-,1,社區(qū)獲得性呼吸道感染的病原學,-,2,社區(qū)獲得性呼吸道感染常見病原菌,其他致病菌包括：卡它莫拉菌、GNB、衣原體等,AdaptedfromWoodheadM.JAntimicrobChemother.1994:34(supplA):85-92,-,3,以色列CAP的病因調(diào)查(1991-92:346例),陽性,Thorax1999;51:179,-,4,以色列不同年齡組CAP的病因調(diào)查,第一位第二位1744歲肺炎支原體肺炎鏈球菌4554歲肺炎鏈球菌肺炎支原體55歲肺炎鏈球菌肺炎衣原體,-,5,CAP病原學診斷,我國苛養(yǎng)菌分離現(xiàn)狀未建立標本送檢指南；送檢標本與接種時間相隔太長；不具備苛養(yǎng)菌分離的培養(yǎng)基；無CO2培養(yǎng)環(huán)境；不能辨別菌落；無鑒別試劑,苛養(yǎng)菌分離率低，污染菌影響藥敏結(jié)果，迄今國內(nèi)無可信的CAP病原學流行病學資料。,-,6,標本采集痰標本：采集應(yīng)在抗菌治療前，清晨清水漱口三次，深咳痰。無痰者用高滲鹽水吸入導痰。意識障礙者可經(jīng)鼻或口腔吸痰，或經(jīng)人工氣道吸痰。,CAP病原學診斷,-,7,CAP病原學診斷,標本采集咽試子應(yīng)用無菌濕棉簽取，即時送檢。實驗室應(yīng)即時接種血瓊脂和巧克力瓊脂（含抗菌素），置5-10CO2氣體環(huán)境。,-,8,標本質(zhì)量評價,直接涂片鏡檢：鱗狀上皮細胞25/低倍視野鱗狀上皮細胞：白細胞105cfu/ml（2+）BALF：細菌104cfu/ml（1-2+）PSB、PBALF：細菌103cfu/ml（1+）肺炎衣原體抗體滴度升高4倍LP直接熒光抗體陽性抗體滴度升高,-,16,CAP病原學診斷,檢測結(jié)果判定2.有意義:合格痰標本培養(yǎng)細菌3+細菌少量生長，但與鏡檢結(jié)果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌血清肺炎衣原體抗體升高1：32LP抗體升高1：320（ELISA），或間接熒光抗體1：512,-,17,CAP病原學診斷,檢測結(jié)果判定3.無意義:痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）多種病原菌少量生長不符上述“確定”和“有意義”條款,-,18,苛養(yǎng)菌,苛養(yǎng)菌：對營養(yǎng)要求苛刻，在普通培養(yǎng)基上不生長或難以生長的一類細菌。臨床常見的有：G+球菌：肺炎鏈球菌G-球菌：卡他布蘭漢菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌G-桿菌：嗜血桿菌、鮑特菌,-,19,-,20,-,21,-,22,嗜血桿菌屬,嗜血桿菌屬（Haemophilus）細菌為一類無動力、無芽孢的革蘭陰性短小桿菌常呈球桿狀、絲狀等多形態(tài)。,-,23,分類,隸屬巴斯德菌科，嗜血桿菌屬。本菌屬包括16個菌種，其中9個與臨床有關(guān),-,24,臨床意義,嗜血桿菌存在于正常人上呼吸道?？梢鹕虾粑?、泌尿道感染及腦膜炎、菌血癥等感染性疾病。,-,25,臨床意義,流感嗜血桿菌：常引起咽炎、中耳炎、肺炎、鼻炎、腦膜炎、心包炎、骨髓炎等。主要致病物質(zhì)：內(nèi)毒素、莢膜、菌毛和酶類。,-,26,臨床意義,副流感嗜血桿菌：咽炎和心內(nèi)膜炎。溶血嗜血桿菌：兒童上呼吸道感染。埃及嗜血桿菌：急性眼結(jié)膜炎。副嗜沫嗜血桿菌：心內(nèi)膜炎、肺炎、腦膜炎。杜克嗜血桿菌：軟下疳,-,27,培養(yǎng)特性：需氧或兼性厭氧最適生長溫度：35PH7.6-7.8生長因子：X、V5%-10%CO2,-,28,嗜血桿菌對生長因子的需求,菌種X因子V因子溶血性流感嗜血桿菌+-副流感嗜血桿菌-+-埃及嗜血桿菌+-杜克嗜血桿菌+-+/-嗜沫嗜血桿菌+-溶血性嗜血桿菌+,-,29,微生物特性,流感嗜血桿菌根據(jù)其對吲哚、脲酶及鳥氨酸試驗的反應(yīng)不同可分為8個生物型；副流感嗜血桿菌亦可分為8個生物型流感嗜血桿菌根據(jù)莢膜多糖抗原不同可分為a、b、c、d、e、f6個血清型，其中b型致病性最強，f次之。,-,30,微生物特性,流感嗜血桿菌含有不耐熱的S抗原和耐熱R抗原。流感嗜血桿菌根據(jù)菌落特征可分為三種類型：粘液型（M）、光滑型（S）、粗糙型（R）。,-,31,微生物檢驗,標本采集根據(jù)感染部位不同采集標本，如鼻咽試子，痰液，腦脊液，膿液等。避免干燥，及時送檢。,-,32,檢驗程序,-,33,檢驗方法,（1）直接鏡檢：痰液、膿液、鼻咽分泌物等標本可直接涂片，腦脊液離心取沉淀物涂片，革蘭染色鏡檢。如查見革蘭陰性短小桿菌，呈多形性，結(jié)合臨床癥狀，作初步診斷。