1,科內授課,骨科劉靜2014年10月,安澤,多發(fā)性肋骨骨折的護理,定義病因病理生理臨床表現(xiàn)處理原則護理措施,定義,定義：肋骨的連續(xù)性或完整性部分甚至全部中斷，稱為肋骨骨折。在胸部損傷中最為常見，可分為單根或者多根骨折，同一根肋骨可有一處或多處骨折，稱為肋骨骨折。,肋骨骨折以第4-7肋骨多見,解剖特點,6,病因,造成肋骨骨折的原因一般分為兩種形式,外來暴力,直接暴力,間接暴力,混合暴力,病理因素病理性骨折,7,1.外來暴力（1）直接暴力骨折發(fā)生于暴力直接作用的位置，常呈橫斷或粉碎型，骨折片多向移位，易刺傷肺臟，造成氣胸，血胸，如拳棒打擊，車撞等。,病因,8,病因,1.外來暴力（2）間接暴力胸廓受到前后方對擠的暴力，往往在腋中線中段附近發(fā)生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮膚造成開放性骨折，如塌方或心臟體外按摩時用力不當?shù)?。亦有因暴力打擊前胸致后肋骨骨折，或打擊后胸而前肋骨折者，骨折多為斜?,9,病因,（3）混合暴力直接暴力使局部骨折，余力未盡而成間接暴力，造成該肋的另處骨折(多段骨折),病因,2.病理因素多見于惡性腫瘤骨轉移，或骨質疏松?？梢蚩人?，打噴嚏，或受損部位輕度受力而發(fā)生骨折。,病理生理,骨折斷端向內移位,刺破胸膜、肺組織等,刺破肋間血管,氣胸、血胸、皮下血腫、或血痰、咯血,胸腔大量出血，病情迅速惡化,病理生理,多跟多處肋骨骨折,連枷胸、反常呼吸,呼吸，循環(huán)衰竭,什么是反常呼吸運動呢？,反常呼吸運動,胸部外傷后至胸部多根多處肋骨骨折，胸廓的完整性遭到破壞，使胸壁失去完整肋骨支撐而軟化所致，正常人在吸氣時胸廓抬起，呼氣時胸壁下降。反常呼吸運動正好相反，在吸氣時胸廓向外擴大，軟化的胸壁內陷，呼氣時胸廓縮小，軟化的胸壁向外突出。又被稱為連枷胸。;）,15,16,胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運動,臨床表現(xiàn),.1癥狀：局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或轉動體位時加劇；部分患者有氣促、咳嗽、咳血痰癥狀嚴重者出現(xiàn)不同程度的呼吸困難和循環(huán)障礙。2.體征：局部腫脹、壓痛、骨摩擦感（與軟組織挫傷鑒別）。發(fā)生連枷胸時出現(xiàn)反常呼吸運動、皮下氣腫及血氣胸相應體征。,18,輔助檢查,1.影像學檢查：胸部X線和CT檢查可顯示肋骨骨折斷裂線、斷端錯位，確定骨折部位、性質、有無血氣胸。2實驗室檢查:出血大量者，血常規(guī)檢查示血紅蛋白和血細胞比容下降。,處理原則,20,處理原則,閉合性單處肋骨骨折,鎮(zhèn)痛:1）固定，是最好的止疼方法。2）藥物：布洛芬，杜冷丁，可待因，嗎啡等3)肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛固定胸廓：采用多條胸帶或寬膠布疊瓦式固定胸廓，減少斷端活動范圍。防治并發(fā)癥：肺不張，肺部感染等。,處理原則,閉合性多跟多處肋骨骨折,.厚敷料加壓包扎固定：適用于小范圍胸壁軟化解決反常呼吸運動，但不能解決胸壁內陷畸形。牽引固定法：適用于范圍大的胸壁軟化，既解決反常呼吸運動,又解決胸壁內陷畸形。.內固定法:用于骨折斷端錯位大，病情重的患者。.保持呼吸道通暢：鼓勵咳嗽、吸痰，必要時行氣管插管呼吸機輔助呼吸.預防感染：合理應用抗生素。,處理原則,開放性肋骨骨折,1).清創(chuàng)與固定：開放性傷口需徹底清創(chuàng)，用不銹鋼絲對肋骨斷端行內固定。2).如胸膜穿破需行胸腔閉式引流3).抗感染,護理診斷,氣體交換障礙：與肋骨骨折導致的疼痛、胸廓運動受限、反常呼吸運動有關。2、疼痛：與胸部組織損傷有關。3、潛在并發(fā)癥：肺部和胸腔感染。,非手術治療護理/術前護理措施,（一）現(xiàn)場急救,對于嚴重肋骨骨折，尤其是胸壁軟化范圍大，出現(xiàn)反常呼吸且危及生命的連枷胸病人，應協(xié)助醫(yī)生采取急救措施，立即給予固定胸壁，。取半臥位，給予吸氧，迅速建立靜脈通道。,3,非手術治療護理/術前護理措施,（二）嚴密觀察病情,給予心電監(jiān)護嚴密監(jiān)測病人的各項生命體征，注意神志，瞳孔，胸部和腹部的體征以及四肢活動情況，警惕多發(fā)性損傷與合并感染情況。根據(jù)血氧飽和度，及時調節(jié)氧流量，一般維持在95%以上。,（三）保持呼吸道的通暢,(1)及時清除呼吸道的異物，嘔吐物。（2)指導患者“三四五六”胸部物理治療法，進行有效咳嗽，對于傷口疼痛，不能有效排痰者，可給予化痰藥物或是霧化吸入3次/d，病情平穩(wěn)者，可行翻身拍背，促進排痰。