題目:護(hù)理文書書寫和管理制度 文件號(hào)審核： 批準(zhǔn):生效日期： 修改日期：1. 目的1.1 規(guī)范護(hù)理文書書寫格式及相關(guān)內(nèi)容，準(zhǔn)確、清晰書寫護(hù)理記錄，妥善保管護(hù)理病歷。2. 范圍2.1 是臨床護(hù)士正確書寫與管理護(hù)理文書所遵循的規(guī)程。3. 定義3.1 護(hù)理文件：是指護(hù)士在臨床活動(dòng)過程中形成的文字、呼號(hào)、圖表等資料的總和，包括體溫單、護(hù)理記錄及與護(hù)理活動(dòng)有關(guān)的其他記錄。對客戶的評估、計(jì)劃、知情同意書、健康教育、治療、用藥、及其他有創(chuàng)操作等內(nèi)容均應(yīng)有書面記錄。要由具有資格的注冊護(hù)士書寫護(hù)理文書。4. 職責(zé)4.1 護(hù)士在處理醫(yī)囑時(shí)應(yīng)認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確，在執(zhí)行醫(yī)囑和書寫護(hù)理文書時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行。5. 標(biāo)準(zhǔn)5.1 門診客戶護(hù)理文件的書寫5.1.1 門診客戶的初始評估：門診客戶首次在我院掛號(hào)就診時(shí)，門診醫(yī)生要詢問客戶的既往史、重要的手術(shù)史和外傷史、藥物和食物過敏史等，并進(jìn)行心理、疼痛、營養(yǎng)、功能篩查。這些內(nèi)容要記錄門診病例中。5.1.2 門診客戶的再評估（復(fù)診）：門診客戶每次掛號(hào)復(fù)診、治療時(shí)都要對客戶進(jìn)行再評估。護(hù)理評估的內(nèi)容同可記錄門診護(hù)理記錄單中，并有簽名。5.2 留觀客戶護(hù)理文件書寫5.2.1 留觀客戶的初始評估：留觀客戶護(hù)理初始評估同門診客戶初始評估內(nèi)容，記錄在門診護(hù)理記錄單上。5.2.2 留觀客戶的再評估：門診護(hù)理記錄單中對客戶疼痛、跌倒、心理、營養(yǎng)及功能等方面的高風(fēng)險(xiǎn)因素按規(guī)定進(jìn)行再評估。每天至少要有一次記錄，病情變化是要隨時(shí)記錄。對留觀客戶進(jìn)行過的健康教育要在門診病歷上記錄。5.3 住院客戶護(hù)理文書書寫5.3.1 住院客戶初始評估單：初始護(hù)理評估應(yīng)在客戶入院后2小時(shí)內(nèi)完成，原則上有接診護(hù)理照住院客戶初始護(hù)理評估單進(jìn)行初評，各項(xiàng)項(xiàng)目填寫必須完整。產(chǎn)科、婦科、新生兒科按本專科特定的內(nèi)容填寫。當(dāng)客戶轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)入科室護(hù)士必須進(jìn)行再次評估，并記錄在相應(yīng)的護(hù)理記錄單上。所有再次入院的客戶均需重新進(jìn)行初始評估。5.3.1.1 在護(hù)理評估篩查時(shí)客戶被確定為高危/疼痛/特殊人群/有營養(yǎng)問題/有跌倒風(fēng)險(xiǎn)/活動(dòng)能力障礙/肢體癱瘓時(shí)，護(hù)士應(yīng)根據(jù)規(guī)定進(jìn)行再評估并及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生。5.3.2 護(hù)理計(jì)劃5.3.2.1 根據(jù)醫(yī)囑治療方案及病情，護(hù)士應(yīng)對每位住院客戶制定護(hù)理計(jì)劃，在客戶入院2小時(shí)內(nèi)完成。5.3.2.2 護(hù)理計(jì)劃應(yīng)隨客戶的病情變化（病重，病危，手術(shù)后等）進(jìn)行修改。5.3.3 健康教育記錄5.3.3.1 入院教育應(yīng)在客戶入院15分鐘（30分鐘）內(nèi)完成（急救搶救客戶可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)對客戶或家屬進(jìn)行入院教育并記錄），完成情況在住院客戶初始護(hù)理評估記錄單中記錄并，注明教育的日期，并簽名。