1,肝硬化病人的護(hù)理（cirrhosisofliver）,湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院-耿桂靈,2,教學(xué)目標(biāo),了解肝硬化的常見病因與發(fā)病機(jī)理熟悉肝硬化的主要臨床表現(xiàn)，并發(fā)癥，主要肝功能試驗(yàn)及診斷要點(diǎn)熟悉肝硬化的治療要點(diǎn)及并發(fā)癥處理掌握肝硬化及其并發(fā)癥的主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施，并制定護(hù)理計(jì)劃熟悉肝硬化的保健指導(dǎo),3,概念,肝硬化（cirrhosisofliver）彌漫性纖維化以肝組織假小葉形成為特征的慢性肝病再生結(jié)節(jié)肝功能損害門靜脈高壓,為主要臨床表現(xiàn)，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,以,4,復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識(shí),肝臟是機(jī)體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：清蛋白、凝血酶原、凝血因子、纖維蛋白原激素滅活：雌激素、醛固酮、抗利尿激素分泌膽汁解毒作用：血氨門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血門V提供營養(yǎng)肝A提供氧氣,5,門靜脈,6,病因,7,病因和發(fā)病機(jī)理,病毒性肝炎:乙型丙型丁型重疊感染,8,酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛酒精性肝炎肝硬化,病因和發(fā)病機(jī)理,酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛酒精性肝炎肝硬化,9,病因和發(fā)病機(jī)理,膽汁淤積,慢性心衰、縮窄性心包炎,循環(huán)障礙,肝淤血缺氧,肝細(xì)胞壞死、纖維化,淤血性肝硬化,10,病因和發(fā)病機(jī)理,血吸蟲性肝纖維化我國長江流域多見,工業(yè)毒物或藥物營養(yǎng)障礙免疫紊亂,11,12,病因和發(fā)病機(jī)理,代謝紊亂血色?。ㄨF質(zhì)沉著）肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）KF環(huán)原因不明,13,發(fā)病機(jī)理,正常肝臟組織,14,15,發(fā)病機(jī)理,肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成,再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈肝靜脈肝動(dòng)脈,門靜脈高壓,假小葉,小支關(guān)系失常交通吻合支形成,16,圓形/橢圓結(jié)節(jié),直徑0.1-0.5cm,1cm,彌漫性分布,假小葉,17,發(fā)病機(jī)理,肝星狀細(xì)胞,肝受到損傷時(shí)：,纖維細(xì)胞，合成過多的膠原,kupffer細(xì)胞、肝細(xì)胞亦能合成膠原,肝纖維化時(shí)膠原較正常增加47倍,早期的纖維化是可逆的，有再生節(jié)結(jié)時(shí)則不可逆,18,臨床表現(xiàn),代償期:癥狀輕、缺乏特異性失代償期:癥狀顯著肝功能減退癥狀門靜脈高壓癥狀,19,臨床表現(xiàn)代償期,癥狀,乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛,體征,消瘦肝、脾輕度腫大,實(shí)驗(yàn)室檢查,肝功基本正常,20,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,肝功能減退全身消化道癥狀腹脹、腹瀉,消瘦,乏力,肝病病容,厭食,黃疸,21,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,肝功能減退出血、貧血：凝血因子減少脾功能亢進(jìn)毛吸血管脆性增加有關(guān)營養(yǎng)不良腸道吸收障礙胃腸失血脾功能亢進(jìn),出血,貧血,胃腸道紫癜,22,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,肝功能減退內(nèi)分泌紊亂,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房發(fā)育,色素沉著,雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮抗利尿激素,23,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,門靜脈高壓,24,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,門靜脈高壓脾大、脾功能亢進(jìn)：RBCWBCBPC,25,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,門靜脈高壓,側(cè)支循環(huán)的建立與開放,26,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn),腹水、臍疝形成,BUS：液性暗區(qū),27,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)門靜脈高壓：300mmH2O低蛋白血癥：白蛋白30g/L淋巴液生產(chǎn)過多繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的重吸收增加抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加有效循環(huán)血容量不足腎血流量減少腎小球?yàn)V過減少,形成因素,28,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,肝觸診,29,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,上消化道出血：最常見的并發(fā)癥常突然發(fā)生,表現(xiàn)：嘔血、黑便休克或誘發(fā)肝性腦病,原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂急性胃黏膜糜爛或消化性潰瘍,30,上消化道出血的原因,食管下段靜脈曲張,急性糜爛性胃炎,十二指腸球部潰瘍,31,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,肝性腦?。℉epaticEncephalopathy)：為最嚴(yán)重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因感染：原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減,32,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,肝腎綜合癥（功能性腎衰）：特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥肝肺綜合征,嚴(yán)重肝病,肺血管擴(kuò)張,低氧血癥,三聯(lián)癥,低氧血癥,呼吸困難,33,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥,原發(fā)性肝癌短期內(nèi)肝迅速大持續(xù)性肝區(qū)疼痛或腹水呈血性,電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉：攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿：攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病。