（3）對于痰多，無法自行咳出的患者，給予吸痰，必要時行氣管插管或氣管切開給氧、吸痰、輔助呼吸。,非手術治療護理/術前護理措施,27,（四）疼痛護理,病人主訴疼痛后應及時處理?？捎枚囝^胸帶固定兩周，按醫(yī)囑給予止痛藥，或1%普魯卡因溶液行椎骨旁肋間神經(jīng)阻滯。2.告知病人咳嗽時，輕壓傷處附近胸壁，減少骨折斷端移動引起的疼痛。3.提供舒適的環(huán)境，分散患者注意力，減輕疼痛,非手術治療護理/術前護理措施,.,非手術治療護理/術前護理措施,（五）術前準備：做好血型及交叉配血實驗，術前備皮等術前準備。,（六）、術前心理咨詢耐心聽取病人的意見和要求，向家屬及病人交代病情，闡明手術的重要性和必要性，權威性的咨詢對病人獲取安全感極為重要。,非手術治療護理/術前護理措施,30,（一）病情觀察(1)密切觀察呼吸、體溫、血壓、脈搏、神志及疼痛的變化。(2)觀察胸部活動情況，及時發(fā)現(xiàn)有無呼吸困難或反常呼吸，發(fā)現(xiàn)異常應及時通知醫(yī)師并協(xié)助處理。,術后護理措施,術后護理措施,（二）防止感染(1)監(jiān)測體溫變化，體溫過高時，及時通知醫(yī)生處理。(2)協(xié)助并鼓勵病人深呼吸、咳嗽、排痰、以減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。(3)及時更換創(chuàng)面敷料，保持輔料清潔，干燥和引流管通暢。,常見并發(fā)癥護理,（一）肺不張(1)肺不張是肋骨骨折十分常見的并發(fā)癥，主要因為患者咳嗽無力，害怕疼痛不愿意咳嗽導致痰液阻塞呼吸道。(2)鼓勵患者咳嗽十分重要，必要時行氣管切開吸痰，觀察痰液的性質，注意有無膿痰，痰中帶血、有無咯血等。(3)給予霧化吸入，定時濕化氣道。,33,（二）肺部感染(1)誤吸、痰液阻塞是導致肺部感染的常見原因。(2)應定期送檢痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏實驗結果合理選擇抗生素。,常見并發(fā)癥護理,34,（三）閉合性氣胸(1)小量氣胸者，積氣一般在1-2周自行吸收，無需特殊處理，但應注意觀察其發(fā)展變化。(2)中等或大量氣胸者，應行胸膜腔穿刺抽盡積氣以減少肺萎縮，必要時行胸腔閉式引流術，排出積氣，促使肺今早膨脹。,常見并發(fā)癥護理,常見并發(fā)癥護理,（四）開放性血氣胸(1)以搶救生命為原則(2)緊急封閉傷口：立即變開放性氣胸為閉合性氣胸，贏得搶救生命的時間。(3)使用無菌敷料，如紗布，棉墊，或因地制宜利用身邊清潔器材如衣服等在病人深呼吸末時封蓋吸吮傷口，加壓包扎固定，并迅速轉送醫(yī)院，必要時行胸腔閉式引流。,36,胸腔閉式引流管護理,（一）保持管道密閉性(1)引流管周圍用凡士林紗布嚴密包蓋，隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落。(2)水封瓶長玻璃管沒入水中3-4cm，并始終保持直立。(3更換引流瓶或搬運病人時，先用止血鉗夾閉引流管，防止空氣進入。,37,（二）嚴格無菌技術操作，防止逆行感染（1)保持引流裝置無菌，嚴格遵守無菌操作原則，胸壁引流口處敷料干燥，清潔，一旦滲濕，及時更換。(2）引流瓶低于胸壁引流口平面60-100cm，依靠重力引流，以防引流瓶內液體逆流進入胸膜腔。,胸腔閉式引流管護理,38,(三)觀察引流，保持通暢（1)觀察并及時準確的記錄引流液的量、性質、顏色，定時擠壓引流管，防壓、扭曲和阻塞。（2)密切注意水封瓶長玻璃管中水柱波動的情況，以判斷引流管是否通暢。（3)病人可取半臥位，鼓勵病人咳嗽和深呼吸，以利于胸腔內液體和氣體的排出，促進肺復張，經(jīng)常改變體位，有助于引流。,胸腔閉式引流管護理,39,(4）拔管（1)拔管指征：置管48-72小時后，24小時引流液量50ml,膿液10ml，無氣泡溢出，胸部X線攝片顯示肺復張，可先夾閉管路24小時，若無氣促、胸悶等即可考慮拔管。（2)協(xié)助醫(yī)生，囑病人深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布好和厚輔料封閉傷口。（3)拔管后24小時內，注意觀察病人的生命體征，如有異常情況，立即匯報醫(yī)生。,胸腔閉式引流管護理,術后心理護理,(1)及時告知病人手術效果，免除其擔憂。(2)幫助病人緩解疼痛，轉移其注意力，盡量達有利的信息，給予鼓勵和支持。,41,營養(yǎng)護理,1、飲食需多樣化，易于消化吸收，少食多餐，高蛋白，高纖維，高維生素等。2、忌食辛辣，生冷，油膩食物，以防助濕生痰。,