàng)未預(yù)料的困難氣道處理通氣困難的思路立即恢復(fù)通氣，挽救生命,27,2）常用器具,1.面罩通氣，通氣導(dǎo)管2.普通喉鏡，McCoy喉鏡3.可視喉鏡4.纖維光導(dǎo)支氣管鏡5.光棒，探條6.逆行插管7.喉罩8.氣管-食管聯(lián)合導(dǎo)管9.環(huán)甲膜穿刺置管，噴射通氣10.手術(shù)建立氣道,28,困難氣道工具車（箱）,每個麻醉科都應(yīng)至少準(zhǔn)備一個常規(guī)困難氣道設(shè)備車或箱內(nèi)容可結(jié)合本科室具體條件有所調(diào)整但務(wù)必至少有一種急癥氣道工具設(shè)備車應(yīng)由專人負(fù)責(zé)定期檢查、補充、更新各種器具處于備用狀態(tài)并定位（點）放置,29,問題二,面罩通氣不暢或有阻力增加面罩密閉性避免充氣過度改善托下頜方法增加助手放置口咽或鼻咽通氣道,30,口咽通氣道,舌后墜,31,鼻咽通氣道,32,雙人最大努力面罩通氣,33,問題三,咽喉與聲門顯露不佳,增加喉鏡上提力度不得撬動助手壓迫喉結(jié),增加喉鏡上提力度不得撬動助手壓迫喉結(jié)導(dǎo)管前端輕柔挑動或放置探條管芯拔出時穩(wěn)定或進(jìn)入聲門后再拔出,排除肌松不足上述方法不能改善非急：放棄盲插暫停：分析原因求援：調(diào)整方法急癥：緊急措施探條輕柔應(yīng)用更換器具（纖支鏡）,34,McCoy喉鏡,35,Shikani視可尼硬質(zhì)纖維氣管鏡,36,光棒引導(dǎo)插管,37,彈性探針引導(dǎo)插管,38,便攜式可視喉鏡,39,可視喉鏡的優(yōu)勢,40,纖維光鏡引導(dǎo)插管,對張口度、頸部活動度要求低多用于非急癥氣道影響因素口咽分泌物多或出血解剖異?；蜃兓∪伺浜吓c否（視具體情況）,41,環(huán)甲膜穿刺逆行插管,1）置入引導(dǎo)絲（向頭端）2）經(jīng)口（鼻）腔引出導(dǎo)絲3）將導(dǎo)管套入引導(dǎo)絲,42,4）將引導(dǎo)絲兩端適度牽張5）導(dǎo)管沿引到導(dǎo)向氣管滑入6）導(dǎo)管進(jìn)入聲門后受到引導(dǎo)絲攔截會出現(xiàn)阻力7）適度放松導(dǎo)絲，讓導(dǎo)管向氣管內(nèi)滑動8）確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管后，經(jīng)口（鼻）腔或穿刺點抽出引導(dǎo)絲，妥善固定導(dǎo)管,43,問題四,看不見，插不進(jìn)能通氣不急：始終記?。和艘徊剑ｉ熖炜栈謴?fù)自主通氣；改期，或更換人員喉罩、通氣道等聲門上器具不能通氣緊急措施維持生命體征,44,4.急救,保證通氣和氧合、防止缺氧是最關(guān)鍵的！病人只會死于通氣失敗，不會死于插管失?。〕锹樽磲t(yī)師已經(jīng)確定通氣是可行的否則不應(yīng)讓病人的呼吸暫停插管發(fā)生困難時，最常見也是最危險的問題只顧插管而忘記了通氣,45,食道氣管聯(lián)合導(dǎo)管EsophagealLaryngealAirway,46,進(jìn)入食道,進(jìn)入氣管,47,環(huán)甲膜切開,48,“滅火器”,快速環(huán)甲膜穿刺置管,49,95-B型快速環(huán)甲膜切開器第三軍醫(yī)大學(xué)野戰(zhàn)外科研究所,刀柄及刀片,刀鞘,撐開鉗,50,環(huán)甲膜切開,螺旋式,51,環(huán)甲膜穿刺簡易替代辦法,52,環(huán)甲膜穿刺噴射通氣,53,氣管切開,54,氣管切開套件,（穿刺置管式）,主要配件手術(shù)刀穿刺針注射器（測試空氣用）鋼