5.3.3.2 初次教育效果不成功時(shí)需要進(jìn)行再次教育。各階段教育如有增加內(nèi)容可寫在相應(yīng)的空格欄內(nèi)。效果評價(jià)由護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士在72小時(shí)內(nèi)完成并簽名。5.3.4 體溫單 5.3.4.1 體溫單記錄體溫，呼吸、疼痛、脈搏曲線和客戶的其他情況，如血壓，出入量，大小便次數(shù)，體重，出入院，手術(shù)，轉(zhuǎn)科或死亡等。5.3.4.2 體溫單上的項(xiàng)目眉欄應(yīng)用藍(lán)黑鋼筆填寫。日期的填寫為每項(xiàng)第一日應(yīng)填寫年，月，日，中間用短橫線隔開（如200729），其余6天不填寫年，月，只填寫日。如在6天當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時(shí)，則應(yīng)填寫月，日，或年，月，日。轉(zhuǎn)科/床的填寫格式：在眉欄原科室后加箭號(hào)“”并寫上轉(zhuǎn)至的科室/床。例如，客戶從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入外科，科室：消化內(nèi)科外科，床號(hào)：2030.5.3.4.3 ：“住院日數(shù)”應(yīng)從入院當(dāng)天起為第一天，連續(xù)寫至出院；用藍(lán)黑鋼筆填寫“手術(shù)”后日期（或“分娩后日期”），以手術(shù)（或分娩）的次日手術(shù)（或分娩）后第一日，一次填寫。遇第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)日期，改寫為-0，依次填寫，至術(shù)后7天止。5.3.4.4 在40-42之間，用紅筆縱向頂格記錄下列各項(xiàng)：入院，出院，轉(zhuǎn)入，手術(shù)（不寫具體名稱），分娩，死亡等。除手術(shù)不填寫具體時(shí)間外其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入時(shí)間轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間當(dāng)以“死亡于x時(shí)x分”的方式表述。5.3.4.5 體溫，脈搏，呼吸測量的頻次。新入院客戶：3次/（6：00,1:4:00,22:00），連測三天，體溫正常改為1次/日（14:00），直至出院。分娩客戶、手術(shù)后客戶，每日測試三次（6：00、10：00、14：00）發(fā)熱客戶（38.9T37）：4次/日（6：00、10：00、14：00.18:00），連測三天，體溫正常改為1次/日（14:00）。高熱客戶（T39）：6次/日（q4h）（6：00、10：00、14：00.18:00，22：00，2：00），連測三天。體溫正常改為1次/日(14:00)。5.3.4.6 體溫記錄法體溫每小格0.2。體溫（腋溫）用藍(lán)色“X”表示，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫3542之間，相鄰兩次體溫之間用藍(lán)線相連。若體溫在粗線上不必連線。物理降溫30分鐘后測量的體溫以“紅圈”表示，還需要在物理降、溫前溫度的同一縱膈內(nèi)，以紅虛線與降溫溫度相連。下一次體溫與物理降溫前體溫相連。如果客戶高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄格式的限制，需將體溫變化情況記錄在護(hù)理記錄單或病情觀察記錄單中。體溫低于35，則在35以下用藍(lán)黑鋼筆寫“體溫不升”。任何異常升高或降低的體溫，應(yīng)重復(fù)測試，待確定無誤后記錄，并須立即報(bào)告醫(yī)生。拒測、未測體溫，前后兩次曲線斷開不連。5.3.4.7 脈搏記錄法脈搏記錄每小時(shí)格表示4次。