臨床合理用血,麗水市人民醫(yī)院輸血科李彩霞,題要,2597份臨床輸血病歷用血合理性調(diào)查分析,2597份臨床輸血病歷用血合理性調(diào)查分析,某省40家三級醫(yī)院調(diào)查,麗水地區(qū)臨床輸血主要存在的問題,書寫的規(guī)范性輸注指征偏寬（特別是血漿）輸血過量緊急搶救的輸血、疑難配血的輸血輸血管理輸血技術(shù)其它,等級醫(yī)院復(fù)評標準,等級醫(yī)院復(fù)評標準,等級醫(yī)院復(fù)評標準,題要,輸血治療方案制定要素,輸還是不輸自體輸還是異體血輸什么品種輸多少量有沒有達到預(yù)期效果,臨床輸血技術(shù)規(guī)范2000年6月1日衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000第184號自2000年10月1日起施行,從輸血目的看合理輸血,提高血液的攜氧能力,糾正止凝血功能,除了這2個目的以外的輸血，基本為不合理輸血,輸血的目的,指南不是教條決定輸血的最重要因素是病人狀況而不是實驗室檢查結(jié)果考慮兩個原則：1、不可替代原則2、利大于弊原則,可供選擇的紅細胞制品懸浮紅細胞移去上層血漿加入添加劑（35天）少白細胞紅細胞濾除白細胞（過濾法24小時）洗滌紅細胞生理鹽水洗滌3-4次（24小時）冰凍紅細胞20%甘油-120、40%甘油-65以下（24小時）輻照紅細胞25-30Gyr-射線照射（72小時）全血血液采入含有抗凝劑的保存液中不作任何加工（35天）。,紅細胞的申請,紅細胞輸注的適應(yīng)證指征,內(nèi)科輸血指南用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白60g/L或紅細胞壓積0.2時可考慮輸注手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。1血紅蛋白100g/L,可以不輸。2血紅蛋白70g/L,應(yīng)考慮輸。3血紅蛋白在70100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。心肺代償功能不良:如冠心病、急性肺炎、依賴呼吸機維持呼吸；代謝率增高：嚴重感染、高熱；嚴重缺氧：腦猝中、昏迷休克；耐受力差：70歲以上的老年人；小兒;,指南不是教條決定輸血的最重要因素是病人狀況而不是實驗室檢查結(jié)果,病理生理學(xué)基礎(chǔ)是血液攜氧能力下降。貧血的臨床表現(xiàn)取決于：年齡貧血的程度貧血的速度機體對缺氧的代償能力和適應(yīng)能力患者的體力活動程度有無心腦血管的基礎(chǔ)疾病,貧血臨床表現(xiàn)影響因素,癥狀的影響因素（1）一般Hb小于8090g/L時才出現(xiàn)癥狀。（2）急性失血20%時-直立性低血壓急性失血50%以上時-休克。（3）慢性失血，病人有耐受力，Hb30-40g/L時也能生活自理。,貧血臨床表現(xiàn)影響因素,輸血指征尚有爭議,過去認為Hb100g/L，Hct30%(10/30規(guī)則)。現(xiàn)在認為Hb100g/L不盡合理：1.關(guān)鍵是維持足夠血容量；2.人的攜O2能力是O2量的四倍。拒絕輸者Hb害,血紅蛋白g/L405060708090100110120130140,在此范圍病人因素決定輸血閾值,短期內(nèi)能恢復(fù),氧運輸受其它因素損害,為什么不輸?,為什么輸?,紅細胞輸血指南,J.P.IsbisterITransfusionandApheresisScience27(2002)19-28,慢性貧血的紅細胞輸注,Hb60g/L，且短期內(nèi)無法去除病因者可以考慮輸注Hb50-79%有效血紅蛋白恢復(fù)率2049效果不佳血紅蛋白恢復(fù)率20無效簡易估算：成人60kg體重輸個單位（400ml），Hb可增高10g/L；嬰兒每kg體重輸紅細胞10ml，可使Hb升高30g/L；洗滌紅劑量：成年病人輸3個單位洗滌紅可提高Hb10g/L,紅細胞無效輸注的判斷標準,患者輸注紅細胞后，Hb升高達不到預(yù)期值;Hb短暫升高后又很快下降，甚至比輸血前更低。查:有無持續(xù)失血、有無隱形失血注意延遲性溶血反應(yīng)Hb升高,缺氧癥狀未能改善-微循環(huán)因素;,將全血或添加劑紅細胞用生理鹽水洗滌36次，最后加少量生理鹽水即制成該制品通過洗滌已去除98以上的血漿蛋白和80以上的白細胞理論上輸3個單位該制品可提升Hb10gL,洗滌紅細胞特點及適應(yīng)證,適應(yīng)證：1、輸入全血或血漿后發(fā)生過敏反應(yīng)（血漿蛋白過敏），如蕁麻疹、血管神經(jīng)水腫、過敏性休克等2、自身免疫性溶血性貧血者3、高鉀血癥及肝腎功能障礙者4、由于反復(fù)輸血已產(chǎn)生白細胞或血小板抗體引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的患者5、新生兒溶血病患兒未達到換血指征的成分輸血6、非同型血的配合性輸注,洗滌紅細胞特點及適應(yīng)證,血漿輸注指征,手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南新鮮冰凍血漿（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者。1PT或APTT正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）。3病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。4緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。