絲（架）擴張器氣管擴張鉗氣管導(dǎo)管,55,切開部位確定,56,穿刺置入鋼絲,57,擴張,58,置入氣管擴張鉗,1,2,3,4,59,放置氣管內(nèi)導(dǎo)管,60,問題五,聲門下氣管內(nèi)的障礙氣管外部受壓氣管內(nèi)部占位出血異物,胸腔巨大纖維瘤巨舌甲狀腺巨大腫瘤駝背（直腸Ca，剖腹產(chǎn)）氣管內(nèi)出血介入止血氣管內(nèi)腫瘤（A-V轉(zhuǎn)流）,煙廠廠長（局麻下氣管切開）李振勛（氣管造口導(dǎo)管脫落）鄧志富（氣管造口滲血栓塞）頸內(nèi)靜脈穿刺后巨大血腫ICU自拔管頜面繃帶病人拔管,61,困難氣道管理小結(jié),62,1.基本職責(zé),麻醉醫(yī)師對氣道管理的三項職責(zé)認(rèn)識可能發(fā)生的氣道問題策劃預(yù)防措施，熟練應(yīng)用技術(shù)插管失敗后確保病人安全的方法,63,2.建立流程（CSA）,已預(yù)料的困難氣道流程圖防止發(fā)生通氣困難（急癥氣道）局麻鎮(zhèn)靜維持自主呼吸微創(chuàng)方法精細(xì)未預(yù)料的困難氣道流程圖預(yù)防和處理急癥氣道急救方法時間,專家意見,64,3.充分充氧,在誘導(dǎo)和插管之前給病人預(yù)充氧能提高喉鏡操作時的安全性麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)確保在任何時候都給病人吸氧,65,4.處理原則,已預(yù)測的困難插管如術(shù)前已確認(rèn)或懷疑有可能插管困難，應(yīng)充分準(zhǔn)備，設(shè)計方案應(yīng)當(dāng)預(yù)見有可能發(fā)生的并發(fā)癥，多制定幾種對策，當(dāng)某種技術(shù)不能湊效而插管失敗時，及時采取另一種方法進(jìn)行插管，應(yīng)避免用同一種方法反復(fù)插管，以免加重?fù)p傷又延誤時間。在確保病人生命安全的前提下，根據(jù)病人的具體情況選擇適當(dāng)?shù)牟骞芊椒ā?66,清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉保留自主呼吸,喉鏡試顯露,取消手術(shù),直接插管或全麻誘導(dǎo),選擇一種無創(chuàng)方法,有創(chuàng)方法,可見聲門,插管成功,看不見聲門,纖維氣管鏡,喉罩/插管喉罩,光棒/可視硬質(zhì)管芯類,可視喉鏡,經(jīng)鼻盲探插管,插管失敗,喉鏡探條/管芯,插管失敗,已預(yù)料的困難氣道流程圖,67,未預(yù)測的困難插管,如果既不能進(jìn)行面罩通氣，又不能插管，病人將很快出現(xiàn)導(dǎo)致腦缺氧，甚至生命受到威脅的危急情況，應(yīng)立即采取以下措施：喉罩或聯(lián)合導(dǎo)管，或TTJV；經(jīng)喉罩插管，或手術(shù)建立通氣道呼叫援助使病人清醒重建自主呼吸道,68,未預(yù)料的困難氣道流程圖,69,70,5.后續(xù)處理,安全拔管對困難氣管插管后的病人在拔管時應(yīng)當(dāng)格外謹(jǐn)慎，在手術(shù)結(jié)束后必須安全地拔管，如果在拔管過程中出現(xiàn)問題就有需要再插管的可能，而且插管會遇到困難甚至失敗。最安全的拔管時機是病人清醒合作，自主呼吸和各種保護(hù)性反射都恢復(fù)，能維持自己的氣道和通氣。,71,拔管引導(dǎo)管,72,病史記載,對于困難氣道的病人，麻醉醫(yī)師的職責(zé)不應(yīng)局限于完成手術(shù)后的安全拔管。為了預(yù)防這類病人再次手術(shù)時可能發(fā)生的氣道意