脈搏以紅點(diǎn)表示，相鄰兩次脈搏之間用紅線相連，若脈搏在粗線上不必連接。脈搏與體溫重疊時(shí)，用藍(lán)叉外畫紅圓圈的符號(hào)表示。脈搏短絀表示法：脈搏短絀客戶必須兩人同時(shí)進(jìn)行測脈搏和聽心率測心率，并在體溫單上以紅圈表示心率，紅圈點(diǎn)表示脈搏，兩者之間頭尾用紅線相連。5.3.4.8 呼吸記錄法：用蘭圈表示每分鐘呼吸次數(shù)。5.3.4.9 體溫單下欄各項(xiàng)均用藍(lán)黑鋼筆填寫，只填寫數(shù)字即可。5.3.4.10 大便次數(shù)：每日填寫一次，記錄前一日下午14:00至當(dāng)日下午14:00期間的大便次數(shù)；如系灌腸的大便次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫E，如3/E表示灌腸后大便3次；3/2E表示灌腸2次后大便3次；1.2/E表示灌腸前大便1次，灌腸后大便2次；人工肛門，大便失禁者寫“*”。5.3.4.11 輸入液量：按護(hù)理常規(guī)和醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄于出入量記錄單中，每24小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次總量，填入體溫單的輸入液量欄內(nèi)。5.3.4.12 排出液量，尿量：按護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄液體出入量記錄單，每24小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次總量，填入體溫單的排除液量，尿量欄內(nèi)，小便失禁時(shí)用“*”。5.3.4.13 血壓：按護(hù)理常規(guī)或醫(yī)囑測量并記錄。新入院客戶在入院當(dāng)日測量一次（兒科7歲及7歲以上測量），住院期間每周測量一次，測量數(shù)值填寫于體溫單上血壓欄內(nèi)；每天一次的血壓在體溫單中進(jìn)行記錄5.3.4.14 體重：客戶入院時(shí)應(yīng)測量體重一次，住院期間每周測量一次，如病情需要，可增加測量次數(shù)。暫不能被測量者須說明臥床。5.3.4.15 其他：根據(jù)病情需要可將24小時(shí)的痰量。抽出液等記入排出量的空白欄內(nèi)。5.3.4.16 皮試結(jié)果填寫在皮試欄內(nèi)，如皮試陽性，用紅筆填寫（+）。5.3.4.17 如為電子體溫單打印出來的則全部是黑色字體。5.3.4.18 疼痛評估：5.3.4.19 以紅X表示，根據(jù)疼痛評估工具來評估分?jǐn)?shù)，繪制疼痛表，每格為1分，共10分5.3.5 護(hù)理記錄護(hù)理記錄應(yīng)客觀，真實(shí)，及時(shí)，準(zhǔn)確，完整，措辭簡明扼要，均用藍(lán)黑鋼筆記錄，記錄后及時(shí)簽全名。各種記錄的時(shí)間均具體到分。護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)包括：首次護(hù)理記錄，病程護(hù)理記錄（手術(shù)前后護(hù)理記錄，轉(zhuǎn)科小結(jié)，轉(zhuǎn)入記錄，搶救記錄，死亡記錄），出院記錄。病程護(hù)理記錄還應(yīng)對使用鎮(zhèn)痛泵和特殊檢查治療，用藥前后客戶的狀況，使用留置針的情況等。護(hù)理記錄全部隨病歷歸檔。 5.3.5.1手術(shù)前后護(hù)理記錄 手術(shù)前護(hù)理記錄：手術(shù)前由當(dāng)班負(fù)責(zé)護(hù)士完成。內(nèi)容包括對病情餓觀察，術(shù)前準(zhǔn)備情況，術(shù)前向客戶交代的注意事項(xiàng)及心理護(hù)理和健康執(zhí)行情況，術(shù)前用藥和特殊病情變化，擬手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式，擬施手術(shù)時(shí)間等。 