,考慮,34,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,35,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,B超:可顯示肝脾大小、形態(tài)、PV、SV內(nèi)徑、腹水暗區(qū)X-Ray:蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損食道靜脈曲張CT:顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水內(nèi)鏡:直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對(duì)判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療。肝穿刺:活組織送檢，可以明確診斷腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài),36,Xray蟲蝕樣改變,37,內(nèi)鏡檢查,38,CT檢查,39,腹腔鏡檢查,40,41,診斷要點(diǎn),1.乙肝、酗酒病史,2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn),4.病檢：假小葉形成,3.肝質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)感,依據(jù),42,治療要點(diǎn)原則,代償期：針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，,緩解病情，延長代償期.,失代償期：對(duì)癥治療，改善肝功能，,搶救并發(fā)癥.,43,治療要點(diǎn)腹水治療,鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日,水：,1限制水、鈉的攝入：,1000ml/日,顯著低鈉血癥,500ml/日,2利尿劑：,安體舒通,速尿,100mg/d,40mg/d,最大劑量,160mg/d,及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降0.5kg/天,原則：小劑量開始，速度宜緩，防止低鉀,400mg/d,44,治療要點(diǎn)腹水治療,3放腹水+輸注白蛋白,適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎,放液量：4000-6000ml/次次/d或次/周,同時(shí)輸注白蛋白40g/次,45,治療要點(diǎn)腹水治療,4提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等5腹水濃縮回輸：6.手術(shù)治療：各種分流、斷流和脾切除術(shù)等,禁忌：感染性或癌性腹水,并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂,46,護(hù)理診斷,主要護(hù)理診斷1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退有關(guān)、門靜脈高壓引起的食欲減退、消化吸收障礙有關(guān)2、體液過多：與肝功能減退有關(guān)、門靜脈高壓引起的水鈉潴留有關(guān),47,護(hù)理診斷,其他護(hù)理診斷1、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病2、焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)3、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力低下有關(guān)4、活動(dòng)無耐力：與肝功能減退有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營養(yǎng)不良、水腫、長期臥床有關(guān),48,護(hù)理措施,休息和體位:減輕病人能量消耗,減輕肝臟負(fù)擔(dān),有助于肝細(xì)胞修復(fù),代償期可參加輕體力工作,減少活動(dòng)量,失代償期多臥床休息，盡量取平臥位以增加肝、腎血流量,大量腹水者取半臥位，使膈下降，有利于減輕呼吸困難,49,護(hù)理措施,飲食,原則,高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，隨病情變化及時(shí)調(diào)整,蛋白質(zhì)：以豆制品、蛋、奶、魚、雞肉、豬瘦肉為主,維生素：多食新鮮蔬菜和水果等富含Vc,限制水鈉：有腹水者NaCl1.22g/d限入量，進(jìn)水量限制在1000ml/d,避免損傷曲張的靜脈：避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)、粗纖維多和較硬的食物,50,護(hù)理措施,1、體位：取半臥位2、避免腹內(nèi)壓突然劇增3、控制鈉和水的攝入量4、觀察腹水和下肢水腫的消長：測(cè)腹圍、體重5、加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生6、腹腔穿刺放腹水者：術(shù)前說明注意事項(xiàng)，排空膀胱以免誤傷術(shù)中及術(shù)后觀察有無不適反應(yīng)術(shù)畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位并觀察,腹水護(hù)理,51,護(hù)理措施,心理支持精神上給予病人安慰和支持,52,護(hù)理措施,食管、胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合1、立即準(zhǔn)備搶救用物和藥品，如雙氣囊三腔管、止血藥、吸引器和靜脈切開包等。2、置病人于搶救室，平臥位、禁食、吸氧、保持安靜。3、安慰病人及家屬以消除恐懼心理，及時(shí)清除嘔吐物及其污染物品，保持床單位的整潔。4、立即建立靜脈通路，保持靜脈輸液通暢，迅速補(bǔ)充血容量。5、對(duì)應(yīng)用腦垂體后葉素的病人，應(yīng)注意靜脈輸液速度，以及有無惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。加強(qiáng)巡視，防止藥物外滲。6、密切觀察血壓、脈搏、面色等變化，觀察嘔吐物及糞便量、顏色和性質(zhì)，有無肝昏迷先兆。應(yīng)做好特別護(hù)理記錄。7、需用雙氣囊三腔管壓迫止血者，按雙氣囊三腔管應(yīng)用護(hù)理。,53,護(hù)理措施,健康指導(dǎo)1、休息指導(dǎo)：保證身心兩方面的休息，增強(qiáng)活動(dòng)耐力2、飲食指導(dǎo)：向其說明，遵循飲食治療原則和計(jì)劃3、用藥指導(dǎo)：4、心理指導(dǎo)：5、家庭指導(dǎo)：讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)，及時(shí)就醫(yī)，定時(shí)復(fù)診和檢查肝功能。,54,預(yù)后,酒精性,循環(huán)障礙,肝硬化預(yù)后較肝炎后肝硬化為好,膽汁性