,-,34,（2）分離培養(yǎng)：,將血液、腦脊液增菌培養(yǎng)后，轉(zhuǎn)種巧克力瓊脂和血瓊脂培養(yǎng)基，其他標本可直接劃線接種于巧克力瓊脂和血瓊脂培養(yǎng)基，經(jīng)35培養(yǎng)1824h，根據(jù)菌落特征、菌體形態(tài)、溶血情況、衛(wèi)星試驗、X和V因子需求試驗定種，再作生化試驗和莢膜腫脹試驗分型。,-,35,衛(wèi)星試驗：,挑取可疑菌落，密集劃線接種于兔血瓊脂平板和M.H瓊脂平板上，再將金黃色葡萄球菌點種于培養(yǎng)基上，35，培養(yǎng)1824h，如見金黃色葡萄球菌周圍菌落較大，而遠處菌落較小，即衛(wèi)星試驗陽性。,-,36,（3）鑒定要點：,本菌為革蘭陰性短小桿菌，呈球桿狀，逗點狀，絲狀等多形態(tài)性；在巧克力瓊脂平板上為灰白色，中等大小、濕潤的菌落；流感嗜血桿菌血平板衛(wèi)星試驗陽性，M-H瓊脂平板衛(wèi)星試驗陰性；以X、V和X+V因子紙片貼于接種細菌的M-H瓊脂平板上，僅在X+V因子周圍生長為流感嗜血桿菌。,-,37,莢膜腫脹試驗：,取一定濃度菌懸液，滴于載玻片上，再依次滴加af流感嗜血桿菌抗血清混勻，加少量美藍液混和后覆蓋片，室溫10min后，用油鏡觀察，如查見菌體呈藍色，周圍繞有界限分明未染色的膨大空白圈為陽性。此法可直接檢查標本中細菌，作早期診斷,-,38,藥敏試驗：,選用專用培養(yǎng)基HTM（HaemophilusTestMediumBase）標準菌株：ATCC49247ATCC10211,-,39,結(jié)果解釋：,流感嗜血桿菌需常規(guī)檢測-內(nèi)酰胺酶，陽性提示對青霉素、氨芐西林、阿莫西林耐藥。,-,40,-內(nèi)酰胺酶檢測：,頭孢硝噻吩（Nitrocefin）,-,41,肺炎鏈球菌,菌落形態(tài)：灰色、圓形、扁平、0.5-1.0的菌落，周圍有草綠色溶血環(huán)。菌體形態(tài)：革蘭陽性球菌，矛尖狀、成雙排列，寬端相對，尖端向外。無鞭毛、無芽胞，在機體內(nèi)或含血清的培養(yǎng)基中可形成莢膜。Optochin敏感試驗：陽性膽鹽溶菌試驗：陽性,-,42,美國CAP的流行病學調(diào)查Community-acquiredpneumoniaincidencestudy(CAPIS),例數(shù)/10萬人,ArchInternMed1997;157:1079,-,43,美國CAP的流行病學調(diào)查Community-acquiredpneumoniaincidencestudy(CAPIS),ArchInternMed1997;157:1079,-,44,肺炎鏈球菌是不明原因CAP的首要致病菌?,1993年1月-1994年3月西班牙，納入109例急診CAP常規(guī)檢查手段：血培養(yǎng)兩次就診當天及30天后取血查病毒及不典型致病菌抗體痰涂片及痰培養(yǎng),-,45,肺炎鏈球菌是不明原因CAP的首要致病菌?,胸腔細針抽吸術(shù)：細菌培養(yǎng)，抗原檢測肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌PCR檢測肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、軍團菌、卡氏肺囊蟲,-,46,肺炎鏈球菌是不明原因CAP的首要致病菌?,常規(guī)檢查手段：54個病人確定病原菌（陽性率50）胸腔細針抽吸術(shù)：在54個已知病因者：22個得到證實另55個未明病因者：36個得以明確，其中18例為肺炎鏈球菌,-,47,19922001年青霉素、紅霉素耐藥的肺炎鏈球菌的發(fā)展趨勢:Alexander監(jiān)測,國家青霉素I+R紅霉素r法國%R92(n=169)7.725.4%R01(n=165)35.8*56.4*德國%R92(n=104)01%R01(n=147)2.47.7意大利%R92(n=70)24.91.4%R01(n=103)30.235.9*英國%R92(n=166)5.62.4%R01(n=87)20.7*11.5*美國%R92(n=125)5.66.4%R01(n=87)20.7*28.8*,-,48,耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）,1ug苯唑西林紙片篩選耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP）：抑菌圈20mm為敏感，表示對其他相關(guān)的-內(nèi)酰胺類抗生素敏感抑菌圈19mm作MIC,-,49,卡他布蘭漢菌,分類：莫拉菌屬布蘭漢亞屬。該亞屬包括卡他布蘭漢菌、豬布蘭漢菌、羊布蘭漢菌、兔布蘭漢菌。,-,50,卡他布蘭漢菌,菌落形態(tài)：灰白色、光滑、圓凸、不透明、不溶血的菌落（有特殊的手感）菌體形態(tài)：革蘭陰性雙球菌、呈咖啡豆形、無芽胞、無莢膜、無鞭毛。