5.3.5.1.2手術(shù)后護(hù)理記錄：記錄內(nèi)容包括麻醉方式，手術(shù)名稱，術(shù)后診斷，客戶返回病房的時(shí)間及麻醉清醒狀態(tài)，生命體征，傷口情況，術(shù)后體位，引流情況，術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，并繼續(xù)動(dòng)態(tài)觀察和記錄術(shù)后病情及術(shù)后健康指導(dǎo)，客戶心理護(hù)理等。 5.3.5.1.3 轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室當(dāng)班負(fù)責(zé)護(hù)士在病房轉(zhuǎn)出科室前書寫完成。 5.3.5.1.4 轉(zhuǎn)入記錄：記錄轉(zhuǎn)入原因，轉(zhuǎn)入時(shí)病情，轉(zhuǎn)入診斷，制定的護(hù)理措施。 5.3.5.1.5 搶救記錄：內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時(shí)間及搶救措施等。 5.3.5.1.6 死亡記錄：死亡護(hù)理記錄應(yīng)注明死亡具體日期與時(shí)間。 5.3.5.1.4 靜脈留置針（淺靜脈，深靜脈置管和PICC管）得記錄：使用靜脈留置針的客戶每天應(yīng)在用藥執(zhí)行單中記錄，內(nèi)容包括：靜脈留置針穿刺和拔出時(shí)間，穿刺部位，局部皮膚有無紅腫，留置針是否通暢，出現(xiàn)異常所進(jìn)行的相關(guān)處理等。 5.3.5.1.5 臨時(shí)離院記錄：由客戶簽署住院客戶臨時(shí)離院責(zé)任書，護(hù)士應(yīng)記錄離院時(shí)間，返回時(shí)間，對超過請假時(shí)間未返回病房的情況。 5.3.5.1.7 病情觀察護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重客戶住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病情觀察護(hù)理記錄用于客戶病情危重，手術(shù)后，特級(jí)護(hù)理，病情發(fā)生嚴(yán)重變化時(shí)，測血壓2次以上時(shí)的記錄。 5.3.5.2 病情觀察護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容及要求。 5.3.5.2.1 出入液量的記錄：包括入液量和出液量。 5.3.5.2.2 出入液量的統(tǒng)計(jì)：根據(jù)醫(yī)囑或病情，應(yīng)當(dāng)將客戶24小時(shí)的出入總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，12小時(shí)小結(jié)一次、24小時(shí)總結(jié)一次。出入量統(tǒng)計(jì)應(yīng)固定時(shí)間點(diǎn):19:00-7:00由夜班護(hù)士統(tǒng)計(jì)。用藍(lán)黑鋼筆記錄并用紅鋼筆在其格子下畫一橫線。24小時(shí)出入總量須記錄于體溫單上。 5.3.5.2.3 生命體征的記錄：正常的客戶每日監(jiān)測一次，病情突然變化者護(hù)士隨時(shí)記錄生命體征；醫(yī)生只下病危，病重未下監(jiān)測生命體征的，病危客戶護(hù)士應(yīng)每1小時(shí)監(jiān)測記錄一次神志，脈搏，呼吸，血壓，病重客戶每4小時(shí)監(jiān)測記錄一次神志，脈搏，呼吸，血壓，病危，病重客戶每4小時(shí)監(jiān)測記錄一次體溫。術(shù)后客戶生命體征監(jiān)測記錄頻次：醫(yī)生未開監(jiān)測生命體征醫(yī)囑時(shí)，全麻手術(shù)后的客戶每15-30分鐘監(jiān)測記錄血壓，脈搏（心率），呼吸一次，直至完全清醒，連續(xù)記錄6次。循環(huán)和呼吸穩(wěn)定后停測停記，腰麻，硬膜外麻醉及其他麻醉術(shù)后的客戶每30分鐘監(jiān)測血壓，脈搏（心率），呼吸一次，連續(xù)記錄四次，穩(wěn)定后停測。 