.,1,急性腸系膜上動脈栓塞,陳洪,2,.,認識嚴重性,急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成是引起急性腸系膜上動脈阻塞的兩大主要原因，因血管栓塞的具體部位、范圍和發(fā)生的緩急及發(fā)病時間不同，急性腸系膜上動脈栓塞臨床表現(xiàn)各異，診斷非常困難，誤診率高達90%95%。又因后果非常嚴重，可以很快導致廣泛而嚴重的腸壞死需要我們每一個醫(yī)生格外重視。,3,.,腸系膜上動脈栓塞是由于栓子進入腸系膜上動脈造成阻塞所引起的疾病。腸系膜上動脈主干口徑較大，與腹主動脈呈傾斜夾角，栓子易于進入，故臨床上本病較多見，約占急性腸系膜血管缺血的40%50%。,4,.,5,.,6,.,病因,急性腸系膜上動脈栓塞的栓子多為心源性，多來自風心、心梗和房顫的附壁血栓，亞急性感染性心內膜炎和人工瓣膜上的贅生物。其次為血管源性栓子如動脈硬化斑塊脫落、動脈瘤附壁血栓脫落或介入導管操作時脫落等,7,.,病理生理,急性腸系膜上動脈栓塞后，因缺血導致小腸和右半結腸強烈痙攣，出現(xiàn)劇烈腹痛，腸壁因缺血而蒼白，此時為貧血性腸梗阻。隨之腸道平滑肌因缺血缺氧而逐漸松弛，數(shù)小時后腸袢出現(xiàn)片狀青紫。腸粘膜出現(xiàn)糜爛和潰瘍，早期出現(xiàn)消化道出血。10小時內，缺血腸管全層出血，腸壁充血水腫，腸腔和腹腔內出現(xiàn)血性滲液，腸蠕動消失，變薄進而發(fā)黑。不同的栓塞部位累及不同范圍的腸管,8,.,病理生理,一旦出現(xiàn)腸壞死，大量膠體和晶體液滲出，導致血容量減少、電解質紊亂、酸堿平衡失調，加之壞死毒素吸收，很快出現(xiàn)中毒性休克。若此時急診手術探查，獲救機會很少。不同的栓塞部位累及不同范圍的腸管,9,.,10,.,高危因素,年齡50歲瓣膜性心臟病心律失常近期心肌梗死有血管介入檢查或治療史。,11,.,臨床表現(xiàn),早期最常見的癥狀是嚴重的難以局限的腹痛，無明顯腹部體征，腹痛癥狀與腹部體征分離。可伴有惡心、嘔吐、腹瀉等伴隨癥狀。若嘔吐物和排泄物出現(xiàn)出血表現(xiàn)，病情加重。發(fā)病6-12小時后，患者可能出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，出現(xiàn)明顯腹脹、壓痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失等腹膜炎表現(xiàn)和全身性反應。此時部分病人可在臍部或下腹部捫及不對稱的腸袢。腹腔大量滲出隨著時間進展，出現(xiàn)全身中毒癥狀，休克。,12,.,早期診斷面臨的困難,對該疾病的早期診斷比較困難，因為不同的栓塞部位具有不同的臨床表現(xiàn)，而腹痛與體征的不對稱性給臨床醫(yī)生很多困惑，往往造成誤診或延遲診斷，從而造成嚴重的不良后果。提高對該疾病的認識，可以大大提高對該疾病的診出率，從而提高搶救成功率。,13,.,診斷,凡遇到中年以上患者出現(xiàn)突發(fā)性劇烈腹痛，并非典型的腸絞痛，隨即出現(xiàn)血性嘔吐或排便、伴有面色蒼白、體溫降低、脈搏細速、血壓下降等表現(xiàn)，體檢發(fā)現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失、有腹部普遍性壓痛、反跳痛和肌緊張，腹穿有血性液體者，應高度考慮腸系膜上動脈栓塞,14,.,診斷,Bergan三聯(lián)征（早期診斷的主要依據(jù)）1劇烈而沒有相應體征的上腹部和臍周疼痛2器質性和并發(fā)房顫的心臟病3胃腸道排空癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉等）。,15,.,診斷,實驗室檢查：白細胞顯著升高，血清淀粉酶可有升高，此時需與胰腺炎鑒別。Willson提出：如果病人有高磷酸鹽血癥，并發(fā)白細胞數(shù)增加和代謝性酸中毒時，高度提示本病。X-Ray：早期可無特異性表現(xiàn)，后期出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)血管彩超：是最簡便依據(jù)性強的診斷方法，但對檢查者的經(jīng)驗以及被檢查者腹部情況和配合狀態(tài)均有限制。主干部位栓塞大部分可以明確，但分支栓塞其檢出率將明顯降低。,16,.,診斷,CTA：技術對腸系膜血管栓塞診斷的特異性和敏感性可高達到100%和73%，不僅可以觀察到腸系膜血管情況，還可反映腸管、腹腔內臟器、周圍組織的變化。影像學表現(xiàn)除腸系膜上動脈(SMA)主干因栓塞而充盈缺損外，尚可見腸壁強化減弱，腸壁增厚，腸管彌漫性積氣擴張，腸系膜水腫和腹水。動脈造影：為最直觀準確的診斷的方法?？梢悦鞔_腸系膜上動脈全部情況，同時還可以根據(jù)造影情況選擇是否有介入治療的指征，如藥物注射、支架治療或置管溶栓治療等,17,.,18,.,19,.,20,.,21,.,22,.,23,.,24,.,25,.,26,.,27,.,28,.,鑒別診斷,消化道穿孔急性胰腺炎急性腸梗阻重癥闌尾炎急性出血性局限性腸炎絞窄性腹外疝腸扭轉腸套疊卵巢囊腫扭轉,29,.,30,.,治療原則,迅速去除血管內的栓子，恢復腸系膜上動脈的血液灌注。,31,.,治療方法,手術治療：動脈切開取栓術。腸系膜上動脈轉流術。腸切除術介入治療：對于早期高度懷疑患者，若條件允許，可動脈造影，根據(jù)造影選擇是否介入治療或手術治療。全身治療：擴張腸系膜血管及解除腸管痙攣，