內(nèi)科輸血指南新鮮冰凍血漿：用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表現(xiàn)時輸注。普通冰凍血漿：主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子。,1、單純凝血因子缺乏的補充2、因大量輸血而出血者3、肝衰竭伴出血者4、口服香豆素類藥物過量引起出血者5、抗凝血酶III的缺乏6、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）7、治療性血漿置換術(shù)8、大面積創(chuàng)傷、燒傷,血漿的輸注適應(yīng)證,一般凝血因子缺乏首次劑量1015ml/kg，以后半量大多數(shù)凝血因子被提高到正常水平的25%就能有效止血。大出血初次輸注劑量3060ml/kg平均劑量515ml/kg,血漿的輸注劑量,1、臨床表現(xiàn)：出血的改善2、凝血功能指標改善,血漿輸注的效果評價,補充血容量?調(diào)節(jié)免疫功能,提高機體抵抗力?(中性粒細胞小于0.5*109/L伴有嚴重感染抗生素?zé)o效時可考慮)維持膠體滲透壓?,血漿的輸注幾個誤區(qū),新鮮冰凍血漿（FFP）含有全部凝血因子。血漿蛋白為68g/%;纖維蛋白原0.20.4g%;其他凝血因子0.71單位/ml規(guī)格：自采血后6-8小時內(nèi)（ACD抗凝劑：6小時內(nèi)；CPD抗凝劑：8小時內(nèi)）速凍成塊規(guī)格：200ml,100ml,50ml,25ml-20以下一年(三聯(lián))作用：擴充血容量，補充凝血因子。適用：補充凝血因子；大面積創(chuàng)傷、燒傷。要求與受血者ABO血型相同或相容37擺動水浴融化普通冰凍血漿（FP）FFP保存一年后即為普通冰凍血漿規(guī)格：200ml,100ml,50ml,25ml-20以下四年作用：補充穩(wěn)定的凝血因子和血漿蛋白。作用：主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子缺乏,如、因子缺乏；手術(shù)、外傷、燒傷、腸梗阻等大出血或血漿大量丟失要求與受血者ABO血型相同,臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件,臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件3：手術(shù)及創(chuàng)傷時,臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件4：內(nèi)科患者輸注原則,血小板的輸注指征,臨床血液成分合理有效應(yīng)用血小板輸注劑量,輸注血小板數(shù)(期望達到血小板數(shù)輸注前血小板數(shù))體表面積2.5例：輸血小板數(shù)=(60-10)1.72.5=212.5109=2.11011體重(Kg)身高(cm)160注：體表面積(M2)=1100經(jīng)驗估算:50Kg.BW=1.6M260Kg.BW=1.7M22.5為每M2體表面積含血量（L）血小板計數(shù)單位：血小板數(shù)/L*109，輸注血小板數(shù)換算為1011,單采血小板每袋2.51011/L在脾功能正常的患者，輸注1個治療單位血小板升高的血小板值為3050109/L。脾功能亢進患者血小板升高值約為脾功能正常患者的1/3。血小板存活期平均為5天，應(yīng)2-3天輸注1次，直至出血停止。,血小板的申請,1、治療性血小板輸注的療效判斷：臨床表現(xiàn)2、預(yù)防性血小板輸注的療效判斷：1小時和24小時PLT計數(shù)，計算PPR或CCI1小時CCI可以了解輸入血小板量是否足夠24小時CCI可以了解血小板壽命，確定輸注頻率,血小板療效判斷,血小板輸注療效評估,血小板校正增高指數(shù)（CCI）（60-10)1.7CCI=(輸注后Plt輸注前Plt)(109/L）體表面積（）輸入血小板數(shù)2.5(1011/L）=血小板數(shù)/L*109，輸注血小板數(shù)換算為1011輸注后Plt為輸注后1小時測量值，CCI大于10表示輸注有效輸注療效主要看止血效果,臨床出血癥狀好轉(zhuǎn)，不能單純以血小板計數(shù)評判療效,題要,人體容量指標的耐受限度,在手術(shù)造成失血時，血液中的不同成分存在程度不一的代償能力。因而，幾個與容量治療相關(guān)的指標對于低血容量也存在程度不一的耐受下限。1、血容量耐受下限為100%。換句話講，低血容量時，必須保持血容量的正常。這就是低容量和休克治療時的基本原則中提到的“首要目標就是保持正常血容量”的理論根據(jù)。,2、紅細胞壓積耐受下限為80%。失血達20%（大約1000ml），方需要提高HCT。方法就應(yīng)該是給予紅細胞制劑。失血量不到20%給予紅細胞制劑，或者給予全血都是不正確的。前者過早的給予，既不能有效提高氧供，還增加了輸入血液制品帶來的危險。3、如果繼續(xù)失血達到80%，大致約4000ml時，已是凝血因子耐受下限。這時，必須給予FFP糾正出血傾向。過早給予FFP是不恰當?shù)摹?、血小板的補充應(yīng)放在最后，其耐受性最強。,人體容量指標的耐受限度,生理鹽水膠體液懸紅FFP血小板100%80%20%（血容量）,AABB急性失血輸血指南,急性失血的紅細胞輸注指征及劑量,輸血加溫器,加溫控制在3538,緊急搶救配合性輸血,配合性輸注依據(jù),臨床輸血技術(shù)規(guī)范第十條對于RHD陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。第十五條輸血科要逐項核對輸血申