5.3.5.2.4病情觀察護(hù)理記錄單為護(hù)士的動(dòng)態(tài)觀察記錄，記錄的內(nèi)容包括病情變化，特殊治療，特殊檢查及有創(chuàng)性醫(yī)療操作，特殊護(hù)理操作。臨時(shí)特殊用藥，手術(shù)客戶的麻醉方式，手術(shù)名稱，傷口情況，引流情況及告知客戶的注意事項(xiàng)，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后護(hù)理，輸血過程等。使用“病情觀察護(hù)理記錄單”進(jìn)行記錄時(shí)須隨時(shí)記錄動(dòng)態(tài)情況。 5.3.5.2.5病情觀察及處理欄內(nèi)主要記錄觀察到的問題和所做的處置，內(nèi)容要簡單明了，不加任何主觀描述的評價(jià)。記錄后靠右側(cè)簽名。 5.3.5.2.6兒科新生兒病情觀察記錄單，產(chǎn)科新生兒護(hù)理記錄單及產(chǎn)程觀察記錄單根據(jù)專業(yè)特定的內(nèi)容要求書寫。5.3.6手術(shù)護(hù)理記錄 手術(shù)前：擇期手術(shù)客戶，巡回護(hù)士在手術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成對客戶進(jìn)行的探訪，根據(jù)手術(shù)護(hù)理交接記錄單的內(nèi)容進(jìn)行探訪且要有記錄。其內(nèi)容包括術(shù)前診斷，手術(shù)名稱，生命體征，身體，心理，接受教育能力，疼痛評估等。 手術(shù)中：客戶到手術(shù)室后，巡回護(hù)士對手術(shù)客戶中護(hù)理情況及所有器械，敷料進(jìn)行記錄，并在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。根據(jù)手術(shù)護(hù)理記錄單進(jìn)行記錄的內(nèi)容包括客戶姓名，住院號(hào)或門診號(hào)，手術(shù)日期，手術(shù)名稱，術(shù)前核對清單，手術(shù)體位，術(shù)中護(hù)理情況，客戶生命體征，所用各種器械和敷料項(xiàng)目數(shù)量，手術(shù)置入人體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識(shí)，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士的姓名等。 手術(shù)中客戶生命體征的評估：由麻醉醫(yī)生進(jìn)行監(jiān)測與記錄，局麻手術(shù)客戶如果沒有麻醉師的監(jiān)測，由巡回護(hù)士或治療護(hù)士進(jìn)行評估，監(jiān)測客戶的心率，血壓等生命體征，在手術(shù)前后應(yīng)有一次評估記錄，術(shù)中每隔15分鐘至少再評估記錄一次。 手術(shù)后：手術(shù)后需在麻醉恢復(fù)室進(jìn)行恢復(fù)的客戶根據(jù)麻醉恢復(fù)室評估記錄單的內(nèi)容進(jìn)行記錄，評估應(yīng)在客戶進(jìn)入恢復(fù)室后開始進(jìn)行，每10分鐘在評估記錄一次。其中包括病人的一般情況，生命體征，治療經(jīng)過（由麻醉師填寫），PAS評分，進(jìn)入和離開麻醉恢復(fù)室的時(shí)間，離開恢復(fù)室時(shí)的情況等。 門診小手術(shù)與介入手術(shù)：由巡回護(hù)士或治療護(hù)士對手術(shù)客戶術(shù)中護(hù)理情況進(jìn)行記錄，在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。根據(jù)門診護(hù)理記錄單進(jìn)行記錄。內(nèi)容包括客戶姓名，住院號(hào)或門診號(hào)，手術(shù)日期，手術(shù)名稱，術(shù)前核對清單，手術(shù)體位，術(shù)中護(hù)理情況，客戶生命體征，巡回護(hù)士或治療護(hù)士姓名等。 鎮(zhèn)靜評估：實(shí)施鎮(zhèn)靜治療的客戶由麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)客戶生命體征及病情的監(jiān)測，及時(shí)記錄并簽名。 5.3.7醫(yī)囑單：醫(yī)囑單包括客戶的治療，注射，服藥，護(hù)理等。經(jīng)查對后按時(shí)執(zhí)行，填寫日期時(shí)間的格式與電腦設(shè)置的格式一致。執(zhí)行后用藍(lán)黑鋼筆手寫簽名。 5.3.8醫(yī)囑執(zhí)行單：包括治療、護(hù)理執(zhí)行單、由執(zhí)行護(hù)士填寫，要求填寫及時(shí)，準(zhǔn)確，字跡清楚，項(xiàng)目齊全。醫(yī)囑執(zhí)行單在出院前整理。 5.3.8.1未執(zhí)行醫(yī)囑的記錄：如因客戶原因未執(zhí)行醫(yī)囑，應(yīng)在用藥執(zhí)行單執(zhí)行欄內(nèi)用紅筆注明未執(zhí)行的原因（如客戶拒絕等），護(hù)士簽名；如果藥物已配置而醫(yī)囑又停止，應(yīng)在執(zhí)行欄內(nèi)用紅筆注明“醫(yī)囑已?！保o(hù)士簽名。 5.3.8.2住院客戶跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評估護(hù)理計(jì)劃表 5.3.9住院客戶跌倒風(fēng)險(xiǎn)初始評估：凡新入院客戶均需根據(jù)住院客戶跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子評估及護(hù)理措施記錄單進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)初始評估（新生兒除外），且評估在客戶入院8小時(shí)內(nèi)完成。在評估單項(xiàng)目欄中，有跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子填寫“1”，無跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子填寫“0”，填寫評估日期，時(shí)間，簽名。每次評估后記錄總分。首次評估后的總分應(yīng)記錄在住院客戶初始護(hù)理評估單中。護(hù)士按照住院客戶安全風(fēng)險(xiǎn)教育知情書及住院客戶預(yù)防跌倒健康教育及措施，對客戶與陪伴人員進(jìn)行預(yù)防跌倒的健康教育宣教，并記錄在健康教育記錄單中?？蛻艋蚣覍夙毢炇鹱≡嚎蛻舭踩L(fēng)險(xiǎn)教育知情書。 5.3.9.1住院客戶跌倒風(fēng)險(xiǎn)再評估：所有住院客戶均需根據(jù)住院客戶跌倒墜床/風(fēng)險(xiǎn)因子評估及預(yù)防措施記錄單每天進(jìn)行再評估?？蛻舫霈F(xiàn)下列情況時(shí)需在1小時(shí)內(nèi)完成評估：轉(zhuǎn)入客戶，病情變化（如手術(shù)，意識(shí)，活動(dòng)，自我照顧能力等改變），使用鎮(zhèn)痛/止痛/安眠/利尿/降血壓/調(diào)節(jié)血糖等藥物時(shí)，跌倒后，跌倒風(fēng)險(xiǎn)因子項(xiàng)目發(fā)生改變時(shí)，更換陪伴人員或家屬時(shí)，并同對客戶及家屬進(jìn)行預(yù)防跌倒再次宣教并記錄。 5.3.9.2 住院客戶跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)因子評估及護(hù)理措施記錄單分為二個(gè)等級(jí)：無風(fēng)險(xiǎn)=0分，有風(fēng)險(xiǎn)1分；當(dāng)評估有風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，須對客戶進(jìn)行特殊表示（佩戴與?？仆髱嗤氖滞笞R(shí)別帶，在客戶床頭掛上“防跌倒”標(biāo)識(shí)牌）。 5.3.10疼痛評估量表及疼痛處理記錄單 5.3.10.1客戶一旦初始護(hù)理評估有疼痛時(shí)，均須建立疼痛處理記錄。 5.3.10.2疼痛評估方法：采用“笑臉表情10分制”對成